迪力夏提·多力坤 劉俊峰 鄭龍坡*

復(fù)位是骨折治療的首要原則，是實現(xiàn)堅強(qiáng)的內(nèi)固定和獲得良好的功能鍛煉的前提。目前臨床常用的復(fù)位技術(shù)分為兩種，一種為直接切開復(fù)位，另外一種為間接閉合復(fù)位，其包括手法復(fù)位、牽引復(fù)位、外固定支架、牽開器復(fù)位等。切開復(fù)位作為最常見的復(fù)位方式，在生物力學(xué)方面有一定優(yōu)勢，其要求直視下對骨折端進(jìn)行復(fù)位。雖然得到精確的解剖重建，切開復(fù)位卻往往需要骨折端的完全暴露和骨膜的過多剝離，從而引起術(shù)后切口感染，骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和透視技術(shù)的不斷提高，近幾年間接復(fù)位技術(shù)逐漸被國內(nèi)外創(chuàng)傷醫(yī)師廣泛應(yīng)用和推廣。筆者通過對各種間接閉合復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展前景進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 間接閉合復(fù)位

1.1 定義及優(yōu)點

1.2 存在的缺點

2 術(shù)中常用的間接閉合復(fù)位技術(shù)

2.1 手法復(fù)位

手法復(fù)位是指手術(shù)醫(yī)師或助手在 C型臂機(jī)透視下根據(jù)骨折端移位情況直接牽引復(fù)位。目前大部分長骨骨折治療中均采取手法復(fù)位，筆者認(rèn)為可能是為了節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時間，而且同時可以進(jìn)行內(nèi)固定。但是這種復(fù)位技術(shù)需要太多的人力和透視時間，牽引力及方向無法長期維持，一旦力量不均勻，很容易導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)移位。

2.2 牽引床

牽引床是下肢骨折中最常用的復(fù)位工具[4]。它的原理是患者下肢足部固定于牽引靴，會陰部置于牽引柱上對抗作為反牽引，以促進(jìn)骨折部位間接復(fù)位，并在整個手術(shù)過程中提供持續(xù)的牽引力，借助 C型臂機(jī)透視下通過調(diào)整牽引裝置達(dá)到良好的復(fù)位，目前廣泛應(yīng)用于髖部骨折及股骨干骨折治療。其在股骨干骨折及老年股骨粗隆間骨折治療方面具有手術(shù)時間短、內(nèi)固定可靠、損傷小、出血量少，術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)勢[5-6]，同時有利于降低下肢DVT的發(fā)生率[7]。但使用骨科牽引床時體位的擺放不像常用手術(shù)那么簡單，由于過程相對較復(fù)雜、術(shù)前準(zhǔn)備時間較長、手術(shù)對體位的要求較特殊，實際操作中很容易導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如皮膚破損、會陰部神經(jīng)損傷或麻痹、坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)損傷等[8-9]。從生物力學(xué)角度來講，牽引床復(fù)位時其力線與下肢機(jī)械軸存在夾角，牽引力小，復(fù)位效果并不理想，在股骨干骨折術(shù)后容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不良[10]。從經(jīng)濟(jì)角度來講，牽引床的價格較昂貴，從數(shù)十萬到數(shù)百萬元，無法在基層醫(yī)院廣泛普及。有研究表明，術(shù)中應(yīng)用牽引床髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折與非牽引床側(cè)臥位治療相比出現(xiàn)頸干角偏移的概率更大[11]。故國內(nèi)有學(xué)者開始嘗試非牽引床手法閉合復(fù)位股骨干骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可縮短手術(shù)時間、減少X線透視次數(shù)，能取得滿意的臨床效果[12]，而且在基層醫(yī)院可成為治療髖部骨折有效的選擇[13]。

2.3 股骨牽開器

股骨牽開器是通過韌帶整復(fù)作用改善骨折端的對位對線，其使用方便、可靠，設(shè)計符合組織修復(fù)的生物學(xué)需求[14]，減少術(shù)者勞動強(qiáng)度，保護(hù)骨折端血運，有利于骨折愈合，同時也降低了傷口壞死和感染的風(fēng)險，所得到的臨床效果良好[15-16]。股骨牽開器的輔助應(yīng)用有利于恢復(fù)下肢長度，在股骨遠(yuǎn)端骨折及脛骨近端骨折治療中明顯縮短手術(shù)時間[17]。股骨牽開器結(jié)合髓內(nèi)釘治療股骨骨折能克服應(yīng)用牽引床時所帶來的不便，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。國外文獻(xiàn)報道有學(xué)者在脛骨平臺III型骨折治療中應(yīng)用股骨牽開器以提高關(guān)節(jié)面并能清楚地看到平臺的解剖結(jié)構(gòu)[19]。但是股骨牽開器牽引方向單一，無法同時調(diào)整X、Y方向的牽引力和方向，導(dǎo)致牽引力具有易變性，無法實現(xiàn)牽引長期有效，不利于骨折端的復(fù)位[20]，而且隨著患者體位和牽引力的改變，很容易出現(xiàn)骨折端再次移位，導(dǎo)致牽引無效，部分患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)旋或外旋對位不良[21]，從而延長手術(shù)時間。

2.4 外固定支架

外固定支架在骨折中經(jīng)常用于手術(shù)前臨時固定而促進(jìn)軟組織愈合，也可作為一種最終穩(wěn)定的手段，不必常規(guī)改用內(nèi)固定[22]。外固定支架的力學(xué)特點是先將固定螺釘經(jīng)皮置入骨內(nèi)，然后將其尾端通過夾鉗或環(huán)與連桿相接，從而達(dá)到三維力學(xué)固定的目的。外固定支架優(yōu)點在于其創(chuàng)傷小，操作簡單，便于換藥和護(hù)理，拆除時不需要住院等，故在部分脛骨平臺骨折中有限切開聯(lián)合外固定支架治療較切開復(fù)位鋼板固定獲得更滿意的臨床療效[23]。對嚴(yán)重的開放骨折或軟組織損傷重的患者，復(fù)位后應(yīng)用外固定支架進(jìn)行臨時或全程固定療效相當(dāng)滿意[24]，同時外固定支架治療可以減輕患者的心理和生理壓力，并大幅度減少醫(yī)療費用，安全性較高[25]。但是外固定支架外型笨重，不便穿脫衣褲，病人可能因美學(xué)原因拒絕接受這種治療，部分病人甚至對骨外固定有恐懼感。再說其設(shè)計上存在與外界相通的潛在通路，固定針穿過肌肉等軟組織，很可能會出現(xiàn)針道感染，一旦發(fā)生感染，則難以行下一步切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，從而導(dǎo)致骨折延遲愈合和畸形愈合[26-27]。應(yīng)用上，外固定支架需要一定的空間，其對關(guān)節(jié)的橋接固定效果不佳，影響關(guān)節(jié)各向活動，最終導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、韌帶失去彈性等后果，所以目前其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制[28]。

2.5 順勢復(fù)位技術(shù)

順勢復(fù)位是指牽引力與肢體的機(jī)械軸線一致，進(jìn)行骨對骨的直接牽引，力量大且均衡持續(xù)，同時不損傷骨折周圍軟組織[29]。無論是牽引床，還是股骨牽開器，都屬于非順勢復(fù)位，它們復(fù)位力量與人體生物軸線相悖，不便于 X、Y、Z軸三維空間的調(diào)整，并阻礙跨關(guān)節(jié)的伸屈，嚴(yán)重破壞了骨折端及其周邊軟組織的生物特性，故術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的報道亦源源不斷。隨著外科手術(shù)理念的更新，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)逐漸成為骨折治療中的一大熱點。

骨折微創(chuàng)固定的重要前提是閉合復(fù)位，而復(fù)位質(zhì)量是決定手術(shù)治療效果的關(guān)鍵所在[30]。經(jīng)過多年的臨床、基礎(chǔ)研究，張英澤教授結(jié)合我國傳統(tǒng)中醫(yī)中的“筋骨并重、動靜結(jié)合”的方針國內(nèi)首次提出“順勢復(fù)位理論”[31]，并自主設(shè)計研發(fā)了順勢復(fù)位牽引器。其理論核心是順應(yīng)人體骨與軟組織的解剖和生理特性，對骨折進(jìn)行“順勢”復(fù)位和“順勢”固定，從而有效縮小了關(guān)節(jié)面的橫向分離、提高了關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果[32]。因為其要求盡最大可能保護(hù)骨折周圍組織，特別是已受到一定損傷的血供，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用少等優(yōu)勢[33]。

作為第7代牽引復(fù)位工具，順勢復(fù)位器完美結(jié)合了牽引床和股骨牽開器的優(yōu)點，其牽引力與肢體機(jī)械軸保持一致，進(jìn)行骨對骨的直接牽引，不對軟組織帶來額外的損傷，而且牽引力大，提供持續(xù)的牽引，符合骨折生物力學(xué)平衡原理。由于該復(fù)位器與骨骼直接連接，可在改變體位時隨患肢自由移動，便于術(shù)中透視及內(nèi)固定物置入，可經(jīng)順勢牽引高質(zhì)量復(fù)位下肢骨折重疊移位,同時借助周圍組織張力擠壓復(fù)位側(cè)方移位和前后移位；通過牽引螺桿上的釘孔向骨骼置入拉力螺釘或克氏針復(fù)位前后移位，通過側(cè)翼上螺孔置入克氏針復(fù)位側(cè)方移位，通過內(nèi)外旋牽引弓復(fù)位骨折旋轉(zhuǎn)畸形[34]。因此順勢復(fù)位技術(shù)近幾年來在國內(nèi)普遍受歡迎，許多學(xué)者通過比較順勢復(fù)位與其他傳統(tǒng)復(fù)位方式所得到的臨床效果，進(jìn)一步明確順勢復(fù)位技術(shù)的先進(jìn)性和優(yōu)越性。

與牽引床相比，使用該復(fù)位器可高質(zhì)量閉合復(fù)位股骨粗隆間骨折和股骨干骨折，降低牽引相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且手術(shù)時問短，術(shù)中透視次數(shù)少，可有效防止下肢短縮并糾正股骨相對脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形，使患肢獲得良好的功能恢復(fù)[35-36]。

近期國外雜志有報道順勢雙反牽引器克服了牽引床和股骨牽開器所存在的諸多弊端，在脛骨平臺骨折治療中得到較好的臨床效果，同時減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[37]。

綜上所述，隨著外科技術(shù)發(fā)展，大部分骨折復(fù)位逐漸被間接閉合復(fù)位所取代。上述介紹的各間接復(fù)位技術(shù)之間均有自己的優(yōu)勢以及不足之處，臨床上需要采取個體化治療措施。順勢復(fù)位作為一種新型復(fù)位技術(shù)，需要各個創(chuàng)傷醫(yī)師選擇性使用并不斷總結(jié)，以觀察遠(yuǎn)期療效。骨折的復(fù)位需要精確的步驟計劃，臨床上若必要時可將這幾種復(fù)位技術(shù)相互結(jié)合，靈活地運用到臨床實踐中。