王 杰，陳友紅，李 瓏

王杰，海南醫(yī)學(xué)院研究生院 海南省?？谑?570100

陳友紅，海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 海南省海口市 570100

李瓏，海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院護(hù)理部 海南省海口市 570100

核心提要癌痛目前已經(jīng)成為威脅癌癥患者最主要的主觀感受，癌痛的治療與院后患者服藥依從性息息相關(guān)，故院后隨訪顯得格外重要，微信有著廣泛的客戶群體，基于微信的隨訪模式已經(jīng)越來越被利用在醫(yī)療院后追蹤上.

0 引言

癌痛(cancer pain)[1]即癌性疼痛，是腫瘤原發(fā)病灶侵犯其神經(jīng)或包膜組織，使機(jī)體引起的不愉快的感覺和情感體驗，是患者的主觀感受，據(jù)統(tǒng)計，全球癌癥患者約有1400萬[2]，每年新發(fā)生的癌癥患者多達(dá)700萬[3]，其中約有30%-60%伴有不同程度的疼痛[4-8]，且得不到有效的鎮(zhèn)痛治療，因此，癌痛也成為癌癥患者最常見的不舒適的主觀表現(xiàn)之一，有研究表明，癌痛的有效控制主要與醫(yī)生的精準(zhǔn)用藥及患者的服藥依從性息息相關(guān).因此如何提高癌癥出院患者服藥依從性成為控制癌痛的關(guān)鍵步驟，近年來，隨著時代的發(fā)展，信息化平臺相繼出現(xiàn)，而其中微信有著更為廣泛的用戶群體[9]，其除了能夠滿足朋友間日常交流的需要，更能夠滿足醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通，本文就利用微信平臺提高癌痛出院患者服藥依從性及其影響因素進(jìn)行綜述.

1 癌痛的現(xiàn)狀

癌痛目前已經(jīng)成為繼血壓、心跳、呼吸、脈搏等生命體征后的第五大生命體征[10]，因其給患者帶來嚴(yán)重的舒適度的改變及生活質(zhì)量的降低，故得到越來越多醫(yī)護(hù)人員的重視，目前在我國，即使整體的環(huán)境對癌痛給予了足夠的重視，但每年新發(fā)的癌性疼痛中仍有30%-60%無法得到有效的鎮(zhèn)痛治療[11].國外的研究顯示，其國家的癌痛僅僅3%-5%得不到有效的鎮(zhèn)痛治療[12]，大部分癌性疼痛可以被緩解，甚至不出現(xiàn)疼痛癥狀.造成這一現(xiàn)狀的主要原因是，醫(yī)生精準(zhǔn)的用藥與患者積極的服藥，眾所周知，在院患者癌痛控制情況好于出院患者，因其在院期間有醫(yī)護(hù)人員的督促，故服藥較為積極主動，進(jìn)而癌痛控制較為理想，而出院患者缺乏醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)與治療，處于治療“空白期”不僅生理上得不到照護(hù)，心理上也多處于焦慮，國外完善的院后隨訪甚至家庭到訪不僅可以提高癌癥出院患者服藥依從性亦可以給予及時的心理疏導(dǎo)[13]，故出院患者癌痛控制情況往往好于國內(nèi).而就目前癌癥治療的現(xiàn)狀來看，比服藥依從性更重要的是醫(yī)生精準(zhǔn)化的用藥與治療，因為這是疾病控制與治療的關(guān)鍵步驟.

2 癌痛的治療

2.1 癌痛藥物治療的必要性 癌痛患者之所以要持續(xù)性規(guī)范化用藥[14]，是因為在癌痛治療的過程中，血液要持續(xù)性的達(dá)到藥物濃度的峰值，進(jìn)而使藥物現(xiàn)有劑量對疼痛進(jìn)行有效阻斷，患者一旦停止或中斷止痛藥物的服用，更易產(chǎn)生耐藥性，使癌痛控制難上加難，所以出院患者癌痛要想得到良好的控制，服藥依從性顯得尤為重要[15].

2.2 癌痛藥物治療的方式 目前國際上通用的癌痛藥物治療方式即三階梯鎮(zhèn)痛治療[16]，強(qiáng)調(diào)全面評估疼痛是合理選擇鎮(zhèn)痛方案的重要前提，根據(jù)疼痛程度三個等級即輕中重的不同及與不同成分的藥物，非麻醉類藥物為第一階梯用藥，適用于輕度慢性疼痛患者；麻醉鎮(zhèn)痛藥中的弱阿片類藥物，如曲馬多，可待因等為第二階梯用藥，同時輔助第一階梯藥物，適用于中度疼痛；麻醉類藥物中的強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡，羥考酮，美沙酮等為第三階梯用藥，同時輔助第一階梯藥物，適用于中重度疼痛的患者[17].另外臨床上往往根據(jù)患者疼痛程度和精神心理情況聯(lián)合使用輔助藥物，比如鎮(zhèn)靜藥，抗焦慮藥等，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果.多階段的聯(lián)合用藥使得癌痛生理和心理的痛苦均得到減輕[18]，即使這樣，但仍有調(diào)查指出，癌癥出院患者有37%-62%癌痛沒有得到有效控制，造成這種局面的原因是多方面的.

3 影響癌痛有效控制的因素

有文獻(xiàn)指出[19]，影響癌痛有效控制的因素主要與管床醫(yī)生的精準(zhǔn)用藥，在院患者的積極服藥，出院患者的自覺服藥等息息相關(guān)，只有多角度全方位醫(yī)護(hù)人員的互相配合才能最大限度的控制癌痛的發(fā)生.

3.1 管床醫(yī)生用藥的精準(zhǔn)性 癌性疼痛的發(fā)生是因其實質(zhì)腫瘤的存在，包膜組織受到腫瘤壓迫，故患者多采取手術(shù)切除病灶，輔以放化療[20]，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛，醫(yī)生具有較大的主動權(quán)，個性化的精準(zhǔn)用藥是癌痛控制最核心的部分，醫(yī)生在秉承三階梯鎮(zhèn)痛用藥的前提下，根據(jù)患者個體情況，使得癌痛得到有效的控制.

3.2 在院患者服藥的配合性 有文獻(xiàn)指出[21]，在院患者服藥依從性比出院患者高出39.7%，造成這種情況的原因主要是在院患者相比于出院患者有較高的優(yōu)勢，患者在院期間，護(hù)理人員往往服藥到口，不僅避免了護(hù)理差錯，而且對患者而言起到了監(jiān)督的作用，醫(yī)護(hù)人員及時的服藥提醒與照護(hù)使得服藥依從性大大提高，患者處于治療的環(huán)境中，心理上對治療產(chǎn)生順應(yīng)性，因而如何繼續(xù)保持在院患者服藥的配合性成為了在院照護(hù)的重點.

3.3 出院患者服藥的自覺性 隨訪的發(fā)展使得延續(xù)性護(hù)理有了新的平臺，對于出院患者隨訪的及時跟進(jìn)在穩(wěn)定出院患者病情中有著重要作用，使診療鏈更加完善，而出院患者因其出院處于治療的“空白期”此階段患者多有焦慮的發(fā)生[22]，對院后的持續(xù)性治療松懈，有些患者也往往因為其在院期間花費了過高的金額導(dǎo)致對院外的延續(xù)性治療失去信心，所以如何提高出院患者的服藥依從性一直是近幾年隨訪的重要內(nèi)容.

4 隨訪是提高癌痛出院患者服藥依從性的重要方式

提高癌痛出院患者服藥依從性的主要方面即加強(qiáng)院后的隨訪，隨訪的及時跟進(jìn)使得診療鏈完整，避免了因患者出院診療鏈斷裂，治療無法銜接的情況，現(xiàn)有的隨訪方式有傳統(tǒng)的電話隨訪、登門到訪、QQ群隨訪、微信隨訪等諸多方式[23]，目前，應(yīng)用最廣的隨訪當(dāng)屬電話隨訪，其簡潔便利成為了現(xiàn)代隨訪的主要方式，而隨著手機(jī)時代的到來，智能化平臺也逐漸應(yīng)用到院后隨訪[24-28].

4.1 傳統(tǒng)的電話隨訪模式存在一定缺陷 國內(nèi)現(xiàn)有的隨訪大多以電話隨訪的模式，但也有文獻(xiàn)指出[18，29]，電話隨訪對于出院隨訪并無作用，反倒會增加護(hù)士及患者的負(fù)擔(dān)，由于護(hù)士在進(jìn)行電話隨訪的時間節(jié)點不固定，無法保證隨訪時患者有充分的時間接受隨訪，此刻的患者疲于應(yīng)對護(hù)士的隨訪，故隨訪時患者回答的準(zhǔn)確性無法保證.而患者入院時留下的聯(lián)系方式存在偏差的可能，這就造成了隨訪斷裂，故電話進(jìn)行電話隨訪時失訪、漏訪較多.而有些年紀(jì)較大的患者在接聽電話隨訪時，受到文化水平、聽力、配合性、方言等影響，更加無法完全配合完成護(hù)士院后隨訪[30-34].電話隨訪基于電話溝通的模式，頻繁的電話隨訪使得很多患者疲于應(yīng)對，甚至不耐煩，當(dāng)護(hù)士進(jìn)行隨訪給予患者指導(dǎo)時，無法被實時記錄，患者無法過時瀏覽，遺忘性較大，電話隨訪存在的諸多缺點使得新型的智能化平臺異軍突起，其中使用率最高的當(dāng)屬微信平臺[35-37].

4.2 新型的微信平臺具有諸多優(yōu)勢 現(xiàn)代生活中，人工智能的發(fā)展使得手機(jī)成為主要的交溝通平臺，最新數(shù)據(jù)顯示[38-40]，移動設(shè)備已經(jīng)成為亞洲人群的主要應(yīng)用平臺，亞洲已經(jīng)成為全球移動應(yīng)用領(lǐng)先者，而其中中國的比例達(dá)74%，遠(yuǎn)高于美國的57%，手機(jī)的高使用率大大帶動了軟件的開發(fā)，而在2017年中國社交應(yīng)用使用率排名中，微信與QQ用戶使用率分別為85.8%與67.8%[41-43]，由此說明微信相比于其他社交軟件有著更為廣泛的用戶群體.因此，醫(yī)護(hù)人員利用微信平臺進(jìn)行院后隨訪、提高癌痛出院患者服藥依從性有著人群的優(yōu)勢.

龐大的用戶群體為微信提高癌痛出院患者服藥依從性提供了一定的基礎(chǔ)，智能化的平臺使得護(hù)理人員在微信群中的健康知識推送、個性化的健康宣教等可以被實時記錄，方便患者過時查看，微信群聊的功能亦可以減緩出院患者治療空白期的焦慮，交流的增加使得醫(yī)患關(guān)系更為密切.

對于年紀(jì)稍大不適合電話隨訪的老年患者，微信群內(nèi)醫(yī)護(hù)人員推送的健康知識宣教等，將會以視頻、動畫等形式進(jìn)行推送，內(nèi)容生動，語言易懂.諸多的優(yōu)勢使得國內(nèi)爭相出現(xiàn)利用微信平臺提高癌痛出院患者服藥依從性，胥秀[44]的研究顯示，將微信公眾號、群號、二維碼、使用說明等印在一張卡片上.在患者出院前一天發(fā)放給患者，并幫助患者添加關(guān)注.患者出院后在微信群里每天早8：00進(jìn)行服藥提醒，并且進(jìn)行專業(yè)知識的推送及個性化的健康宣教，涉及到癌痛的知識及服藥、不良反應(yīng)的處理等，王松峰等[45]的研究，還可以在群里進(jìn)行平臺互動，患友之間互相鼓勵，醫(yī)護(hù)人員及時對患者的問題進(jìn)行解答，聶潔的研究[46]在利用微信平臺提高癌痛出院患者服藥依從性時還對癌痛出院患者病情進(jìn)行記錄，以word文檔的形式用來記錄患者在群里反饋的病情及服藥副作用的情況，準(zhǔn)確的記錄方便了研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的對比.目前，微信平臺雖被廣泛利用，但仍有部分癌痛無法得到有效控制，其原因是利用微信平臺提高癌痛出院患者服藥依從性尚有一定的局限性[47-50].

5 影響微信提高癌痛出院患者服藥依從性的因素

微信平臺有著廣泛的用戶群體，但也受到一定的局限.首先，其要求患者有一定的文化水平，能夠聽懂、看懂隨訪人員的健康宣教，會使用智能手機(jī)，以上的局限性使得護(hù)理人員利用微信提高癌痛出院患者服藥依從性的用戶群體偏年輕化，全面性欠缺[51-54].其次，隨訪人員在線下時間，患者在群內(nèi)反應(yīng)的病情情況及服藥副作用情況，可能無法被及時回復(fù)，這就喪失了消息回復(fù)的時效性，導(dǎo)致患者對利用微信平臺提高服藥依從性此失去信心[55].

6 結(jié)論

信息化時代的到來，促使微信等社交平臺有著較高的使用率，給院后隨訪及健康教育帶來了新的生機(jī)與活力，進(jìn)一步促進(jìn)了服藥依從性的及時性、科學(xué)性，給患者帶來了福音，癌癥出院患者院后持續(xù)性的服藥使得患者癌痛減輕，緩解患者生理上的痛苦，利用微信平臺頻繁的群內(nèi)交流撫慰了出院患者焦慮心情，安撫患者脫離治療環(huán)境后產(chǎn)生無助感，緩解了患者心理上的痛苦，為人文關(guān)懷及心理護(hù)理奠定了基礎(chǔ).即使有諸多優(yōu)點，但出院患者癌痛控制情況依然不容樂觀，是因其存在一定的局限性，包括部分老年患者在使用智能手機(jī)時存在閱讀、操作的障礙，不能及時回復(fù)隨訪人員的消息，亦不能有效獲取群內(nèi)咨詢訊息，消息接收的延遲直接影響了癌痛出院患者的服藥依從性，因此，護(hù)理同仁在利用信息化平臺進(jìn)行院后跟蹤隨訪時應(yīng)充分考慮到各個年前段不同的需求及實際情況，使電話隨訪與微信隨訪相結(jié)合，進(jìn)一步完善信息化平臺在提高癌痛出院患者服藥依從性中的作用.