洪 榆

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，廣東 廣州 510405）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生求學(xué)生涯中最重要的一個(gè)課程，是決定醫(yī)學(xué)生能否成為一個(gè)合格醫(yī)師的重要經(jīng)歷。而每個(gè)醫(yī)學(xué)生在老年病科的實(shí)習(xí)時(shí)間普遍只有1～2個(gè)月，如何更高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的老年病科中醫(yī)醫(yī)學(xué)人才則十分重要［1］。老年病科是一個(gè)疾病多元化的科室，據(jù)衛(wèi)生部的一項(xiàng)調(diào)查顯示，60～69歲組的老年患者平均患有7.5種獨(dú)立疾病，70～79歲組患有獨(dú)立疾病為7.8種，80～89歲組老年患者患有獨(dú)立疾病9.7種，沒有一例老年病人僅患有一種疾病。多病共存的表現(xiàn)形式主要是發(fā)病涉及多系統(tǒng)疾病，或者是同一個(gè)系統(tǒng)的多種疾病共同存在［2-3］。且老年病科疾病除了多元化以外，還有病情復(fù)雜多變，老年患者溝通困難，老年患者臨床癥狀、檢查結(jié)果不典型，老年患者多系統(tǒng)疾病等，這對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)工作增加了很大的難度，甚至讓一些醫(yī)學(xué)生望而卻步，產(chǎn)生消極的學(xué)習(xí)態(tài)度等。因此，如何在如此有限的時(shí)間更高效地提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維水平及豐富醫(yī)學(xué)生的臨床知識(shí)，如何讓醫(yī)學(xué)生能夠更主動(dòng)地學(xué)習(xí)老年病科臨床知識(shí)，如何讓醫(yī)學(xué)生熟悉掌握老年病科常見病一直以來都是臨床帶教工作者的難題。

本科室自開科以來，不斷在臨床帶教模式上探索。通過結(jié)合老年病科患者一體多病的特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)生專業(yè)領(lǐng)域不一的特點(diǎn)，我院老年病科采取老師授課結(jié)合醫(yī)學(xué)生小講課的臨床帶教模式。學(xué)生積極主動(dòng)講課，并提出問題，帶教老師點(diǎn)評(píng)并解答。教學(xué)相長，效果良好，茲介紹如下。

1 醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式

該模式與常規(guī)帶教老師為主體授課模式相反，是以醫(yī)學(xué)生為主體，以臨床病例的線索，結(jié)合每個(gè)醫(yī)學(xué)生所屬學(xué)科方向制定不同的小課內(nèi)容。小課內(nèi)容由帶教老師命題或醫(yī)學(xué)生自擬命題，一般以一個(gè)疾病的診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃、治療或診斷存在的疑點(diǎn)難點(diǎn)、疾病的最新研究進(jìn)展為講課內(nèi)容。疾病的挑選在老年病科的教學(xué)大綱中選擇，一般臨床病例為出發(fā)點(diǎn)，常選一些診斷、治療方案存在疑難點(diǎn)，疾病治療存在矛盾的，危重、疑難病歷，或者老年病科的特有疾病等等。學(xué)生根據(jù)命題查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，制定PPT并進(jìn)行授課。每次授課時(shí)間不超過半小時(shí)，課后討論時(shí)間不超過15 min，于每天下午3 h進(jìn)行。授課后由其他實(shí)習(xí)生提出相關(guān)問題，授課學(xué)生進(jìn)行一一解答，如遇到不懂的或解釋不清晰的問題，可由帶教老師進(jìn)行講解。最后，帶教老師對(duì)講課內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析、總結(jié)，并對(duì)該講課內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行延伸。

2 實(shí)習(xí)生授課帶教模式的評(píng)價(jià)

采取臨床醫(yī)學(xué)生小講課模式的帶教模式后，老年病科的臨床教學(xué)效果顯著提升，學(xué)生、教師均收獲頗豐。具體表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 豐富臨床知識(shí) 填補(bǔ)知識(shí)漏洞 臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生都是來自各個(gè)學(xué)科的研究生、本科生，他們對(duì)自己學(xué)科的疾病認(rèn)識(shí)會(huì)更深入，更為具體，且較能掌握該學(xué)科的最前沿的學(xué)科知識(shí)，但對(duì)其他系統(tǒng)學(xué)科疾病的診斷及治療等相關(guān)知識(shí)極其匱乏。臨床分科過早、過細(xì)，學(xué)生對(duì)各學(xué)科知識(shí)掌握程度參差不齊，學(xué)生無法掌握疾病管理的全過程［4］，因此，當(dāng)面對(duì)一個(gè)多系統(tǒng)疾病的老年患者，醫(yī)學(xué)生往往存在專業(yè)知識(shí)匱乏，無法評(píng)估病情及用藥，無法理清診療方案。通過接受不同學(xué)科專業(yè)的授課及參與討論分析，學(xué)生能更加深入了解其他學(xué)科方向的最新、最重要的知識(shí)，彌補(bǔ)自己的學(xué)科知識(shí)空缺。通過不斷地多學(xué)科、多方位、多角度的學(xué)習(xí)，查漏補(bǔ)缺，不斷更新實(shí)習(xí)生的臨床知識(shí)，了解老年病科特點(diǎn)，將其更好地運(yùn)用到老年病的實(shí)習(xí)實(shí)踐中，提高臨床實(shí)踐能力。另外，從學(xué)生的角度出發(fā)，帶教老師可以更加清楚學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解程度及掌握程度，清楚其存在的不足及臨床知識(shí)的空缺，及時(shí)加以指導(dǎo)，填補(bǔ)空缺內(nèi)容，使學(xué)生能更深層次地認(rèn)識(shí)疾病，全面掌握臨床知識(shí)，更好地應(yīng)用于臨床工作中。

2.2 增強(qiáng)學(xué)生的自信心及溝通表達(dá)能力 授課過程中學(xué)生實(shí)現(xiàn)從學(xué)生模式到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，通過對(duì)其擅長學(xué)科相關(guān)知識(shí)的講述，進(jìn)一步全面掌握其相關(guān)專業(yè)知識(shí)。授課準(zhǔn)備前需要不斷的演練、改進(jìn)，這期間也能鍛煉醫(yī)學(xué)生的溝通表達(dá)能力。溝通表達(dá)能力是對(duì)每一個(gè)臨床工作者最基本的要求，除了表達(dá)自己的想法，如何讓他人接受自己的表達(dá)內(nèi)容并理解也是非常重要的。因此，只有在帶教老師的指導(dǎo)下，通過自己不斷的鍛煉，才能使自己成為一個(gè)能說，會(huì)說的醫(yī)生。由于老年人的理解能力及表達(dá)能力都有所下降，這對(duì)老年病科的醫(yī)生的溝通能力要求則更高，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中需要不斷鍛煉，提高自己的溝通能力，才能更好地為老年患者服務(wù)，為老年患者提高醫(yī)療幫助。醫(yī)學(xué)生小講課期間也可以在一定程度上增加了醫(yī)學(xué)生的自信心，克服在公眾場合表達(dá)的恐懼，更擅長表達(dá)自己的想法，這也為臨床工作中與病患及家屬溝通能力帶來幫助。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式也將更好地引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的角色、學(xué)習(xí)模式、臨床思維的轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)學(xué)生求學(xué)過程中是非常受益的。

2.3 激發(fā)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)的熱情 傳統(tǒng)帶教模式是以教師為主體進(jìn)行知識(shí)講授，學(xué)生容易喪失學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性，不利于激發(fā)求知欲［5］。與傳統(tǒng)帶教模式比較，醫(yī)學(xué)生小講課模式更能充分激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)從“以教為主”到“以學(xué)為主”的轉(zhuǎn)變［6］，也能更深刻地認(rèn)識(shí)疾病，掌握臨床知識(shí)。老年病患者病情較隱匿，其臨床癥狀及體征，甚至輔助檢查都不典型，這對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷都增加了一定的難度。對(duì)于每一個(gè)醫(yī)學(xué)生來說，老年病科的疾病相對(duì)其他科室本身就更為復(fù)雜，更難掌握。而學(xué)生對(duì)疾病掌握的不足容易導(dǎo)致臨床學(xué)生在臨床工作中的不自信及消極態(tài)度。學(xué)生缺乏自主能動(dòng)性，不愿意涉獵其他專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺乏對(duì)臨床工作的熱情，這很不利于優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。且在臨床實(shí)習(xí)過程期間，學(xué)生的日常工作也較多，脫離既往學(xué)習(xí)模式，自主學(xué)習(xí)的熱情大減。眾多研究調(diào)查表明，醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式可以充分激發(fā)實(shí)習(xí)生的自主能動(dòng)性，提高臨床思維能力，且行之有效［7-9］。醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，不僅僅是學(xué)習(xí)本專業(yè)的知識(shí)，還可以深入探討其他學(xué)科專業(yè)的知識(shí)，擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，也提高了醫(yī)學(xué)生的綜合臨床水平。只有更主動(dòng)地去學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)老年病科患者的疾病特點(diǎn)，例如：多病共存，病情復(fù)雜，臨床癥狀及體征不典型，易發(fā)生并發(fā)癥等，才能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，也才能做到真正掌握老年病科的疾病診治。另外，在小講課過程中，經(jīng)過與同學(xué)、老師共同討論、探討，不斷地提出問題和解決問題，也能激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)思考能力，主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而提高自己的臨床知識(shí)水平及實(shí)踐水平。

2.4 因人施教 深刻有趣 面對(duì)不同專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)生，采取不同的命題，因人施教，并逐一指導(dǎo)，這不但使醫(yī)學(xué)生更牢固地掌握知識(shí)，更深刻地認(rèn)識(shí)疾病，同時(shí)也豐富了臨床帶教模式，也將理論知識(shí)更好地與臨床實(shí)踐相結(jié)合。經(jīng)過實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式也深受大家喜愛。通過發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性，挖掘?qū)W生的潛力，也加強(qiáng)帶教老師與學(xué)生之間的溝通，對(duì)學(xué)生有進(jìn)一步的了解，增進(jìn)師生之間的感情。更重要的是帶教老師能更加清楚每一個(gè)醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí)的程度及該學(xué)生的知識(shí)漏洞，更針對(duì)性提供建設(shè)性意見，提高學(xué)生的臨床思維能力。

2.5 增加醫(yī)學(xué)生之間的互相交流學(xué)習(xí) 不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床小講課，可以給其他臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生介紹本科室的疾病特點(diǎn)，更專業(yè)化地介紹疾病的診療方案、存在的疑點(diǎn)及難點(diǎn)等內(nèi)容，不僅豐富其他專業(yè)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，也增加不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生之間的互動(dòng)及交流，甚至可以激發(fā)不同專業(yè)醫(yī)學(xué)生之間的思想碰撞，從而進(jìn)一步拓展醫(yī)學(xué)生的臨床思維。比如，從不同學(xué)科方向探討一個(gè)疾病的治療，或者聯(lián)合不同專業(yè)的內(nèi)容認(rèn)識(shí)一個(gè)疾病，經(jīng)過共同討論與交流并提出最終的一個(gè)治療方案。在互相交流的過程中，醫(yī)學(xué)生不僅可以互相學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)自己的局限及不足，也可以開拓臨床思維，更全面地認(rèn)識(shí)疾病。在病情錯(cuò)綜復(fù)雜，疾病多系統(tǒng)，多元化的老年病科的臨床實(shí)習(xí)中則是更為需要醫(yī)學(xué)生之間的互相交流及學(xué)習(xí)。比如一個(gè)老年心衰患者，同時(shí)有肺部感染，慢性腎功能不全，這在老年病科是非常常見的。對(duì)于呼吸內(nèi)科、心血管科、腎病科的醫(yī)學(xué)生來說，自己的臨床知識(shí)面是有限的，而如果是一群人共同努力，共同探討，從病人本身出發(fā)，結(jié)合不同學(xué)科的認(rèn)識(shí)，最終制定一個(gè)適合該患者的診療方案則會(huì)是事半功倍的效果，這就是老年病學(xué)科特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生小講課則可以更好地加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生之間的溝通及互相的學(xué)習(xí)，共同督促與進(jìn)步，這對(duì)于枯燥的臨床實(shí)習(xí)增添了不少樂趣。

3 結(jié)語

在我院老年病科實(shí)行醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式受到很多醫(yī)學(xué)生的認(rèn)可，也希望在之后能不斷改進(jìn)該帶教模式的方法流程等內(nèi)容，為醫(yī)學(xué)生帶來更多的收獲。在帶教過程中，帶教老師與醫(yī)學(xué)生也都十分享受這種師生共同探討，共同學(xué)習(xí)的過程，在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)自己的不足與優(yōu)勢(shì)，不斷發(fā)展自己的綜合能力，提高自己的臨床思維能力，更好地掌握臨床知識(shí)。在老年病科的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間或許很短，但我們也希望在這有限的時(shí)間能夠通過醫(yī)學(xué)生小講課這一帶教模式，給醫(yī)學(xué)生帶來更多的幫助。臨床醫(yī)學(xué)生小講課的帶教模式也同樣適用于其他臨床科室的帶教，也希望能在臨床帶教中擴(kuò)展開來。