李克研 張英杰 賀欣 李今朝

臨床教學實習是醫(yī)學生教育和培訓的重要組成部分，是接受醫(yī)學實踐教育的起點，又是醫(yī)學生向醫(yī)生職業(yè)順利過渡的關鍵[1-2]。臨床實習關系到學生培養(yǎng)質量，是醫(yī)學院校辦學能力和水平的重要標志[3-4]。提高臨床實習質量是擺在我們面前的重要任務之一，是醫(yī)學生將基礎理論與臨床實踐相結合的關鍵[5-6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范承擔本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師[7-8]。在我院心內科的臨床實習過程中，結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對心內科的臨床實習過程及考核指標進行全面改革，該質量考核評估體系內容全面，標準具體、量化，操作性強，有利于督導學生實習，提高學生實習效果。

1 臨床實習過程及量化考核改革的必要性

本院作為一所綜合性教學、科研、醫(yī)療三位一體醫(yī)院，近年來投入了較多的硬件設施和師資力量，同時本院的招生工作也有所突破，近幾年臨床醫(yī)學專業(yè)錄取分數超過二本分數線，其中臨床醫(yī)學英文班專業(yè)學生均為一本B 段生源，這對我們提出了新的任務和挑戰(zhàn)。以往對學生的臨床實習存在管理不足，不按實習大綱和計劃規(guī)范開展教學活動，重臨床、輕教學等缺點，直接影響到學生的實習質量。而心內科作為內科的重要科室之一，也是學生實習的必選科室，因此，為了保證臨床實習工作的科學化、正規(guī)化、制度化、規(guī)范化，適應新形勢下醫(yī)學教學工作的需要，我們做出了一系列的思考、摸索和改革，制定了全新的臨床實習進程及量化考核指標，從學生進入臨床實習開始，量化考核指標就貫穿始終。這不僅是對學生的嚴格要求，也是對帶教老師自身的考驗，在師生的共同努力下，圓滿完成心內科的臨床實習工作。

2 臨床實習過程及量化考核改革的實施

通過深入調查、科學分析和認真的梳理，結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標和要求，我們將心內科的整個臨床實習工作分為4大部分，即計劃、實施、檢查和總結[9-10]。其中實施部分分為3個階段：準備入科實習、正式入科實習、結束入科實習，并通過6 個量化指標對實習質量進行量化評價。

2.1 計劃部分

根據教學大綱及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對醫(yī)師的要求，針對不同的專業(yè)、不同層次學生情況制定出嚴格的實習計劃及考核評價指標體系。

2.2 實施部分

本院將臨床實習工作的實施部分，分為3 個主要階段，分別是準備入科實習、正式入科實習、結束入科實習，在這三個階段中，通過6 個量化指標對實習質量進行量化評價。

（1）準備入科實習階段 學生入科實習前必須進行專業(yè)思想、醫(yī)院環(huán)境、工作和實習制度、體格檢查、無菌操作，心肺復蘇、職業(yè)道德、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、衛(wèi)生政策與法規(guī)、醫(yī)療行為與醫(yī)療人際關系、院規(guī)院紀等入科教育。通過學習相關法規(guī)以強化學生的法律意識，養(yǎng)成依法行醫(yī)的思維方式和行為習慣。入科教育結束后，進行入科考試。只有入科考試合格者才能正式入科實習。此階段通過第1 個量化指標：入科考試成績，對學生進行量化考核。

（2）正式入科實習 學生正式入科實習階段，主要通過3 個量化指標對學生進行量化考核。分別是：出勤率、臨床工作量、抽查考核。

第2 個量化指標：出勤率紀律是完成實習任務的保證，考勤制度必須嚴格制定并強化管理，通過二級學院、系主任、科主任、帶教教師四個層面的嚴格考勤，達到考勤制度的全面、規(guī)范執(zhí)行。規(guī)定實習期內因病、事缺勤10 日以內者，可在實習結束后一個月內補足實習時間，如超過10 日，則需在學生全部科室實習內容結束后，回本科室與下一批學員重新開始新一輪的實習。對無故礦工的實習醫(yī)生取消其實習資格并上報學院教務處。

第3 個量化指標：臨床工作量是學生入科實習的主要實習內容，主要有病歷書寫，包括階段病歷書寫和現行病歷書寫；基本技能操作包括問診、病史采集、查體、心電圖、心肺復蘇等；病案分析能力包括診斷分析、鑒別診斷、制定診療計劃等；與患者交流能力；應急能力等方面的內容；夜班值班情況；收診患者數量；除了這些基本的臨床工作外，學生還要參加科室組織的正常學習和會議，包括：每月兩次的專題講座，每月1 次的教學查房，每月組1 次的疑難及典型病例討論。

第4 個量化指標：抽查考核學生在入科實習的過程中，由科主任和代教老師，不定期對學生入科實習情況進行分階段的抽查考核，考核內容包括：基本臨床工作的完成情況，如病史采集、查體、心電圖、心肺復蘇等；病案分析能力包括診斷分析、鑒別診斷、與患者的溝通情況，緊急問題的處理，急診患者的處理等。

（3）結束入科實習 學生完成臨床實習后，我們要對學生進行量化考核，來評價學生在本科室的實習效果。主要通過兩個指標考核，即岀科理論考試和出科技能考試。

第5 個量化指標：出科理論考試，理論是實踐的基礎，在學生完成本學科的臨床實習工作后，由科主任負責對心內科的理論內容進行全面的考核，包括心內科的常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、臨床治療方案、預后、心電圖的分析等各方面理論知識?？疾鞂W生對臨床基本理論的掌握情況。

第6 個量化指標：出科技能考試，技能操作考核，包括書寫2 份完整的大病例，要求實習醫(yī)師書寫病歷之字跡要清晰，格式規(guī)范，收集病歷內容全面、真實；體格檢查細致準確，杜絕錯字、掉字、缺項和涂改現象，要求使用專業(yè)術語，文字通順，文理通暢。基本技能操作如：心電圖的制作與分析，胸腔穿刺，血氣分析等。

2.3 檢查部分

檢查階段是發(fā)現問題必不可少的環(huán)節(jié)，對實習醫(yī)生工作態(tài)度、言行舉止、工作能力等方面進行綜合評價。通過問卷考核，考查學生基礎知識、?？浦R的掌握程度。通過實際操作考核，考查學生的動手能力、熟練程度。主要通過老師提出問題和征求學生意見來完成該階段內容。

（1）老師提出問題 帶教教師可在實習期間根據教學內容隨時向學員提問，檢查對基礎知識的掌握程度，增加其學習的壓力和動力，遇到臨床具體操作更要不失時機地提問檢查，如對住院患者做完心電圖后，隨時對學生提出問題，心電圖有哪些改變，提示哪些問題，如何進行處理等，以檢查學生對心電圖部分的理解和掌握。

（2）征求學生意見 帶教老師對每位學生的表現要作出公正的評價，提出優(yōu)缺點，以利其在今后的學習中揚長避短。向學生征詢對帶教老師的意見和建議，有利于今后教學質量的改進和提高。

2.4 總結部分

總結處理是對以上3 個階段進行的總結，該過程貫穿于整個帶教過程中，對出現的問題及時處理，使其不斷完善。通過抽查、操作考核所發(fā)現的優(yōu)缺點反饋給帶教老師和學員，分析并發(fā)現普遍問題，進一步提出建議和意見。每1 個月總結帶教效果1次，每3 個月綜合評審1 次，帶教成績納入教師年終績效考核、評獎。最終完善教學計劃，帶教經驗與改進措施列入下一輪的帶教計劃中。

3 改革效果及存在的問題

通過嚴格管理和量化考核指標體系的應用為教學效果的評價提供了科學的指標，通過各項考核指標的評分，對學生的臨床思維、技能培訓、勞動紀律、工作態(tài)度、溝通交流能力等均作出了全面、系統(tǒng)、客觀的評價，學生對自己的實習表現也有了主動客觀的認識，激發(fā)學生學習的積極性和熱情。同時學生對帶教老師的評價、同行評價、領導評價，大大提高了老師的工作能力和熱情。另一方面，通過臨床床實習量化管理促進了教學相長，提高了學生學習的主動性和自覺性，同時促進帶教老師不斷學習，不斷總結經驗，培養(yǎng)和提高了教師的教學能力和意識。

在具體帶教實習過程中，也存在一定的問題，首先，帶教老師一定要臨床經驗豐富、知識面較寬，才能進行針對性的臨床思維訓練和引導，增加病例討論縱深的延續(xù)，提高學生臨床分析能力；再者，多數實習學生為了完成實習任務，需要跨組學習，要求教學助理和帶教老師做好協(xié)調溝通工作，確保實習任務的完成。

4 結語

隨著現代教育觀念的更新及對醫(yī)學生的嚴格要求，臨床醫(yī)學教學模式必將發(fā)生變化[11-12]。我們結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對臨床醫(yī)師的要求，通過改革心內科臨床實習進程和考核體系，將實習過程分為4個部分，3個階段，通過6個量化指標對學生進行考核，對心內科的臨床實習過程及質量考核指標進行全面的改革，提高了學生實習效果，培養(yǎng)了學生的學習興趣，提高了教學質量。