柴軍武，王凱，孔祥榮（天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192）

隨著心臟移植技術的進步，越來越多的晚期心衰患者接受了心臟移植，而心臟移植術后供心可能再次因多種原因出現(xiàn)心功能衰竭，此時再次心臟移植可能成為唯一有效的治療方法，本文將從以下幾個方面綜述再次心臟移植（RTx）相關的研究進展。

1 背 景

原位心臟移植是終末期心臟病的最為有效的治療方法，國際心肺移植學會（International Society of Heart and lung Transplantantion，ISHLT）報告全世界已經(jīng)進行了超過10萬例心臟移植手術。隨著免疫抑制劑、心臟保存技術、手術技術、供體和受者的選擇、排斥反應監(jiān)測等方面的進步，心臟移植受體在術后30 d、1年和5年的存活率分別為90%、86%和70%。全球每年接受心臟移植的患者近5 000例，而對于心臟移植患者，近期可能出現(xiàn)急性排斥反應、感染、移植物失功等，而中遠期的排斥反應、感染、移植物血管病變等均可導致移植心臟功能衰竭，而不得不接受RTx，而全球RTx的臨床經(jīng)驗相對有限。對于移植物血管病變以及瓣膜病變，目前采用了冠脈球囊成形、冠脈支架置入、冠狀動脈旁路移植術、瓣膜修補術及機械循環(huán)輔助裝置等方法。然而，RTx仍然是更有效的心臟移植后心功能衰竭的治療方法?？紤]到器官短缺，RTx與首次心臟移植（HTx）的預后相對較差，RTx須慎重評估［1-2］。

2 再次心臟移植的適應證與相對禁忌證

再次心臟移植的適應證主要包括：① 移植物血管病變；② 急性排斥反應；③ 早期移植物功能衰竭；④ 不明原因的心功能衰竭等。Rizvi等［2］報道再次心臟移植以移植物血管病變?yōu)橹鳎?1.5%），急性排斥反應為24.7%，首次移植后早期心功能衰竭為19.1%，不明原因的慢性心衰為27.1%。RTx中其中約35.2%患者為首次移植后30 d內完成。RTx距HTx平均時間間隔為5.03年。 HTx的相對禁忌證包括：① 移植6個月以內雖然經(jīng)規(guī)范化的抗排斥反應治療，仍然持續(xù)出現(xiàn)急性排斥反應，并且心功能持續(xù)惡化者；② 對于首次移植后應用機械輔助的患者須更加謹慎選擇RTx；③ 年齡超過60～65歲以上；④ 其他如首次移植后患有淋巴細胞增生性疾病等特殊情況［3］。

3 國際報道的RTx的臨床數(shù)據(jù)

早期的文獻報道顯示全美有13個移植中心進行了RTx，1年生存率僅為60%，但再次移植和原移植受體之間的排斥反應、感染和心臟同種異體移植物血管病變發(fā)生率并無差異。1982年1月—2003年6月，ISHLT的登記數(shù)據(jù)共有56 609例患者接受心臟移植，其中1 125例患者接受了再移植，僅占移植受者總數(shù)的2%。在國際移植注冊系統(tǒng)中，自2000 — 2005年共登記364例再次心臟移植，臨床數(shù)據(jù)分析中顯示其1、3、5年移植物存活率明顯低于首次心臟移植者（分別為82%比86%、70%比80%、58%比73%，P＜0.001）。文獻顯示再次移植后的效果明顯受移植間隔時間的影響，兩次移植間隔2年或更短，其1年生存率低于60%。然而，如果再次移植間隔大于2年，1年生存率接近80%，明顯縮小與首次心臟移植的生存率差距［2，4］。

4 RTx的免疫抑制問題

盡管有人認為再次心臟移植可能需要更強的免疫抑制治療，但其實接受再次移植的患者已經(jīng)為長期免疫抑制狀態(tài)，術后可能需要相對低劑量的免疫抑制治療，這樣才可能減少術后感染及腫瘤的發(fā)生風險［5］。再次移植的術后排斥發(fā)生率與首次移植相似，術后免疫抑制策略與常規(guī)心臟移植并無明顯區(qū)別，免疫抑制用藥同樣需要考慮患者年齡、病種、首次移植后是否存在排斥反應、人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型、藥物毒性、腎功能情況、感染、腫瘤等［6-7］。

5 兒童RTx

對于兒童的再次移植，由于移植心臟可能衰竭，兒童受者接受再次移植（有時還需要第三次移植）的可能性很大。一組來自美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）的數(shù)據(jù)顯示，在1987—2004年期間4 227例兒童心臟移植受者中219例接受了再次心臟移植，其主要原因為移植物血管病（51%）、原發(fā)性失功（21%）、急性排斥反應（9%）、慢性排斥反應（7%）、超急排斥反應（3%）及其他原因（10%）。平均移植間隔時間為（4.7±3.8）年，6個月內的再次移植風險明顯大于6個月以后的再次移植，尤其對于在6個月內的原發(fā)無功情況，不能再次接受心臟移植［2，9］。

6 RTx面臨的問題與挑戰(zhàn)

國際上考慮到心臟供體的短缺，再次心臟移植相對風險較大，對于供心的分配往往需要倫理與心臟專業(yè)團隊全面慎重的評估。再次心臟移植主要面臨以下幾個方面的問題：① 供心的短缺；② 近期的（＜6個月）再次心臟移植的低存活率；③ 受體體內抗體對再移植后結果的影響以及脫敏的必要性［8］；④ 再次移植后的免疫抑制治療調整；⑤ 再次移植后的移植物血管??；⑥ 長期免疫移植劑所致的慢性腎功能不全的處理；⑦ 心腎聯(lián)合移植受體評估與處理等［3，10］。