胡正斌，周鑫，熊艷，彭貴主，葉啟發(fā)，2（.武漢大學中南醫(yī)院，武漢大學肝膽疾病研究院，移植醫(yī)學技術(shù)湖北省重點實驗室，湖北 武漢 43007；2.中南大學湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學工程技術(shù)研究中心，湖南 長沙 4003）

當機體生理負荷加重時，肝臟可以額外動員的潛在能力，以及各種致病因子造成肝臟損傷后自我修復(fù)且再生的能力，統(tǒng)稱為肝臟儲備功能［1］。目前臨床上評估肝臟儲備功能的方法有很多種，主要分為肝功能靜態(tài)檢測及肝功能動態(tài)檢測。肝功能靜態(tài)檢測包括臨床上使用最普遍的肝臟血清生化檢查，以及肝臟影像學評估和肝功能評分系統(tǒng)。而肝功能動態(tài)檢測最常用的方法是吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）清除試驗［2］。ICG清除試驗主要應(yīng)用于評估肝臟腫瘤的切除部位及大小，而在肝移植領(lǐng)域中相關(guān)報道較少［3］。本文就ICG清除試驗在肝移植患者中的應(yīng)用進行綜述。

1 ICG評估肝臟儲備功能的原理

目前最為常用的肝功能儲備分析設(shè)備是DDG-3300 K肝功能儲備儀，該設(shè)備應(yīng)用脈搏光度分光法的原理，在805 nm和940 nm波長處檢測血液中ICG的濃度，自動生成ICG 15 min的滯留率（ICG rate 15，ICGR 15）和血漿清除率（K值）［4］。由于肝細胞的功能和肝細胞受損的量決定了ICG代謝的速率，因此通過從ICGR 15和K值可以進階評估肝細胞的總量，從而反映肝臟的儲備功能［5］。

ICG是一種紅外感光的深藍綠色染料。在血液中與血清蛋白結(jié)合，被肝細胞高選擇性、高效的攝取，不參與肝-腸循環(huán)，也不從腎臟排泄，以游離的形式分泌到膽汁當中并排至腸道，最后經(jīng)糞便排出，沒有其他的不良反應(yīng)［6-7］。單位時間內(nèi)肝細胞攝取的ICG量能直接反映出肝臟的血流量以及肝細胞的活性狀態(tài)［8］。在靜脈內(nèi)注射ICG后測量ICGR 15或者ICG最大清除率（ICGR max）來作為評估肝臟儲備功能的標準。肝功能靜態(tài)檢測法在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，但具有明顯的局限性。比如肝臟血清生化檢查反映的是肝實質(zhì)損傷程度和靜息狀態(tài)下的肝細胞代償情況，它不能敏感的預(yù)測移植術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭的潛在危險。而選擇轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間等參數(shù)作為判斷肝功能狀況的指標時，則存在降低肝臟儲備功能評估準確性的風險［9-10］。

2 肝臟儲備功能評估在肝移植手術(shù)當中的意義

2.1 肝移植術(shù)前：肝移植術(shù)前對患者肝功能進行檢測時，主要采用靜態(tài)檢測法。其中肝臟血清生化檢查尤為重要，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶以及凝血酶原時間等相關(guān)檢測指標，均能夠有效反映患者的肝功能狀況，為判斷是否適合實施肝移植手術(shù)提供重要依據(jù)［1］。肝臟影像學檢查同樣也是術(shù)前肝功能靜態(tài)檢測的重要手段。彩超、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查，可以對患者的肝臟形態(tài)學特征進行評價，以便根據(jù)患者的具體情況來制訂適宜的個體化手術(shù)方案。此外，肝功能系統(tǒng)評分也是一項重要的參考依據(jù)。常用的肝功能系統(tǒng)評分包括Child評分和終末期肝病模型評分。

ICG清除試驗是一種針對全肝的肝臟儲備功能的動態(tài)評估方法［11］。除了注射ICG色素和采血檢查血紅蛋白外，其他操作均為完全無創(chuàng)，而且操作簡單、方便，檢測速度快、準確率高，是目前國際上最常用的肝功能定量檢測手段。但是肝臟的血流量影響著ICG排泄的快慢，因此門靜脈癌栓、動靜脈瘺、膽紅素的水平、血管擴張劑以及膽汁排泄分泌障礙等都影響著肝儲備功能檢測的準確性［7］。因此，即使ICG肝功能儲備儀對患者肝功能狀況的評估具有較高的敏感度，臨床上也不能僅僅依賴于ICG清除試驗結(jié)果來對患者的肝臟情況給出結(jié)論［12］。

應(yīng)用肝功能儲備儀，通過ICG清除試驗來評估親屬活體供肝肝臟儲備功能，指導親屬活體供肝切取的大小和部位，從而減少供者的手術(shù)風險。也可用于自體肝移植術(shù)前評估，確定術(shù)后保留的肝臟體積。而全肝移植術(shù)前的肝臟儲備評估主要用于肝硬化合并肝占位性病變，保留肝能否代償患者的正常的生理功能，因此進行ICG清除試驗檢測具有非常重要的意義。

2.2 肝移植術(shù)中：對于正在接受肝移植術(shù)的患者，在手術(shù)過程中通常運用肝功能儲備儀檢測法對其肝功能進行監(jiān)測，該方法同時還可以監(jiān)測患者心臟的血流，為手術(shù)安全情況提供重要信息［6］。

同種異體肝移植、自體肝移植、親屬活體供肝切除以及肝癌腫瘤切除術(shù)中均會阻斷肝門，可能會出現(xiàn)一定程度上的肝臟缺血/再灌注損傷，因此，評估肝臟儲備功能在此過程中是至關(guān)重要的［13］。移植術(shù)中采用ICG清除試驗可精確地評判移植術(shù)后患者是否出現(xiàn)原發(fā)性移植肝無功能，以及監(jiān)測剩余肝臟能否代償機體正常的生理功能［14-16］。

2.3 肝移植術(shù)后：同種異體肝移植患者術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，因此肝移植術(shù)后患者必須定期復(fù)診，結(jié)合肝功能動態(tài)與靜態(tài)檢測的結(jié)果來對移植肝的功能進行綜合評估，使得醫(yī)務(wù)人員能夠更全面地了解患者肝移植術(shù)后移植物生存狀況和相關(guān)藥物的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。與臨床上最常用的肝臟血清生化檢查進行對比，ICG清除試驗?zāi)軌蜃鳛楦我浦残g(shù)后患者移植肝臟功能恢復(fù)的預(yù)測指標［17］。同時也能早期預(yù)測術(shù)后移植肝發(fā)生肝功能衰竭風險的高低［18-19］。特別是肝移植術(shù)后嚴重灌注性損傷、原發(fā)性無功能、嚴重排斥反應(yīng)、原發(fā)性疾病復(fù)發(fā)（如乙肝、丙肝等）的肝功能失代償具有重要參考價值［20-21］。

3 小 結(jié)

肝功能儲備檢查廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)外科領(lǐng)域，對嚴重肝功能失代償、肝外科手術(shù)的安全評估具有重要意義。肝移植術(shù)作為肝臟終末期疾病的首選治療方式，但其仍存在一定的局限性。例如成人活體肝移植供肝切除存在著供受肝體積精確評估的限制，采用尺寸較小的肝臟進行移植，可能會并發(fā)肝功能不全和門靜脈血容量不足，進而導致患者發(fā)生門靜脈高壓和肝實質(zhì)損害，因此對供肝的肝臟儲備功能評估是必要的［22］。自體肝移植保留肝臟體積的計算更有賴于肝儲備功能的檢查、評估。

使用肝功能儲備儀，采取ICG清除試驗的方式來評估供肝的肝臟儲備功能，指導親屬活體供肝切除的大小以及切除部位，可以減少供者的手術(shù)風險［23］。乙肝肝硬化合并肝占位性病患者通過評估患者的肝臟儲備功能可以有效的預(yù)防術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭。目前，ICG清除試驗已經(jīng)在國際上被認可，并廣泛應(yīng)用于臨床實踐當中，它可以更加安全、準確地評估肝移植術(shù)前受體的肝臟儲備功能，也能早期預(yù)測移植術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭風險的高低。肝功能儲備用于肝移植術(shù)后移植肝儲備功能檢查，其適應(yīng)證和檢查時機有待進一步規(guī)范。