陳志軍 楊國濤 張旭 毛華杰

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上較為常見的脫位之一，約占肩部損傷的12%，大部分學者認為RockwoodⅠ、Ⅱ型可行保守治療，RockwoodⅢ型及以上損傷建議手術治療[1]，單純喙鎖韌帶重建，沒有其他內(nèi)固定為其愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境，重建的韌帶有早期斷裂的風險[2]；鎖骨鉤鋼板固定時間長可能導致肩峰溶解，應力骨折風險，造成手術失敗。故本研究中聯(lián)合組將喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板聯(lián)用。達到早期穩(wěn)定，早期功能鍛煉，早期即可拆除鋼板[3]。筆者連續(xù)對10 例肩鎖關節(jié)脫位采用喙鎖韌帶重建結合保護鋼板治療，術后隨訪療效滿意，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：有外傷史，受傷時間均在1 周以內(nèi)；患肩疼痛、腫脹、活動受限（特別是外展及上舉時活動受限）；患側鎖骨外側端隆起，往下推壓可出現(xiàn)琴鍵征；X 線片診斷為Rockwood Ⅲ型、Rockwood Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位。

排除標準：患有嚴重心、肺、腦等系統(tǒng)疾病不能耐受手術；合并有鎖骨遠端骨折，喙突骨折或肩峰骨折。

1.2 一般資料

本組10 例，男6 例，女4 例；Rockwood Ⅲ型3 例，RockwoodⅤ型7 例，年齡15 ～70 歲，平均40.5 歲；左側5 例，右側5 例。墜落傷6 例，車禍傷4 例。所有脫位均行3D-CT 檢查，所有病例均為閉合性損傷，受傷到手術時間2 ～3 d，平均2.5 d。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法

取肩部縱行切口進入，經(jīng)三角肌間隙進入，暴露喙突及肩鎖關節(jié)。將肩鎖關節(jié)內(nèi)碎裂軟骨盤及嵌入組織清理，捋順斷裂的喙鎖韌帶，在韌帶喙突止點處擰入一枚直徑3.5 mm 鉚釘（愛惜邦縫線繞喙突），在鎖骨韌帶止點處鉆孔[4]，將鉚釘縫線一道縫合喙鎖韌帶后穿過鉆孔骨道，一道繞鎖骨前后，復位肩鎖關節(jié)，將兩根鉚釘縫線拉緊打結固定鎖骨上方；再在肩峰后方插入一塊4 孔鎖骨鉤板保護固定。

1.3.2 術后處理術后均用繃帶懸吊患臂，術后3 d 做被動運動，3 周后做鐘擺樣運動，疼痛癥狀減輕后患肢練習外展、上舉活動。

1.4 觀察項目與方法

于術前，術后3、6、12 個月采用Constant-Murley[5]評分進行療效評價，分別從患肩是否疼痛（15 分），日常生活活動情況（10 分，包括是否能進行全日工作、正常娛樂，是否影響睡眠），患側手能達到的位置（10 分），患側肩關節(jié)活動度外展（10分），前屈（10 分），外旋（10 分），內(nèi)旋（10 分）及肌力（25分）。滿分100 分，＞90 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，70 ～79 分為一般，＜70 分為差。

2 結果

本組患者10 例，手術時間60 ～80 min，平均（72±2.2）min；術中出血量50 ～85 mL，平均（68.1±1.9）mL；術后2 d 復查X線片示肩鎖關節(jié)完全復位，10 例均獲隨訪，術后平均隨訪1 年復查X 線片，均無肩鎖關節(jié)無脫位、疼痛及活動障礙等并發(fā)癥，術后1 年按Constant-Murley 標準進行評定，優(yōu)5 例，良4 例，一般1 例，優(yōu)良率90%。1 例患者因合并腦外傷，患者術后因意識模糊未積極功能鍛煉，術后伴有肩關節(jié)活動稍受限，后經(jīng)積極康復訓練有所改善。

3 討論

3.1 肩鎖關節(jié)脫位修復或重建喙鎖韌帶重要性

治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方法要注意避免兩個誤區(qū)，一是片面強調(diào)肩胛骨，鎖骨間固定的牢固性，忽略了二者之間的生理微動性[6]；二是一味強調(diào)喙鎖韌帶的重建，忽略肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定需要關節(jié)囊、喙鎖韌帶共同作用。王春禎等[7]認為肩鎖關節(jié)復位后，堅強的內(nèi)固定雖然可以使喙鎖韌帶在無張力的情況下達到瘢痕愈合，但其強度仍低于正常韌帶，在劇烈活動下仍有再次斷裂的可能，建議盡量修復喙鎖韌帶，特別是重體力勞動者，提倡肩鎖關節(jié)復位后重建喙鎖韌帶。該手術取出內(nèi)固定后未再脫位。因此，治療Rockwood Ⅲ型、Rockwood Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位需要修復或重建喙鎖韌帶，王春禎等也認為喙肩韌帶轉位修復喙鎖韌帶可以提高修復后的肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，防止脫位復發(fā)。

3.2 喙鎖韌帶重建結合保護鋼板特點

3.3 術中創(chuàng)傷與術后并發(fā)癥

患者取縱切口，暴露鎖骨肩峰端及喙突，穿骨道，應用過線器穿線縫合固定，無需廣泛暴露，創(chuàng)傷較小，出血少。該患者鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后4 個月取出鎖骨鉤鋼板，鎖骨鉤鋼板早期取出，可減少鉤鋼板所引起的并發(fā)癥的發(fā)生（肩峰下撞擊，切割，骨溶解等）。愛惜邦縫線或鉚釘這些“外來的”移植物無菌性反應曾有報道，但是最近的新的縫合材料極少發(fā)生[8]。

3.4 手術注意事項

綜上所述，喙鎖韌帶重建結合保護鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位，既滿足鋼板固定的穩(wěn)定性又恢復韌帶的解剖重建。鉤鋼板早期拆除減少鋼板帶來的并發(fā)癥，喙鎖韌帶重建修復滿足后期關節(jié)活動的穩(wěn)定性，從而減少術后疼痛及功能障礙[9]。可以更早地改善患者的肩關節(jié)功能，提高患者生存質量，對預防并發(fā)癥發(fā)生也有一定意義，為臨床術式選擇提供更多依據(jù)。