葉悟 李毅平 孫永順 湯健 王健

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，上海 200071）

中醫(yī)四大經(jīng)典是奠定中醫(yī)學(xué)理論體系的重要古典著作，是中醫(yī)精華所在，是繼承和發(fā)展中醫(yī)的主要內(nèi)容，亦是中醫(yī)教育的核心、主要內(nèi)涵。它是衡量中醫(yī)水平高低的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我科充分發(fā)揮病區(qū)中醫(yī)傳承創(chuàng)新理念，以胃痞病為試點(diǎn)開(kāi)展中醫(yī)經(jīng)典教育，在教學(xué)查房過(guò)程中運(yùn)用經(jīng)典原文講解及分析，旨在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)經(jīng)典理論水平及臨床辨證思維能力，并加強(qiáng)其在臨床中對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的應(yīng)用能力。本文以1例胃痞病的教學(xué)查房為例，以中醫(yī)經(jīng)典為依據(jù)，對(duì)胃痞病的病名、病因、病機(jī)、辨證論治等進(jìn)行闡述及分析，并講解該病例的遣方用藥。

1 住院病史

韋某，女，46歲。2018年9月5日因“反復(fù)中上腹嘈雜不適1年半，加重2 d”入院?；颊?017年3月起因飲食欠規(guī)律反復(fù)出現(xiàn)中上腹嘈雜感，脹悶不適，2017年4月于我院行胃鏡檢查示：淺表性胃炎。胃鏡病理：胃竇部慢性炎癥（++），活動(dòng)性炎癥（+），腸化（+），HP（++）。后因癥情加重6月入我科住院治療，住院期間因情志抑郁測(cè)漢米爾頓抑郁量表提示：有抑郁43分。經(jīng)治胃脘不適好轉(zhuǎn)出院，出院后未按時(shí)服用抗抑郁藥物。近2日來(lái)，因飲食不規(guī)律中上腹脹悶不適又作，饑餓時(shí)明顯，喜熱飲食?；颊咂剿伢w質(zhì)欠佳，惡風(fēng)、怕寒、畏光，時(shí)有頭痛，情緒較低落，大便賴藥日行，夜寐差，不定期服佳靜安定片助眠，自服谷維素、參松養(yǎng)心膠囊，自覺(jué)可改善睡眠。病程中無(wú)腹瀉發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈黑朦，無(wú)惡心嘔吐?？滔拢簳r(shí)感中上腹嘈雜感，脹悶不適，情緒低落，胃納可，大便賴藥日行，小便尚調(diào)，寐差。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。體格檢查均陰性。西醫(yī)診斷：淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，脾虛肝郁證。

2 查房記錄

2.1 慢性胃炎與胃痞 慢性胃炎最常見(jiàn)的類型是淺表性胃炎和萎縮性胃炎，淺表性胃炎是慢性胃黏膜淺表性炎癥，病好發(fā)于31～50歲男性，主要表現(xiàn)為中上腹脹滿或隱痛，伴有噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等；慢性萎縮性胃炎特指胃黏膜固有腺體萎縮的慢性胃炎，癥狀類似淺表性胃炎，沒(méi)有特異性，以胃黏膜活檢病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

“胃痞”作為一個(gè)獨(dú)立的病證，其名首次見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，亦被稱為“否、痞滿、否塞、否隔”。《素問(wèn)·五常政大論》有曰：“備化之紀(jì)，氣協(xié)天休……其病否”“卑監(jiān)之紀(jì)，是謂減化，……其病留滿痞塞。”《素問(wèn)·至真要大論》有云：“太陽(yáng)之復(fù)，……，心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”指出了“痞”可分為“胸痞”“心下痞”，胸膈脹滿，心下痞塞為其主要臨床癥狀?！拔钙Α睘椤靶南缕Α保?］。

2.2 胃痞的病因病機(jī) 歷代醫(yī)家對(duì)“胃痞”的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)頗多，主要可分為以下幾個(gè)觀點(diǎn)：

2.2.1 外邪客胃 隋·巢元方的《諸病源候論·八痞候》認(rèn)為：“榮衛(wèi)不和，陰陽(yáng)隔絕，而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏，血?dú)廑杖煌?，而成痞也?！苯稹⑼晁亍端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“寒極則血脈凝冱，反見(jiàn)土化制之，故堅(jiān)痞而腹?jié)M也?！焙爸缕??！妒驱S百一選方》曰：“中脫停寒，胸隔結(jié)痞”，指出寒停于中焦，脾胃運(yùn)化無(wú)華而至痞。

2.2.2 飲食不節(jié)《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“食飲不節(jié)，……，陰受之。……陰受之，則入五藏。……入五藏，則滿閉塞……?！薄秱摗芬嘣疲骸肮炔换?，……，心下痞硬而滿，”指出飲食不節(jié)，食谷不化，阻滯中焦，痞塞不通，而發(fā)痞滿?！吨T病源候論·痰飲病諸候·酒瘀宿食不消候》：“此由飲酒多食魚(yú)膾之類，腹內(nèi)痞滿?！憋嬍巢幌?，而致痞滿。明《雜病廣要》：“谷勞脾胃虛弱，……，是臟腑氣痞塞”。

2.2.3 痰濁內(nèi)阻 《諸病源候論》有云：“痰實(shí)虐者，謂患人胸膈先有停痰結(jié)實(shí)，……，則令人心下脹滿，……?！碧祵?shí)虐患者，先有停痰，從而導(dǎo)致痞滿。明·戴元禮曰：“諸痞塞及噎膈，乃是痰為氣所激而上，……。”認(rèn)為痰氣相搏，而成痞證?！短m室秘藏》認(rèn)為：“脾濕有余，腹?jié)M食不化，”脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，痰氣交阻，氣機(jī)升降失司，致痞滿。

2.2.4 情志所傷 《諸病源候論》曰：“痞者，塞也，……由憂患?xì)夥e，……所致?！逼θ怯汕橹疽蛩匾鸬?。李東垣《脾胃論》中提及：“憂氣結(jié)中骯，……，心下痞滿，不思飲食，”憂氣內(nèi)結(jié)，肝氣犯脾致痞。明《景岳全書(shū)·痞滿》有云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞，”提出七情失和可導(dǎo)致痞。明《外科正宗》說(shuō)：“暴怒傷肝……胸膈痞連兩脅，”明確提出肝氣怒盛，橫逆犯脾，脾土不運(yùn)致痞?！锻饪评吩唬骸捌咔橛艚Y(jié)，胸隔不利……，”清代《證治匯補(bǔ)》曰：“七情不快，郁久成病?；?yàn)槠M，”《類證治裁》：“暴怒損傷，氣逆而痞，”均指出七情不調(diào)，可致痞。

2.2.5 脾胃虛弱 《華氏中藏經(jīng)》：“病在內(nèi)，……不及，令人中滿不食……?！敝赋銎⑻摽捎小爸袧M”?！秱摗诽岬剑骸懊}浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。”太陽(yáng)病誤下后，里虛邪陷，脾胃虛弱，升降失職，氣機(jī)痞塞不通，故有痞證?！吨T病源候論·虛勞病諸候·虛勞心腹痞滿候》指出：“虛勞損傷，氣血皆虛，……，故令也腹痞滿也，”虛勞損傷，氣血兩虛，導(dǎo)致痞滿。《脾胃論》：“元?dú)馓撊?，……，心下痞悶。”《蘭室秘藏》曰：“及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病，”久病脾胃受損，虛寒內(nèi)生，氣化運(yùn)行不利，則有脹滿?！峨s病源流犀濁》云：“痞滿，痞病也，本由脾氣虛及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞填滿。”

2.2.6 濕困脾土 金·劉完素認(rèn)為“濕主乎痞”。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》：“土濕主否故也……濕為枳飲痞隔，……，故中滿也?！睗裥耙追钙⑼粒⑼猎谥薪?，痞滿主要病在中焦?！镀⑽刚摗罚骸皶r(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝，……濕勝則食不消而作痞滿?！鼻濉秱刚啤罚骸半淦M悶，舌苔白膩……此濕邪阻于氣分，”指出濕邪入里，脾土不運(yùn)，而成痞。李中梓《證治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“有濕熱太甚，土來(lái)心下為痞者，……?！敝赋鰸駸嶂?，阻滯中焦，而發(fā)心下痞。

2.3 辨證論治

2.3.1 辨治胃痞 首分虛實(shí) 張景岳將胃痞分為虛痞與實(shí)痞，分證論治?！毒霸廊珪?shū)》云：“所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無(wú)邪無(wú)滯而痞者，虛痞也；有脹有痛而滿者，實(shí)滿也；無(wú)脹無(wú)痛而滿者，虛滿也?！睂?shí)痞者為熱聚于胃，胃氣壅滯或痰食阻滯及水蓄氣滯而成，虛痞者主要由于脾胃虛弱，脾陽(yáng)損傷，寒凝氣滯或脾胃氣虛，正虛不運(yùn)而致，或“邪熱有余，正陽(yáng)不足”所致［2］。

2.3.2 治實(shí)痞 重在消導(dǎo) 《素問(wèn)》有云：“中滿者，瀉之于內(nèi)?！薄盀a”，即是消導(dǎo)之意。《景岳全書(shū)》云：“實(shí)痞、實(shí)滿者可散可消，”實(shí)痞主要因外邪入侵、飲食不節(jié)、情志所傷、痰氣壅塞等所致，故治療實(shí)痞以疏導(dǎo)氣機(jī)、化痰消瘀為主。張仲景治痞有六法：瀉熱消痞法，如附子瀉心湯證、大黃黃連瀉心湯證；和中消痞法，如旋覆代赭石湯證、半夏瀉心湯證；化氣行水法消痞，如五苓散證；峻逐水飲消痞，如甘遂半夏湯證、十棗湯證；涌吐痰實(shí)消痞，如瓜蒂散證；溫中散寒消痞，如桂枝人參湯證。

2.3.3 治虛痞 重在補(bǔ)益脾胃 虛痞者大多均是因脾胃虛弱引起，其特點(diǎn)為病程延綿漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，故治療應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益脾胃。《景岳全書(shū)》云：“虛痞、虛滿者非大加溫補(bǔ)不可”“若服克伐之劑，……，此脾氣虛痞也，宜六君子湯”又曰：“虛寒之痞，治宜溫補(bǔ)，……?！薄锻饪茦幸吩疲骸啊仉跖蛎?，脾胃虛痞也，用四君子湯。”皆說(shuō)明脾胃虛弱之虛痞，宜補(bǔ)益脾胃。

2.3.4 虛實(shí)夾雜 消補(bǔ)兼施 辛開(kāi)苦降 在胃痞的發(fā)展過(guò)程中，虛實(shí)寒熱皆可相互轉(zhuǎn)化，故而寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼等復(fù)雜證型亦是常見(jiàn)。張仲景治痞六法中，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜中焦之痞，治以辛開(kāi)苦降甘調(diào)，和中消痞，如旋覆代赫石湯證、甘草瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生姜瀉心場(chǎng)證［3］。如“傷寒五六日，……，柴胡湯證具，而以他藥下之，……此雖已下之，不為逆，……。……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，小柴胡湯證誤下后，損傷中陽(yáng)，繼而可見(jiàn)“但滿而不痛”的痞證，本方證的病機(jī)是脾胃虛弱、寒熱互結(jié)心下。又如“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，……，心下痞硬而滿，……醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，……，故使硬也。甘草瀉心湯主之”，屢次誤下之后，邪氣內(nèi)陷，陽(yáng)明邪熱與太陰寒、飲之氣互結(jié)于心下，合為厥陰病證，治以甘草瀉心湯主。

3 脈案

本案患者長(zhǎng)期抑郁，情志不暢，肝氣郁積，橫逆乘脾，脾胃虛弱。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣滯于內(nèi)，故見(jiàn)脹滿；脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，故中上腹嘈雜不適；食滯腸腑，大便欠暢；心脾失調(diào)，心脈失養(yǎng)，心神不寧，故見(jiàn)夜寐差。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)可為佐證。參合四診，患者屬“胃痞病-脾虛肝郁，心神失寧證”。治擬疏肝理氣，益氣健脾，寧心安神。方用柴胡疏肝散加減。處方：柴胡、酸棗仁、大棗各12 g，炒白芍、當(dāng)歸、炒枳殼、川楝子、香附、黃芪、炒白術(shù)、海螵蛸、茯神各15 g，川芎、陳皮、黃芩、姜半夏、石菖蒲、郁金各9 g，炙甘草6 g。7劑。每日2煎，每煎200 mL，溫服。

按語(yǔ)：方中柴胡主入肝膽，功善條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)；炒白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝；香附專入肝經(jīng)，長(zhǎng)于疏理肝氣；川芎主入肝膽，疏肝開(kāi)郁，行氣活血；陳皮理氣和胃；川楝子清肝瀉火；姜半夏味辛性溫，行走散通，以助脾氣上升；配伍黃芩苦寒燥濕，又能遏制辛燥化熱之勢(shì)；二藥相和，辛開(kāi)苦降，燥濕和胃，消除脹滿便滯；黃芪、炒白術(shù)益氣健脾助之，顧護(hù)胃氣；郁金、石菖蒲開(kāi)竅提神、疏肝解郁；更入酸棗仁養(yǎng)血柔肝；茯神寧心安神；海螵蛸制酸止痛。氣滯日久則血行不暢，血滯為瘀。故予當(dāng)歸活血養(yǎng)血，又配白芍柔肝養(yǎng)肝。甘草、大棗為佐使，補(bǔ)中和胃，漸復(fù)受損之胃氣。全方配伍，辛開(kāi)苦降甘調(diào)，瀉不傷正，補(bǔ)不滯中，氣機(jī)通暢，升降復(fù)其司職，清濁歸還本位。經(jīng)上方加減治療1個(gè)月后，病情穩(wěn)定出院，門(mén)診隨訪。