趙沁萍，丁 可，黃建寧，黃瑞歲，陳 炯，王大成，劉滿榮

（南寧市第二人民醫(yī)院 廣西 南寧 530031）

子宮疤痕妊娠是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處，妊娠物向子宮腔內(nèi)或/和宮腔外生長，是一種特殊類型的異位妊娠。隨著胚胎的發(fā)育及滋養(yǎng)細(xì)胞在肌層植入深度的增加，易發(fā)生子宮破裂、大出血等，甚至危及生命，因此瘢痕妊娠的早期診斷至關(guān)重要[1]。以往疤痕妊娠的診斷主要依賴B超檢查，其檢查準(zhǔn)確率較高，但超聲很難對肌層及宮旁組織的病變進(jìn)行評價[2]；而MRI能夠清楚地顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕的厚度及位置，妊娠囊與子宮疤痕的關(guān)系及絨毛植入子宮肌層的深度和侵入鄰近組織的情況，明確子宮有否出血；彌散加權(quán)成像（DWI）及動態(tài)增強(qiáng)為病變提供了更多影像信息；MRI對妊娠囊的定位、疤痕處子宮肌層的厚度、絨毛的侵入情況等有著其他影像學(xué)檢查無法比擬的優(yōu)勢，將會為臨床治療方案的選擇，尤其是手術(shù)術(shù)式的選擇提供更有效的依據(jù)[3]，因此，對剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠患者進(jìn)行MR檢查，在指導(dǎo)臨床治療及患者預(yù)后起重要作用。

1 資料與方法

1.1病例資料

收集2016年1月—2018年7月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實為疤痕妊娠的41例患者，均行MRI和超聲檢查。41例患者年齡22～45歲，平均34.6歲。41例均有剖宮產(chǎn)史，除1例3次12例2次，其余均為1次剖宮產(chǎn)史；此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間1～16年；臨床表現(xiàn)：41例患者均有停經(jīng)史，時間在42～93d，32例有陰道流血，27例伴下腹部不適；血絨毛膜促性腺激素均明顯升高（23.51～76800.00IU/L）。

1.2 超聲檢查

采用日立Ascendus圖騰B超儀；經(jīng)陰道超聲探頭，頻率為7.5MHZ，仰臥取膀胱截石位，將探頭經(jīng)陰道對子宮、雙附件及盆腔進(jìn)行掃描、觀察、并記錄。

1.3 MRI檢查

采用Siemens Magnetom Verio 3.OT用超導(dǎo)型磁共振掃描儀。采用體部表面線圈，患者取仰臥位，自恥骨聯(lián)合下緣掃描至子宮底部。掃描序列：TSE T2WI序列冠、矢狀位：TR 4400，TE 117ms；TSE T2WI壓脂序列矢狀位：TR 5000，TE 85ms；TSE T1WI序列矢狀位：TR 717，TE 12ms；TSE T2WI壓脂序列橫軸位：TR 4770，TE 74ms；TSE T1WI序列橫軸狀位：TR 753，TE 11ms；層厚4mm，層間距1mm。DWI序列（b值為50、800、1000s/mm2）：TR 7600ms，TE 90ms，層厚 4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 260 mm×221mm；動態(tài)增強(qiáng)：采用3D VIBE序列軸位及矢狀位：TR4.8ms，TE 2.1ms，層厚 1mm，層間距0.2mm，翻轉(zhuǎn)角=9°。

1.4 圖像觀察

由3名副主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)自閱片,分析MRI圖像并達(dá)成統(tǒng)一意見；觀察內(nèi)容：子宮疤痕位置及相應(yīng)子宮肌層厚度、妊娠囊與子宮疤痕的關(guān)系、妊娠囊大小及其信號特點(diǎn),以及植入子宮疤痕的深度及與周圍組織的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以手術(shù)及病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將MRI結(jié)果與病理結(jié)果對照，計算出超聲及MRI對CSP的診斷準(zhǔn)確率及誤診率。

2 結(jié)果

2.1 CSP超聲表現(xiàn)：本組41例，診斷正確39例，妊娠組織主要位于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)

切口處；妊娠囊大?。?.0cm×1.2cm×0.9cm～4.8cm×5.6cm×5.4cm）；子宮下段前壁疤痕處肌層最薄在0.1～0.3cm 17例，大于0.3cm 26例，孕囊達(dá)漿膜層2例，子宮疤痕顯示不清5例；39例中，33例表現(xiàn)為孕囊型，呈較均勻無回聲團(tuán)，其中28例見胚芽，20例見原始心管搏動，10例見卵黃囊；6例表現(xiàn)為混合包塊型，呈混合回聲團(tuán)，并有不規(guī)則液暗區(qū)。39例CPS顯示子宮內(nèi)膜均增厚，內(nèi)膜厚度0.8～1.2mm；彩色多普勒血流顯像示32病變周邊可探及血流，其中 28例疤痕周圍血流豐富（圖一5）；誤診2例，其中一例誤診為宮頸管妊娠，另外一例誤診為不全流產(chǎn)，診斷正確率為95.12%。

2.2 MRI表現(xiàn)

41例CSP患者，MRI檢查均診斷明確，無一例誤診，正確率為100%；MRI檢查矢狀均清楚顯示疤痕位于子宮前下壁及峽部前壁，呈稍長T1稍短T2信號，部分稍短T2信號內(nèi)見稍長T2信號，局部子宮壁凹陷；妊娠囊位于子宮下段前壁疤痕處，大小1.2cm×1.6cm×1.4cm～5.6cm×4.6cm×5.5cm；41例CSP中，34例子宮下段峽部均不同程度變薄，厚度在0.1～0.3cm有13例，大于0.3cm的有21例，5例子宮肌層完全中斷妊娠囊達(dá)漿膜層，2例妊娠囊突破漿膜層達(dá)膀胱頂層，局部與膀胱頂后壁分界不清（圖二1～4）；本組病例中30例妊娠囊呈類圓形或橢圓形長T1長T2囊狀信號影（圖一）；6例妊娠囊以長T1長T2信號為主，其中1例囊內(nèi)可見等T1稍長T2胚芽，其余5例囊內(nèi)見小斑片狀長T1短T2信號；增強(qiáng)掃描囊壁較明顯強(qiáng)化，囊壁光滑，囊內(nèi)除1例胚芽強(qiáng)化外，其余囊內(nèi)均無強(qiáng)化(圖一3)；5例表現(xiàn)為不規(guī)則包塊狀，病灶信號不均勻，T1WI、2WI等低高混雜信號(圖二1～4) ，部分病灶邊緣可見增多增粗的流空血管影(圖二1～2)，增強(qiáng)掃描包塊明顯不均勻強(qiáng)化，呈斑片狀、樹芽狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(圖二3)；DWI呈混雜信號(圖二5)。其他表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜增厚6例；盆腔積液27例；宮腔或?qū)m頸內(nèi)積血18例；子宮肌瘤8例；子宮頸囊腫7例；子宮腺肌癥6例。

2.2 病理結(jié)果

41例病變顯示均含有胎盤絨毛（圖二6）和（或）蛻膜組織，其中2例含有早期退變的絨毛。

圖二 患者，女，28歲，停經(jīng)2個月，剖宮產(chǎn)1次。妊娠囊位于疤痕處并穿透漿膜層達(dá)膀胱頂壁，呈等低高混雜信號(1～2),增強(qiáng)掃描囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，并見樹芽狀明顯強(qiáng)化影伸入囊內(nèi)（4）。DWI呈混雜信號（5），ADC圖以等低信號為主（6）。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，其發(fā)病原因目前尚未清楚，研究者們認(rèn)為可能與受精卵著床時間延遲[4]、剖宮產(chǎn)后局部切口處存在腔隙[5]及子宮瘢痕處血管增生[6]等因素有關(guān)；由于CPS的病情比較危急，處理不當(dāng)會危及患者的生命；因此早期正確診斷

有助于指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案。

超聲檢查簡單、快捷、方便，是診斷CPS常用的方法，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有[7-8]（1）子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊；（2）子宮前壁峽部瘢痕處見胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊附著；（3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變??；（4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見明顯血流信號。本組41例CPS，超聲診斷正確39例，其超聲表現(xiàn)與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)大致相符。誤診2例，1例誤診為宮頸內(nèi)妊娠，原因操作者技術(shù)欠熟練，對診斷CPS經(jīng)驗不足，沒能正確地判斷孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系；另1例有藥物流產(chǎn)病史，超聲表現(xiàn)為混雜回聲團(tuán)塊，同時伴有不規(guī)則液暗區(qū)，對其顯示與子宮手術(shù)疤痕的關(guān)系較困難，而誤診為單純的不全流產(chǎn)；文獻(xiàn)報道，彩色多普勒超聲檢查是CSP最常用、首選的輔助檢查方法，陰道彩超的診斷敏感性為86.4%[9]；與本組診斷符合率大致相當(dāng)；由于超聲軟組織分辨率低，而CSP的診斷取決于孕囊是否植入子宮切口處，孕囊著床位置與子宮下段切口處的關(guān)系，超聲僅能根據(jù)滋養(yǎng)血管的來源及妊娠物周圍血流間接判斷；而MRI軟組織分辨率高，能夠提供更直觀、精確的信息，對有剖宮產(chǎn)史的患者，有必要進(jìn)一步MRI檢查。

MRI對疤痕的分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；本組資料采用Vial等[10]的分型方法，將所有病例分為兩組，即：I型（內(nèi)生型）；孕囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長；Ⅱ型（外生型），孕囊生長于瘢痕處子宮肌層內(nèi)，向子宮肌層生長或向子宮肌層及宮腔同時生長，部分向膀胱方向生長，壓迫膀胱，甚至侵入膀胱壁（圖一、二）。本組41例，I型8例，Ⅱ型33例；本組41例CSP患者，MRI診斷無一例誤診；所有病例均采用動態(tài)增強(qiáng)及矢狀位薄層容積掃描，能更清楚地顯妊娠囊與子宮疤痕及周圍組織的關(guān)系，觀察病灶強(qiáng)化程度，明確妊娠囊著床周圍的血供；為臨床制定合理的治療方案提供可靠的依據(jù)；對本組8例內(nèi)生型、15例妊娠囊小于3cm，植入子宮肌層較淺，子宮疤痕處肌層厚度＞2mm的患者，采用米非司酮?dú)⑴咧委?清宮術(shù)；10例子宮動脈栓塞化療+清宮術(shù)；6例腹主動脈球囊預(yù)阻斷術(shù)+清宮術(shù)；2例因妊娠囊較大，植入較深并突破漿膜層達(dá)膀胱頂后壁與之分界不清，分別采用子宮動脈栓塞術(shù)+腹鏡下子宮切開取胚術(shù)＋疤痕切除修補(bǔ)術(shù)及剖腹探查術(shù)+疤痕妊娠病灶清除術(shù)。

綜合上述，MRI能多方位、多參數(shù)成像，軟組織分辨力高，與超聲相比能夠更清晰地顯示子宮疤痕位置，妊娠囊的著床部位、形態(tài)、大小、部結(jié)構(gòu)及植入子宮疤痕處的深度，以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，動態(tài)增強(qiáng)能對病灶及周圍血供作出較客觀評價；MRI不只是在于其能正確診斷，還在于為臨床治療方案的選擇提供更多的可靠依據(jù)，避免二次手術(shù)，減少患者的痛苦[11]。因此，目前MRI在婦科CSP診斷中廣泛使用。