曲光瑾

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

2016年9月我國確立了學(xué)生發(fā)展核心素養(yǎng)總體框架，即以“全面發(fā)展的人”為核心，在文化基礎(chǔ)、自主發(fā)展、社會參與3個方面，具有人文底蘊、科學(xué)精神、學(xué)會學(xué)習(xí)、健康生活、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、實踐創(chuàng)新六大素養(yǎng)［1］。因此，核心素養(yǎng)培養(yǎng)是全人教育的基礎(chǔ)。全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生的守門人，我國近幾年來大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，旨在為國民衛(wèi)生健康提供更為切實的保障。全科醫(yī)師的培養(yǎng)不只是臨床技能的培訓(xùn)，由于全科醫(yī)師密切接觸社區(qū)群眾，面臨的服務(wù)對象有各式各樣的需求，全科醫(yī)師更應(yīng)該重視核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，加強和落實立德樹人的思想意識。融滲式教學(xué)也被稱為融滲教育，最早由臺灣發(fā)起，是將某些重要的觀念分化成若干小的細節(jié)，選擇適當(dāng)?shù)臅r機和方式，在多學(xué)科教學(xué)中逐漸滲透，使學(xué)生在潛移默化中逐漸形成良好習(xí)慣的一種教育方法［2］。

1 國內(nèi)外核心素養(yǎng)研究現(xiàn)狀

目前，各國都掀起了以構(gòu)建學(xué)生核心素養(yǎng)為導(dǎo)向的教育改革浪潮，重視核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，可以提升公民的素質(zhì)教育，使公民在知識、技能、情感等方面協(xié)同培養(yǎng)，共同發(fā)展，具有更顯著的整體性和綜合性，如果片面培養(yǎng)某一方面素質(zhì)，效果并不理想。同時，培養(yǎng)核心素養(yǎng)的過程也是個人和社會互相協(xié)調(diào)和促進的過程，具有可持續(xù)性，可終身進行教育。核心素養(yǎng)在美國也稱為“21st Century Skill”，概括為：創(chuàng)新、批判、溝通和合作4個方面，強調(diào)認識發(fā)展、參與和貢獻，加強學(xué)生的信息媒體技術(shù)能力、全球意識、環(huán)保素養(yǎng)、批判性思維、生存和處理問題的能力［3］。日本從20世紀教育改革的目標就提出來“自我教育能力”和“生存能力”等概念，21世紀更是將上述培養(yǎng)目標轉(zhuǎn)變成為以思考力為核心，強化語言，計算，信息和實踐能力，形成具有日本特色“學(xué)力教育”的核心素養(yǎng)理論［4］。而歐盟的教育基點為核心素養(yǎng)和終身學(xué)習(xí)戰(zhàn)略，2006年歐洲議會與歐盟理事會推薦使用母語交流、使用外語交流、數(shù)學(xué)素養(yǎng)與基本的科學(xué)技術(shù)素養(yǎng)、數(shù)字素養(yǎng)、學(xué)會學(xué)習(xí)、社會與公民素養(yǎng)、主動意識與創(chuàng)業(yè)精神和文化意識與表達等8項基本素養(yǎng)［5］。由此可見，核心素養(yǎng)是各國教學(xué)的基石，也是各國提高民族競爭力的有力手段。

2 融滲式教學(xué)對全科醫(yī)師核心素養(yǎng)培養(yǎng)的意義

臺灣中原大學(xué)王晃三教授認為融滲式教學(xué)就是在適當(dāng)?shù)臅r機用適當(dāng)?shù)姆绞?，將欲教予學(xué)生的公民素養(yǎng)元素與教授的具體課程加以整合后，以機動滲透的方式傳授給學(xué)生，因而達到教育于無形的目的。融滲式教學(xué)是在課程教學(xué)、“體驗式”活動中潛移默化地提升學(xué)生各種公民素養(yǎng)，融滲式教學(xué)的方式與公民素養(yǎng)的元素并不呈一一對應(yīng)的關(guān)系，而是根據(jù)公民素養(yǎng)的特征，采用多元方式的結(jié)合，進行系統(tǒng)設(shè)計和靈活處理。因此，融滲式教學(xué)是一種有效的培養(yǎng)核心素養(yǎng)的教育方式［6］。全面認識核心素養(yǎng)內(nèi)涵有助于推進素質(zhì)教育改革。目前人才觀經(jīng)歷了由品德至能力再至素養(yǎng)的變遷，我國核心素養(yǎng)的理論布局包括了社會性、主體性和文化性3個方面。全科醫(yī)師作為全科醫(yī)療服務(wù)的提供者不但應(yīng)具備廣博與專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識與技能，更應(yīng)具有深厚的人文素質(zhì)。因此，在全科醫(yī)師規(guī)培階段，應(yīng)牢牢樹立“以人為本”的理念，重視醫(yī)學(xué)核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，這對提高全科醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)和改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有深遠意義。

目前，在全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中核心素養(yǎng)教育不足具有普遍性，并在某種程度上存在短期的難以抗拒性［7］，提高全科醫(yī)師核心素養(yǎng)工作的正確健康發(fā)展，關(guān)乎人民身體健康和醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展進步。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)人才的核心素養(yǎng)，充分發(fā)揮多學(xué)科交叉融滲式教學(xué)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用，推動我國醫(yī)療改革，健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制，這需要進一步完善教育理念，規(guī)范管理辦法，強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理，優(yōu)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源配置，調(diào)整繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)，進行教育改革，重視和充分發(fā)揮融滲式教育在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育中的作用，對培養(yǎng)高水平全科醫(yī)師具有積極意義［8-10］。

3 利用融滲式教學(xué)對全科醫(yī)師核心素養(yǎng)培養(yǎng)的具體措施

3.1 確立全科醫(yī)學(xué)理念 定位學(xué)科發(fā)展目標 營造良好的氛圍 全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)精細化發(fā)展后的整合需求，也是集預(yù)防、治療和康復(fù)于一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。不同于傳統(tǒng)的先救命，后治傷的急診理念，全科更具有先預(yù)防，后治療的“治未病”觀點，同時也是慢病管控的重點，全科醫(yī)生更是三級預(yù)防的播種者。其理念是對所有的患者都要接受，用良好的審慎力進行判斷，做出最恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療，同時對于治療難度大的患者做好溝通，及時轉(zhuǎn)診。進行正確的決策，明智終止可能出現(xiàn)的損害，及時進行風(fēng)險疏導(dǎo)，要求全科醫(yī)師具有精湛的技術(shù)，而并非等閑度日。對于大型醫(yī)院全科教學(xué)要注重理論與實踐相結(jié)合，更應(yīng)偏重于理論教育，提高培訓(xùn)學(xué)員的知識儲備和應(yīng)變能力，利用綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢，開展操作技能培訓(xùn)（如標準化病人、模擬人訓(xùn)練、影像學(xué)分析等），使學(xué)員熟練掌握臨床常見疾病的診斷和治療。而且作為全科規(guī)培基地要有歸屬科室，一方面使學(xué)員進入基地后有科室歸屬感和認可度，有利于迅速進入培訓(xùn)狀態(tài)；另一方面固定科室在與社區(qū)實踐結(jié)合時更為接洽，有利于學(xué)員可以長期動態(tài)的學(xué)習(xí)雙向轉(zhuǎn)診模式，觀察患者更加具有連續(xù)性。全科醫(yī)生不能片面地關(guān)注疾病，忽視患者的感受，而需要建立全人觀念，要以病人為中心，加強醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)，解決患者最關(guān)注的問題，與患者家屬進行良好的溝通，為患者康復(fù)營造更有利的家庭氛圍，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要關(guān)懷和支持全科醫(yī)師培養(yǎng)，明確軌道，用人唯賢，大力培養(yǎng)學(xué)科領(lǐng)路人，建立了良好的全科醫(yī)師培訓(xùn)團隊。良好環(huán)境對塑造核心素養(yǎng)具有潛移默化的影響，是課堂教學(xué)的有益補充?？赏ㄟ^組織系列征文，知識競賽，辯論演講等多種活動，培養(yǎng)學(xué)生的個性品質(zhì)。舉辦人文社會科學(xué)系列講座，邀請專家學(xué)者講課，讓學(xué)生了解前輩們長期研究和人生體會的精華，進一步完善人生觀和價值觀。定期舉辦醫(yī)學(xué)人文學(xué)術(shù)研討會，提高醫(yī)學(xué)生對人文學(xué)科的興趣和寫作水平，使學(xué)生盡早接觸科研，開闊眼界，增長才干。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育模式和全科醫(yī)師自主成長探索 豐富融滲式教學(xué)方法 醫(yī)生成長規(guī)律不但需要自然成長，還需要自主成長。自然成長對疾病的理解是關(guān)鍵，技術(shù)僅僅是輔助，重視書本知識的學(xué)習(xí)，臨床實踐與經(jīng)驗的積累，自然成長是自主成長的前提和基礎(chǔ)。自主成長包括學(xué)習(xí)+思考+見解，在實踐中認真思考，不斷補充新知識，形成自己的見解，再到實踐中去檢驗提高，從而不斷超越自我?，F(xiàn)代科技的發(fā)展能將三流醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)槎麽t(yī)師，但絕不會將二流醫(yī)師提升為一級的頂尖大師，也就對全科醫(yī)師提出了更高的自主成長要求。

目前網(wǎng)絡(luò)教育方興未艾，教師以往是教學(xué)的主體，主要授課地點是在教室，學(xué)生大多數(shù)是被動接受的狀態(tài)，但是隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)作為優(yōu)秀的平臺為個人提供了廣闊的發(fā)展舞臺，起到了傳承優(yōu)良的技術(shù)，獨到的醫(yī)學(xué)文化和理念的作用。目前網(wǎng)絡(luò)上有多個醫(yī)學(xué)論壇和直播平臺，如醫(yī)生站、醫(yī)學(xué)時間、丁香園等，集中了醫(yī)療水平相對較高，各學(xué)科的頂尖專家，國際化程度高，信息交流快，可第一時間掌握學(xué)科前沿發(fā)展動態(tài)。各種微課，慕課不但可以進行理論學(xué)習(xí)，并通過慕課平臺對全科規(guī)培學(xué)員進行醫(yī)學(xué)、倫理、法律法規(guī)、人文等方向的學(xué)習(xí)和考核，可以使優(yōu)秀的教學(xué)人員和教學(xué)資源做到全網(wǎng)共享，緩解教育水平發(fā)展不均衡的矛盾。2012年被稱為“慕課元年”，在這一年全球慕課翻開了新的篇章，我國也緊隨其后，超星泛雅、人衛(wèi)等慕課資源極大地推動了醫(yī)學(xué)慕課的進展。我院目前已經(jīng)開展網(wǎng)絡(luò)教程以及臨床虛擬仿真系統(tǒng)，課下鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，加強了師生之間的互動，打破了固定于課堂模式的教學(xué)模式，還可將臨床上遇到的病例在平臺上進行分享和拓展，由相應(yīng)的導(dǎo)師點評，所有規(guī)培學(xué)員自由提問，充分鍛煉了大家的臨床思維和查閱文獻的能力，也受到了規(guī)培學(xué)員的好評，為今后的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.3 一對一導(dǎo)師跟蹤模式和導(dǎo)師組培訓(xùn)模式結(jié)合 重視全科醫(yī)師核心素養(yǎng)的培養(yǎng) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的銜接過程，多項研究表明一對一導(dǎo)師跟蹤模式可以加快規(guī)培學(xué)員對臨床的適應(yīng)能力，督促學(xué)員學(xué)習(xí)，避免脫節(jié)，導(dǎo)師可對學(xué)員因材施教，使學(xué)員在工作、生活、心理上更有歸屬感，提高學(xué)員的能力和素質(zhì)［11-13］。

我院全科規(guī)培基地目前已開展導(dǎo)師組模式4年，這種復(fù)合式導(dǎo)師模式，由多位多學(xué)科/多醫(yī)院導(dǎo)師組成導(dǎo)師團隊，使學(xué)員在各科輪轉(zhuǎn)時得到更全面的培養(yǎng)和指導(dǎo)，提高學(xué)生專業(yè)水平，同時導(dǎo)師組可對多學(xué)科資源進行整合，提高全科醫(yī)師學(xué)員的創(chuàng)新性［14］。一對一導(dǎo)師跟蹤模式和導(dǎo)師組培訓(xùn)模式結(jié)合，是一種探索性導(dǎo)師助培模式。首先全科學(xué)員進入臨床就會指定1名主治及以上醫(yī)生作為“親導(dǎo)師”，對其整個學(xué)習(xí)和生活上進行追蹤。親導(dǎo)師必須每月與學(xué)員見面1～2次，解決學(xué)員所遇到的臨床問題，并指導(dǎo)學(xué)員查閱文獻，每年至少完成1篇醫(yī)學(xué)綜述，提高學(xué)員的實踐經(jīng)驗和專注力，使其具有研究與創(chuàng)新精神。而同時每8～10名規(guī)培學(xué)員分為1個小組，為其配備2名具有全科規(guī)培資質(zhì)的導(dǎo)師，導(dǎo)師組成員輪流每周組織各組學(xué)生進行會談或講座，旨在彌補單導(dǎo)師的知識的局限性，拓寬學(xué)生思路。而規(guī)培基地每年組織各科教師組成大的導(dǎo)師團隊，每年對所有全科規(guī)培學(xué)員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋各科基礎(chǔ)查體，影像，操作技能，病歷書寫，法律法規(guī)等內(nèi)容，使每一位全科學(xué)員都是按照國家全科醫(yī)師的標準去培養(yǎng)學(xué)員，導(dǎo)師絕不敝帚自珍，在教學(xué)過程中教學(xué)相長，形成良性循環(huán)，師生互敬互愛，將知識與醫(yī)道一同進行傳承。

3.4 開拓視野 改革人文考核形式 全科學(xué)員的工作性質(zhì)決定了其應(yīng)該具有很強的社交屬性，應(yīng)多閱讀如醫(yī)學(xué)社會學(xué)，醫(yī)患溝通學(xué)等書籍，欣賞醫(yī)療方面影視劇，增加其藝術(shù)與文學(xué)等方面的鑒賞能力，同時增加心理學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等相關(guān)方面的知識儲備，強化基礎(chǔ)知識，提高醫(yī)學(xué)素質(zhì)。CBL教學(xué)（case based learning）可采用討論式、案例分析式、社會實踐式、辯論式、演講式等方法來提高核心素養(yǎng)培養(yǎng)，同時借鑒西方發(fā)達國家有益的經(jīng)驗，通過以問題為基礎(chǔ)，情境教學(xué)等方式進行授課，教師主要起導(dǎo)學(xué)者的作用，創(chuàng)造機會讓學(xué)生闡述自己的觀點，使各種思想觀念感悟在交流中碰撞匯合，達到融滲教育移情作用的目的。

以往社區(qū)工作的全科醫(yī)師科研能力并不突出，因此全科學(xué)員核心素質(zhì)考核也可以以撰寫論文，討論社會調(diào)查等方式進行考核，側(cè)重培養(yǎng)規(guī)培人員綜合分析及處理問題的能力，對于像藝術(shù)欣賞等開放性，主觀性較強的科目，可以通過寫讀書報告等形式，考查學(xué)生對藝術(shù)文學(xué)和生命的認識，引導(dǎo)全科醫(yī)師熱愛生命、尊重生命、敬畏生命的意識，加強學(xué)生創(chuàng)作總結(jié)的能力。

3.5 加強社區(qū)醫(yī)院與三甲規(guī)培醫(yī)院的聯(lián)系 深化醫(yī)聯(lián)體概念 社區(qū)醫(yī)院和規(guī)培的三甲醫(yī)院工作模式具有顯著差異，社區(qū)醫(yī)院負責(zé)基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)生不但承擔(dān)診療工作，還包括建檔、計劃免疫、隨訪、基礎(chǔ)疾病宣教的工作。由于全國各個社區(qū)發(fā)展水平不均衡，百姓對社區(qū)全科醫(yī)生的認知和要求更高。但是全科醫(yī)師規(guī)培學(xué)員在培訓(xùn)過程中更多的是在三甲醫(yī)院進行醫(yī)療方面的培訓(xùn)，對社區(qū)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診概念并不透徹，并且絕大多數(shù)規(guī)培學(xué)員僅在一個社區(qū)醫(yī)院實習(xí)，建議規(guī)培學(xué)員增加到2～3個社區(qū)醫(yī)院實習(xí)，這樣更加有利于學(xué)生深化醫(yī)聯(lián)體的概念，也更好地促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

4 總結(jié)

核心素養(yǎng)是2016年提出的最新教育目標，與國際接軌，代表了現(xiàn)代素質(zhì)教育的精華。根據(jù)高等醫(yī)學(xué)教育的總體目標、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的特殊性及全科醫(yī)學(xué)規(guī)培人員的身心發(fā)展特點，正確分析全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)人文屬性，通過融滲式教學(xué)，全科醫(yī)師進行核心素養(yǎng)教育，以提高其全人素質(zhì)，使其從內(nèi)心逐漸滋生善待生命、熱愛生活、主動學(xué)習(xí)的精神，增強全科醫(yī)師的道德價值的判斷能力及醫(yī)學(xué)行為抉擇能力，認真培養(yǎng)全科醫(yī)師核心素養(yǎng)，適應(yīng)現(xiàn)階段國情的具有人文精神和社區(qū)綜合衛(wèi)生服務(wù)能力為一體的高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才，提高我國全科醫(yī)師的整體素質(zhì)，為我國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)輸送德才兼?zhèn)涞暮髠淞α俊?/p>