蔡珊珊

（晉江市市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 晉江 362200）

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在臨床活動(dòng)過程中產(chǎn)生的文字、圖表等信息資料的總和。文書包括了護(hù)理人員在護(hù)理期間對(duì)患者的病情觀察，患者的疾病變化過程等內(nèi)容的記錄[1]。隨著人們觀念水平的不斷進(jìn)步，其維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)等不斷增強(qiáng)，醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛的案例越來越多，因此加強(qiáng)護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突，對(duì)于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展具有重要作用。本實(shí)驗(yàn)通過在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理中使用護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本，探究該方式能夠取得的作用效果。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì)簡介

護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長組織相關(guān)的護(hù)理人員參照衛(wèi)生部門相關(guān)護(hù)理文書的書寫規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)。其內(nèi)容包括護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制措施，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控人員的職能安排，工作目標(biāo)、管理規(guī)范等。該質(zhì)控本中對(duì)護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控的內(nèi)容要求包括：體征記錄單、醫(yī)囑單（醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行情況等）、用藥單（藥品信息、用藥情況等）、入院評(píng)估單（客觀全面性）、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單[2]。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本實(shí)行從護(hù)士長到護(hù)士的分層質(zhì)量控制。

1.2 使用方法

神經(jīng)內(nèi)科的責(zé)任護(hù)士每天定時(shí)對(duì)負(fù)責(zé)床位的護(hù)理文書質(zhì)控進(jìn)行檢查，利用質(zhì)控本對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。環(huán)節(jié)質(zhì)控組長每周定時(shí)抽選神經(jīng)內(nèi)科的病歷記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄在質(zhì)控本上，并根據(jù)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分。護(hù)士長則每周對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控管理，使用質(zhì)控本對(duì)護(hù)理文書中存在的問題進(jìn)行記錄，并按照規(guī)定進(jìn)行扣分。護(hù)士對(duì)質(zhì)控本中記錄的問題要進(jìn)行歸納總結(jié)并在實(shí)際護(hù)理中進(jìn)行改正。若問題未能得到及時(shí)修正則追究相關(guān)人員責(zé)任并進(jìn)行扣分。

1.3 扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分標(biāo)準(zhǔn)依照護(hù)理文書質(zhì)控管理規(guī)定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，輕度錯(cuò)誤1個(gè)0.5分，中度錯(cuò)誤1個(gè)1分，重度錯(cuò)誤1個(gè)2～5分。每月結(jié)束對(duì)護(hù)理人員的扣分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，對(duì)于情節(jié)較為嚴(yán)重者進(jìn)行相關(guān)懲罰，并通過科室的討論會(huì)對(duì)較為突出的問題進(jìn)行分析討論，提出解決措施。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)2016年4月～9月與2016年10月～2017年3月的護(hù)理文書進(jìn)行分析，評(píng)估質(zhì)控本應(yīng)用前后護(hù)理文書的合格率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用SPSS12.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以率（%）表示記數(shù)資料，采取卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組中護(hù)理文書的合格情況為體征記錄單合格率86%、醫(yī)囑單合格率81%、用藥單合格率82%、入院評(píng)估單合格率82%、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單合格率85%；實(shí)驗(yàn)組中護(hù)理文書的合格情況為體征記錄單合格率96%、醫(yī)囑單合格率93%、用藥單合格率94%、入院評(píng)估單合格率93%、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單合格率95%；實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理文書合格率顯著由于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)科的大多數(shù)護(hù)理工作具有獨(dú)立性、連續(xù)性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，而且在實(shí)際工作中許多護(hù)理活動(dòng)都是在無人監(jiān)督的環(huán)境中進(jìn)行，這加大了對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整體質(zhì)量管理的難度。神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本的應(yīng)用使得護(hù)理文書質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能夠真正落實(shí)到實(shí)際的護(hù)理管理過程中，相關(guān)質(zhì)控負(fù)責(zé)人每周定時(shí)對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量檢查，并通過明確的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，所有管理過程的透明度高，能夠提高參與人員的管理能力，形成良好的質(zhì)控氛圍。在傳統(tǒng)的護(hù)理文書質(zhì)量控制管理中，由于機(jī)制不完善，許多管理措施僅流于表面，護(hù)理人員也只是被動(dòng)地接受檢查。應(yīng)用質(zhì)控本后，通過科學(xué)的管理機(jī)制，極大地激發(fā)了護(hù)理人員隊(duì)伍質(zhì)控積極性，提高了護(hù)理人員自主管理效率。同時(shí)，護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本的使用能夠有效地改善護(hù)理人員對(duì)工作中存在的問題的改正執(zhí)行效率。由于控制管理將護(hù)理人員發(fā)生的錯(cuò)誤與績效進(jìn)行掛鉤，并會(huì)在月末按照扣分程度進(jìn)行相應(yīng)懲罰，這就提高護(hù)理人員對(duì)問題的改正積極性。同時(shí)，護(hù)士長與相關(guān)負(fù)責(zé)人會(huì)對(duì)質(zhì)控本進(jìn)行管理與點(diǎn)評(píng)，這會(huì)提高護(hù)理人員對(duì)質(zhì)控的重視程度。同時(shí)，通過質(zhì)控本將日常護(hù)理文書中存在的問題進(jìn)行及時(shí)記錄與反饋，并將相關(guān)負(fù)責(zé)落實(shí)到具體的負(fù)責(zé)人，提高了問題的改正效率，也為護(hù)理人員的績效考核提供了客觀詳細(xì)的依據(jù)[3]。在本實(shí)驗(yàn)中，利用質(zhì)控本后的護(hù)理文書合格率相較于使用前得到了顯著的提高，這進(jìn)一步說明了護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本的重要作用。

綜上，護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本能夠顯著改善神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控管理效率，提高護(hù)理文書質(zhì)量，具有臨床推廣的價(jià)值。