， ， ， ，

吞咽障礙(dysphagia)是指吞咽過程的異常。卒中病人的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運(yùn)動異常等[1]。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[2]卒中早期的吞咽障礙將明顯增加病人誤吸及肺炎的風(fēng)險，減少經(jīng)口進(jìn)食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中病人的死亡率和不良預(yù)后。在臨床護(hù)理工作中，如何保證腦卒中吞咽障礙病人干預(yù)措施的規(guī)范執(zhí)行，最大限度地幫助病人恢復(fù)吞咽功能，提高病人的生活質(zhì)量，是我們面對的問題并越來越受到重視。品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人員自動自發(fā)組成活動團(tuán)隊，其成員通過相互啟發(fā)，采用各種手段改善活動，最終達(dá)成目的或促使結(jié)果最優(yōu)化[3]。而微信是目前國內(nèi)一款普及率高、使用方便和具備多種功能的免費即時通信軟件，使用率覆蓋各年齡段。在互聯(lián)網(wǎng)時代，將使用人群廣、實用性高的互聯(lián)網(wǎng)軟件作為管理軟件并與成熟的管理方式相結(jié)合，應(yīng)用護(hù)理實踐管理中，成為一種新的趨勢。本研究將QCC模式和微信平臺聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中病人吞咽障礙專項護(hù)理質(zhì)量控制，提高干預(yù)措施的規(guī)范落實率，提升護(hù)理質(zhì)量，最終達(dá)到病人滿意度提升。現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例192例，均為江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中病人，均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診,符合中國急性腦卒中診治指南[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝、腎、血液病以及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)?。痪袷С?、智力及認(rèn)知功能低下；既往有或同時合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、格林-巴利綜合征等疾病。將建立微信群及QCC活動開展前的2016年1月—2016年12月的腦卒中吞咽障礙納入質(zhì)控考核對象的病人作為對照組,將建立微信群及QCC活動開展后的2017年1月—2017年12月開展QCC后的腦卒中吞咽障礙納入質(zhì)控考核對象的病人作為研究組,進(jìn)行比較分析。病人的年齡、性別、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

本研究對照組在QCC活動前采用常規(guī)對癥護(hù)理和質(zhì)量考核方法包括：入院病人飲水試驗的篩查與判斷，飲食指導(dǎo)，鼻飼護(hù)理，協(xié)助康復(fù)科康復(fù)鍛煉，每月常規(guī)抽查8份病例進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制并進(jìn)行評分匯總，每月科會分享等。

1.2.1 QCC活動

1.2.1.1 成立QCC小組

神經(jīng)內(nèi)科于2016年10月成立QCC小組，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，由科內(nèi)各層級人員11人自愿加入，其中研究生1人，本科10人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師9人，護(hù)師1人。設(shè)定圈名和圈徽，并選出圈長1名。全體圈員共同回顧本科室2016年腦卒中病人吞咽功能障礙專項質(zhì)控中存在的和有待解決的問題，通過繪制吞咽障礙病人措施干預(yù)流程圖，了解容易造成不規(guī)范的主要影響因素和步驟，發(fā)動頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖、柏拉圖等，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個方面要因，按照80/20法則最終確定活動主題為：“提高腦卒中吞咽障礙病人措施規(guī)范落實率”。經(jīng)過討論并依據(jù)權(quán)重評價法確定吞咽功能訓(xùn)練落實不到位、飲食干預(yù)不到位兩項為需要進(jìn)一步改善的問題。本科室2016年在吞咽障礙專項質(zhì)控中的干預(yù)措施落實率僅為66.7%,運(yùn)用5W2H分析法,結(jié)合查閱文獻(xiàn)充分的循證，根據(jù)科室的實際情況確定改進(jìn)的重點并設(shè)定目標(biāo)值為規(guī)范落實率達(dá)到84.3% ，改善幅度為較活動開展前提升26.5%，最終達(dá)到吞咽障礙專項護(hù)理質(zhì)量的提升，改善病人的生活質(zhì)量，提高病人的滿意度。

1.2.1.2 制訂對策并實施

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，通過頭腦風(fēng)暴法找出對策，然后評價對策的可行性、效益性，制訂相應(yīng)的措施。針對飲食干預(yù)不到位、吞咽功能訓(xùn)練落實不到位的措施。第一，修訂并完善吞咽障礙病人規(guī)范干預(yù)流程：①由床位護(hù)士在病人2 h內(nèi)運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002)[6]從營養(yǎng)受損、疾病營養(yǎng)需求、年齡3個維度給予營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，當(dāng)NRS-2002總評分≥3分時即為存在營養(yǎng)風(fēng)險建議并請營養(yǎng)師協(xié)助進(jìn)一步營養(yǎng)評估，決定是否給予和給予何種營養(yǎng)支持。②吞咽功能篩查與評估：卒中病人在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級證據(jù))。篩查結(jié)果異常的病人，應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)一步全面評估(B類推薦，2a級證據(jù))[1]。洼田飲水試驗是目前最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗[4]。床位護(hù)士在入院2 h內(nèi)對所有腦卒中且意識清楚能配合的病人進(jìn)行吞咽功能評估，參考洼田飲水試驗的評估標(biāo)準(zhǔn):1級為病人端坐位能一次性順利喝下30 mL飲用水，2級為病人分兩次喝下并未出現(xiàn)嗆咳癥狀,3級為病人能一次性喝下并伴有嗆咳癥狀,4級為病人分兩次喝下并伴有嗆咳癥狀，5級為病人飲水過程頻繁嗆咳不能全部咽下。經(jīng)過初步判斷對于吞咽功能2級～5級的病人建議并于24 h內(nèi)請康復(fù)科醫(yī)生行進(jìn)一步的評估和判斷。③針對吞咽功能評估的結(jié)果分別給予飲食干預(yù)措施，1級的病人指導(dǎo)病人常規(guī)治療飲食，2級或3級的病人給予飲食干預(yù)包括進(jìn)食環(huán)境、體位、進(jìn)食量、速度及食物選擇，喂食工具和方法等方面的指導(dǎo)，并于床邊備好吸引裝置，每日評估口腔清潔度必要時給予口腔護(hù)理；4級或5級的病人囑病人暫禁食，遵醫(yī)囑開展腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)，并參照腸內(nèi)、外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)給予相應(yīng)護(hù)理措施。④康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)全面評估確認(rèn)存在吞咽障礙的病人應(yīng)給予促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療(A類推薦，1b級證據(jù))。針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢改變等可改善吞咽功能(A類推薦，1b級證據(jù))[1]。針對飲水試驗2級～5級的病人均給予康復(fù)功能訓(xùn)練包括空吞咽動作，呼吸訓(xùn)練，冰刺激治療[5]、唇舌操及配合康復(fù)治療師給予每日1次低頻電刺激治療，配合中醫(yī)科醫(yī)生給予每日1次針灸治療。第二，制定培訓(xùn)考核方案，整理吞咽障礙措施落實涉及資料，放入科內(nèi)人員學(xué)習(xí)pad，提供同質(zhì)化培訓(xùn)內(nèi)容，并擴(kuò)充知識掌握面?？苾?nèi)護(hù)理人員對干預(yù)流程人人掌握并定期考核，內(nèi)容包括理論知識，如飲水試驗判斷和應(yīng)對措施、飲食指導(dǎo)、相關(guān)護(hù)理常規(guī)及健康宣教、誤吸應(yīng)急預(yù)案等和操作技能如呼吸訓(xùn)練、唇舌操及冰刺激、吸痰、海姆立克急救法等。第三，細(xì)化吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)。制作吞咽障礙病人進(jìn)食、康復(fù)的相關(guān)用具，增加實物模型、開設(shè)健康教育課堂、提供多樣化、個性化宣教形式及內(nèi)容，制作圖片、視頻進(jìn)行宣教、制作宣教圖冊分發(fā)、集中授課等。第四，將吞咽障礙規(guī)范落實納入日常工作內(nèi)容，固定班次專人負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練。第五，將吞咽障礙病人制定的措施規(guī)范落實的相關(guān)內(nèi)容，通過微信群、科會等形式及時、定期傳達(dá)，強(qiáng)化觀念。第六，每周一觀測病情變化、出院前動態(tài)評估吞咽功能，了解其恢復(fù)情況，判斷干預(yù)措施的有效性。第七，出院病人給予相關(guān)健康宣教包括病人及家屬或照護(hù)者，并給予電話回訪，尤其攜帶胃管出院的病人者必要時上門指導(dǎo)。詳見圖1。

圖1 吞咽障礙病人措施干預(yù)流程圖

1.2.2 護(hù)理微信平臺的建立與應(yīng)用

1.2.2.1 微信平臺的建立

本科室共有護(hù)理人員32名，護(hù)理人員實行的是日、中、夜輪班工作制，經(jīng)常會因為輪班導(dǎo)致信息傳達(dá)不到位等，為保證護(hù)理干預(yù)措施落實率，經(jīng)過QCC成員一致討論通過，本科室所有護(hù)理人員建立一個微信群， 作為一種調(diào)動護(hù)理人員工作和學(xué)習(xí)積極性的平臺，并能夠保證信息傳達(dá)通暢到位。微信群取名“神經(jīng)內(nèi)科大一班”寓意永遠(yuǎn)保持學(xué)習(xí)態(tài)度，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理問題。由護(hù)士長擔(dān)任群主，專項質(zhì)控組長為管理員，負(fù)責(zé)微信群的動態(tài)管理，包括微信內(nèi)容的正確性和及時性，及時回復(fù)問題，并對相關(guān)的事件和問題進(jìn)行記錄匯總，及時將注意事項和新知識，改進(jìn)方案等發(fā)送到群里，使科里每位護(hù)士都能共享信息。

1.2.2.2 微信平臺的應(yīng)用

①關(guān)注護(hù)理微信公眾號，如腸內(nèi)營養(yǎng)視界，護(hù)理公開課、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)護(hù)理圈、現(xiàn)代護(hù)理報、中國護(hù)理管理等，將相關(guān)課件發(fā)送至微信群。②小知識點學(xué)習(xí)。③護(hù)理質(zhì)控中的問題以圖文并茂等多種形式展示，提醒個人及時修正改進(jìn)。④床位護(hù)士工作中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題自控并群內(nèi)提醒。⑤QCC形成的決議和流程措施改進(jìn)等及時上傳，督促及時落實措施，提高效率。⑥床位護(hù)士對特殊病人、特殊情況的特殊說明，提醒其他代班護(hù)士注意事項，保證護(hù)理的連續(xù)性。⑦各層級護(hù)士對質(zhì)控問題的討論和意見反饋，最終確定的整改方案。

1.2.2.3 微信平臺的管理

①確認(rèn)科內(nèi)人員均加入微信群。②避免護(hù)士在上班時間內(nèi)借機(jī)查看與護(hù)理工作無關(guān)的內(nèi)容。③需要注意保密問題，科室內(nèi)容的傳播，尤其需要重視內(nèi)部傳播的保密性。④通知內(nèi)容形式的多樣化。⑤要求護(hù)士每日早、中、晚分別至少登陸1次，確保收到群內(nèi)所發(fā)布的信息，并能夠在6 h內(nèi)予以回復(fù)確認(rèn)；對于緊急重要通知，根據(jù)程度給予電話通知。⑥群內(nèi)信息交流，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)院與科室的管理制度與要求，禁止出現(xiàn)不利團(tuán)結(jié)、有違社會公德、不文明語言或負(fù)面信息等，同時禁止在群內(nèi)發(fā)布涉密信息。

1.2.3 專項護(hù)理質(zhì)控方案

由護(hù)理部質(zhì)量管理委員會組織，神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)監(jiān)護(hù)室護(hù)士長、護(hù)理骨干進(jìn)行小組討論，通過檢索有關(guān)“?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)”的相關(guān)文獻(xiàn)，參考《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》[7]《卒中病人吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》[1]修訂《神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙規(guī)范落實工作質(zhì)量評價表》以改進(jìn)專項質(zhì)控方案，包括營養(yǎng)風(fēng)險評估及篩選吞咽障礙病人、評定吞咽功能、飲食干預(yù)指導(dǎo)、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)規(guī)范、康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，出院健康宣教等6個方面組成，由質(zhì)控組長床邊跟班督查考核，分別記錄分值。神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)為62張，其中重癥監(jiān)護(hù)床位18張，科室針對腦卒中吞咽障礙的質(zhì)量控制考核每月隨機(jī)抽取8例，普通床位和監(jiān)護(hù)床位各4例，由質(zhì)控組長從病人入院到出院全過程質(zhì)控，運(yùn)用《神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙規(guī)范落實工作質(zhì)量評價表》根據(jù)QCC活動制訂的對策全面督查落實情況，床位護(hù)士每日對所負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行自查自控，護(hù)士長不定期抽查管控并及時匯總反饋，每月科會傳達(dá)，微信群內(nèi)發(fā)布督查結(jié)果，QCC小組針對存在問題不斷總結(jié)，分析、整改，優(yōu)化流程。在病人出院前由床位護(hù)士發(fā)放住院病人滿意度調(diào)查表，該調(diào)查表參考《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》[7]結(jié)合醫(yī)院管理制度的相關(guān)要求及護(hù)理專家的意見制定，考核住院病人對專項護(hù)理工作的滿意度，能夠真實有效地反映QCC模式開展后產(chǎn)生的社會效益和無形成果。

1.3 評價指標(biāo)

《神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙規(guī)范落實工作質(zhì)量評價表》通過6大項28個小項34個條目，每個條目得分1～4分不等，總計100分，從病人入院到出院的全程跟蹤質(zhì)量控制進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果(見表1)

3 討論

QCC模式聯(lián)合微信群的建立大大提升了腦卒中病人吞咽障礙專項護(hù)理質(zhì)量。

表1 兩組病人吞咽障礙專項質(zhì)控考核分值比較 分

注：t=3.507，P<0.05

本科室自QCC小組模式開展以來，對各層級人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以多種渠道來保證同質(zhì)化教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)了入院病人的吞咽障礙的評估流程，避免判斷誤差，規(guī)范了吞咽障礙干預(yù)措施的規(guī)范落實流程，將吞咽障礙的護(hù)理規(guī)范增入腦卒中的護(hù)理常規(guī)，修訂并細(xì)化了《神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙規(guī)范落實工作質(zhì)量評價表》，使臨床護(hù)理人員專科能力得到提升，最終達(dá)到提高專項護(hù)理質(zhì)量的目的(見表2)。研究組吞咽障礙專項護(hù)理質(zhì)量考核評分達(dá)97.33分，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。QCC模式強(qiáng)調(diào)讓圈員自動自發(fā)地參與活動．使護(hù)理人員享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能，充分調(diào)動護(hù)士的主動服務(wù)意識和工作積極性。專業(yè)化的康復(fù)措施與健康指導(dǎo)．提高了病人的舒適度和抗衡疾病的信心，同時減輕了家屬的壓力．讓病人及家屬感受到“看得見，摸得著”的實惠，其效果得到病人的認(rèn)可．密切了護(hù)患關(guān)系．因而病人對護(hù)理人員的滿意度明顯提高?？苾?nèi)護(hù)理人員充分認(rèn)識到品質(zhì)管理活動符合科學(xué)的管理理念，全員參與的意識已深入人心，特別是年輕的護(hù)理人員在整個活動過程中，通過微信群、晨會、月度科會等多種形式了解工作動態(tài)，信息傳達(dá)及時準(zhǔn)確，能夠動態(tài)了解QCC活動的進(jìn)展過程，使QCC小組的活動拓展到整個科室范圍，真正做到從下到上，人人知曉，人人參與，人人質(zhì)控，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力得到明顯提升，同時也發(fā)揮了團(tuán)隊協(xié)作精神，更好地服務(wù)于病人。

通過1年的臨床實踐，護(hù)理人員充分認(rèn)識到QCC是一項具有挑戰(zhàn)性、科學(xué)性、持續(xù)性的活動。每月圈長組織QCC小組針對質(zhì)量問題討論，啟發(fā)成員發(fā)言，尊重不同意見，發(fā)揮大家的聰明才智，并且在工作中不斷改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并使護(hù)理措施得到規(guī)范落實，減少了護(hù)理人員護(hù)理實踐的盲目性和隨意性，提高了工作效率，提高了護(hù)理滿意度。但在實施過程中仍然存在著許多問題，有待于在下一步的小組活動中繼續(xù)整改分析改進(jìn)。