產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐藥基因及流行病學(xué)研究進(jìn)展

劉婧嫻，俞靜，劉瑛

摘要：肺炎克雷伯菌是臨床上最常見的條件致病菌之一，隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率逐漸增多。導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥最主要的機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶。近20 余年，產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae，CPKP）的流行范圍迅速擴(kuò)散，在CPKP 中檢出的碳青霉烯酶基因類型也逐漸增多，這些基因大多數(shù)存在于細(xì)菌質(zhì)粒上，往往通過細(xì)菌間的傳播導(dǎo)致醫(yī)院感染的流行。在肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)的A 類酶包括KPC、GES 及SHV-38 酶等。KPC 酶是流行最廣泛的碳青霉烯酶，目前在肺炎克雷伯菌中已發(fā)現(xiàn)KPC-2、3、4、5、6、7、8、11、12、14 以及KPC-2-like 等11種，以KPC-2 和KPC-3 最為常見，其流行范圍遍及世界各地。GES 酶雖然檢出率不高，但是分布范圍較廣，在歐亞地區(qū)均有檢出，肺炎克雷伯菌中與碳青霉烯類耐藥相關(guān)的GES 酶有GES-1、3、4、5、7 和14 等類型，其中以GES-5 相對(duì)較為多見。B 類金屬酶可分為B1、B2、B3 等3 類，目前在肺炎克雷伯菌中檢測(cè)到的金屬酶都屬于B1 亞類，主要有IMP、VIM 和NDM 等類型。產(chǎn)IMP 酶肺炎克雷伯菌在亞洲分布較廣，目前在歐洲 也出現(xiàn)流行，在肺炎克雷伯菌中檢出的IMP 酶類型有IMP-1、4、6、8、11、22、26、32 和38 等，中國(guó)較常見的類型是IMP-4 和IMP-8。VIM 酶主要在歐洲國(guó)家流行，目前在肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)的有VIM-1、2、4、5、12、26、27 和34 等類型，其中以VIM-1 最為常見。NDM-1最早于2009年于肺炎克雷伯菌中檢出，攜帶NDM-1 基因的肺炎克雷伯菌主要在亞洲地區(qū)流行，此外，在歐洲和北美洲也出現(xiàn)了播散。D 類酶又稱苯唑西林酶（OXA酶），大多對(duì)碳青霉烯類水解效率較低，常與其他耐藥機(jī)制協(xié)同導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類高度耐藥。在肺炎克雷伯菌檢出的OXA 酶有OXA-30、41、47、48、72、162、163、181、204、232、244、245 以及247，其中以O(shè)XA-48和OXA-181 較為多見，前者主要流行地區(qū)以歐洲國(guó)家為主，后者則在亞洲流行較為廣泛。目前產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在世界范圍內(nèi)流行廣泛，其所攜帶的碳青霉烯酶基因種類繁多，耐藥機(jī)制復(fù)雜多變，給臨床及研究帶來很大的挑戰(zhàn)，應(yīng)引起足夠的重視。在尋找和開發(fā)有效治療藥物的同時(shí)，也要制定相應(yīng)的規(guī)章制度以預(yù)防院內(nèi)感染的出現(xiàn)和流行，一旦感染爆發(fā)后能及時(shí)控制避免進(jìn)一步擴(kuò)散。

來源出版物：中國(guó)感染與化療雜志, 2015, 15(1): 91-96

入選年份：2017

產(chǎn)NDM-1型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌兒童血流感染的臨床特征及細(xì)菌耐藥性分析

張燁，董方，宋文琪，等

摘要：目的：近年來，攜帶blaNDM-1基因的肺炎克雷伯菌日益增多，引起的血流感染已成為醫(yī)院感染的重要問題，對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在國(guó)內(nèi)，已有報(bào)道產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌在兒科病房暴發(fā)流行。本研究對(duì)本院分離的碳青霉烯類藥物耐藥肺炎克雷伯菌進(jìn)行blaNDM-1基因檢測(cè)，分析這些菌株的耐藥特性，患兒的臨床特征，以及產(chǎn)與非產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌組有無不同。方法：收集北京兒童醫(yī)院2011年1月至2014年8月血液標(biāo)本分離的非重復(fù)52 株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌。按照CLSI 2014年推薦的微量肉湯稀釋法測(cè)定15 種抗菌藥物的MIC 值。采用PCR 法確定產(chǎn)NDM-1菌株；回顧分析病歷資料了解感染產(chǎn)NDM-1 菌株患兒的臨床特征，并與感染非產(chǎn)NDM-1 菌株患兒進(jìn)行比較。使用SPSS 17 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共檢測(cè)出28株攜帶blaNDM-1基因的菌株。產(chǎn)與非產(chǎn)NDM-1 菌株在各年份的分布。產(chǎn)NDM-1 菌株組均為多重耐藥菌，對(duì)青霉素、頭孢菌素和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率達(dá)100%（28/28），對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為100%（28/28）、92.9%（26/28），僅對(duì)阿米卡星（0%）、左氧氟沙星（0%）及環(huán)丙沙星（3.6%）耐藥率低。產(chǎn)NDM-1 菌株中碳青霉烯類高M(jìn)IC 值的菌株比例高于非產(chǎn)NDM-1 菌株。產(chǎn)與非產(chǎn)NDM-1 菌株的耐藥情況。28例產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染的患兒年齡中位數(shù)為5.0 歲（四分位數(shù)間距：1.0～9.3 歲），中位住院天數(shù)為19 d（1～55 d）。82.1%（23/28）來自血液病房。22 例（78.6%）患兒有近3 個(gè)月反復(fù)住院史。18 例患兒在近3 個(gè)月有抗生素使用史。20 例患兒為醫(yī)院獲得性感染，8 例患兒為醫(yī)療相關(guān)性感染，未發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性感染?；A(chǔ)疾病主要為血液系統(tǒng)惡性腫瘤（22/28）。89.3%（25/28）的患兒進(jìn)行了深靜脈置管。92.9%（26/28）的患兒感染首發(fā)癥狀為發(fā)熱。3 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥。產(chǎn)與非產(chǎn)NDM-1 組患兒臨床特征比較，兩組患兒僅在住院時(shí)長(zhǎng)上（P＝0.007）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余在反復(fù)住院（P＝0.202）、近期使用抗菌藥物（P＝0.615）、常見基礎(chǔ)疾病以及深靜脈置管（P＝0.099）方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒均接受抗菌藥物治療。明確肺炎克雷伯菌感染后，37 例患兒接受了碳青霉烯類藥物聯(lián)合敏感藥物治療。30 例患兒使用包含阿米卡星的聯(lián)合治療，這些患兒均未出現(xiàn)腎功能不全等藥物不良反應(yīng)。產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染患兒中，死亡2 例，均僅使用了不敏感的單藥[美羅培南（MIC：4 mg/L）、頭孢哌酮-舒巴坦]進(jìn)行治療；非產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染患兒中，死亡3 例均僅使用單藥治療（美羅培南），其中2 例患兒血培養(yǎng)分離菌株對(duì)美羅培南的MIC值均＞8 mg/L。產(chǎn)NDM-1 菌株組病死率與非產(chǎn)NDM-1菌株組相比無明顯差異（2/28 對(duì)3/24；P＝0.625）。結(jié)論：本院已出現(xiàn)產(chǎn) NDM-1 肺炎克雷伯菌株，占碳青 霉烯類藥物耐藥肺炎克雷伯菌總數(shù)的半數(shù)以上，呈逐年上升趨勢(shì)。產(chǎn)NDM-1 菌與非產(chǎn)NDM-1 菌均為多重 耐藥菌，產(chǎn)NDM-1 菌中高M(jìn)IC 值的菌株比例較高。產(chǎn)NDM-1 與非產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染患兒在臨床特征上無明顯區(qū)別。醫(yī)院內(nèi)攜帶產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌數(shù)量的增多需引起重視，需積極采取嚴(yán)格的監(jiān)控及有力的感控措施以防出現(xiàn)大范圍的暴發(fā)流行。

來源出版物：中國(guó)感染與化療雜志, 2017, 17(5): 516-522

入選年份：2017

流感病毒兩種快速抗原檢測(cè)方法的對(duì)比分析

陳晨，范清琪，陳剛，等

摘要：目的：分析比較兩種流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒（膠體金免疫層析法）檢測(cè)的一致性，以PCR 核酸檢測(cè)作為確證依據(jù)，評(píng)價(jià)新型的基于銀鹽擴(kuò)增技術(shù)的流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒在臨床驗(yàn)證中的效能。方法：入選2015年1月1日至2月28日在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診的體溫＞37.5°C，并伴有以下癥狀之一：頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痛、咳嗽、喉嚨痛、流涕乏力等全身癥狀的患者，同時(shí)采集雙份鼻拭子樣本。分別采用IMMUNO AG Cartridge Flu AB 試劑盒（簡(jiǎn)稱AG1 法）與現(xiàn)有商品化甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒（簡(jiǎn)稱CV 法）同時(shí)檢測(cè)，均為15 min 后判讀結(jié)果，前者為機(jī)器自動(dòng)判讀，后者為人工判讀；殘余樣本混合后采用反轉(zhuǎn)錄實(shí)時(shí)（RT-Realtime）PCR 檢測(cè)技術(shù)，利用一對(duì)針對(duì)甲型或乙型流感病毒核蛋白（NP）基因的特異性引物和一條特異性TagMan 熒光探針，實(shí)現(xiàn)對(duì)樣本中流感病毒的定性檢測(cè)以確證。結(jié)果：在91 例發(fā)熱伴流感樣癥狀患者鼻拭子樣本中，PCR 法檢測(cè)出甲型流感病毒陽(yáng)性8 例，陽(yáng)性率8.8%，乙型流感病毒陽(yáng)性60 例，陽(yáng)性率65.9%，其中有1 例甲型流感病毒與乙型流感病毒均為陽(yáng)性。AG1法檢測(cè)出甲型流感病毒陽(yáng)性7 例，陽(yáng)性率7.7%，乙型流感病毒陽(yáng)性53 例，陽(yáng)性率58.2%；CV 法檢測(cè)出甲型流感病毒陽(yáng)性7 例，陽(yáng)性率7.7%，其中弱陽(yáng)性3 例，乙型流感病毒陽(yáng)性50 例，陽(yáng)性率54.9%，其中弱陽(yáng)性4 例。AG1 法與PCR 核酸檢測(cè)甲型和乙型流感病毒的陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為χ2＝0.0727，P＝0.788；χ2＝1.1438，P＝0.285），CV 法與PCR 核酸檢測(cè)甲型和乙型流感病毒的陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為χ2＝0.0727，P＝0.788；χ2＝2.2980，P＝0.130），AG1法與CV 法檢測(cè)甲型和乙型流感病毒的陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別χ2＝0.000，P＝1.000；χ2＝0.2013，P＝0.654）。AG1 法檢測(cè)甲型流感病毒靈敏度87.5%，特異度100%，乙型流感病毒靈敏度88.3%，特異度100%。CV 法檢測(cè)甲型流感病毒靈敏度87.5%，特異度100%，乙型流感病毒靈敏度83.3%，特異度100%。AG1 法與CV 法兩種抗原快速檢測(cè)甲型流感病毒檢測(cè)的陽(yáng)性符合率100%，乙型流感病毒的陽(yáng)性符合率94.3%。兩種抗原快速檢測(cè)法對(duì)于甲型和乙型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，AG1 法對(duì)于甲型和乙型流感病毒檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值分別為98.8%和81.6%，CV 法對(duì)于甲型和乙型流感病毒檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值分別為98.8%和75.6%。結(jié)論：新型的AG1 法使用銀鹽增幅照相技術(shù)，具有自動(dòng)放大洗凈功能，比普通免疫層析法靈敏度更高。兩種流感病毒快速抗原檢測(cè)方法：一致性較好，這種新的檢測(cè)方法：更多的優(yōu)勢(shì)是配合FUJI DRI-CHEM IMMUNO AG1 分析儀，能夠檢測(cè)自動(dòng)判讀，降低人為誤差，提高工作效率。AG1 檢測(cè)法可以作為甲型和乙型流感初步篩查和診斷參考。

來源出版物：中國(guó)感染與化療雜志, 2017, 17(1): 29-32

入選年份：2017

2005—2010年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

張小江，楊啟文，孫宏莉，等

摘要：目的：了解北京協(xié)和醫(yī)院2005—2010年臨床分離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性。方法：共收集2005—2010年臨床分離的26459 株非重復(fù)的細(xì)菌，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用WHONET 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：26459 株非重復(fù)株中最常見的菌種分別為：大腸埃希菌（17.7%）、銅綠假單胞菌（10.5%）、金葡菌（10.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（9.9%）、凝固酶陰性葡萄球菌（CNS，9.4%）、肺炎克雷伯菌（8%）、糞腸球菌（5%）、屎腸球菌（4.5%）、嗜麥芽窄食單胞菌（3%）和陰溝腸桿菌（2.8%）。其中革蘭陰性菌占64.9%，革蘭陽(yáng)性菌占35.1%。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林CNS（MRCNS）的檢出率分別為52.8%和59.2%。MRS 對(duì)β 內(nèi)酰胺類和其他抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）。仍有76.4%和87.6%的MRSA 對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲甲噁唑和磷霉素敏感。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。糞腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌。發(fā)現(xiàn)少數(shù)耐萬古霉素和替考拉寧的糞腸球菌和屎腸球菌，根據(jù)表型推測(cè)多數(shù)對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌可能為VanA 型，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的腸球菌屬細(xì)菌。β-溶血鏈球菌對(duì)青霉素的敏感率為94.6%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中 ESBLs 的檢出率分別為47.0%、27.2%、23.6%和5.4%。產(chǎn)ESBLs 菌株對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率明顯高于非ESBLs 菌株。2010年發(fā)現(xiàn)少數(shù)泛耐藥肺炎克雷伯菌（2.6%，13/497）和大腸埃希菌（0.2%，2/993）。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為27.1%和20.9%，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（13.2%）。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)上述2 種碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別為49.0%和66.6%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率最低，分別為36.0%和14.2%。2010年泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率（51.5%）明顯高于2009年（42.2%）。結(jié)論：細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別對(duì)MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥和泛耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，已成為臨床治療面臨的挑戰(zhàn)。

來源出版物：中國(guó)感染與化療雜志, 2012, 12(5): 330-339

入選年份：2017

萬古霉素腎毒性的研究進(jìn)展

胡佳麗，張菁

摘要：近年來，隨著耐甲氧西林金葡菌（MRSA）檢出率的上升，萬古霉素被作為治療MRSA 的首選抗生素廣泛使用。萬古霉素主要的不良反應(yīng)是腎毒性，最初主要是所含雜質(zhì)太多所致。在萬古霉素純度提高后，單獨(dú)使用萬古霉素腎毒性發(fā)生率降低為5%～7%。但近年文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)萬古霉素谷濃度＞15 mg/L 時(shí)，腎毒性發(fā)生率可達(dá)29.6%，甚至更高。萬古霉素腎臟清除率為1.09～1.37 mL·kg-1·min-1，90%以原型從腎小球?yàn)V過，經(jīng)近端腎小管重吸收，其血漿半衰期與腎功能有關(guān)。藥物的半衰期越長(zhǎng)，血藥濃度越高，藥物的腎毒性越強(qiáng)。腎功能正常的成年人萬古霉素的清除半衰期為4～6 h；對(duì)于腎衰竭患者，平均清除半衰期可達(dá)到7.5 d。萬古霉素的腎毒性發(fā)生機(jī)制與其損害腎小球并導(dǎo)致近端腎小管發(fā)生缺血壞死有關(guān)，還可能涉及髓袢和集合管。一些具有保護(hù)腎臟作用的抗氧化劑藥物如維生素E、維生素C、N-乙酰半胱氨酸、姜黃素等也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到深入研究。評(píng)價(jià)萬古霉素腎毒性較為常用的定義為：在接受萬古霉素治療期間，血肌酐絕對(duì)值連續(xù)2 次較用藥前基線水平增加44.2 μmol/L 或增長(zhǎng)率≥50%，或在沒有其他合理解釋的情況下連續(xù)2 d 計(jì)算出的內(nèi)生肌酐清除率都比其基線值降低50%?，F(xiàn)已不斷研發(fā)出特異性強(qiáng)、靈敏度高的生物標(biāo)志物為腎毒性指標(biāo)，如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子-1、基因標(biāo)志物等。當(dāng)病原菌的MIC 值≥1 mg/L 時(shí)，萬古霉素谷濃度升至10～15 mg/L 比較安全；對(duì)于MIC＜1 mg/L 的較敏感MRSA，谷濃度值升高（＞15 mg/L）增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)；在萬古霉素的治療過程中，谷濃度維持在10 mg/L 以上，是取得臨床治療成功并有效防止耐藥的最重要的因素之一。因此，雖然已有研究表明萬古霉素谷濃度15～20 mg/L 能治療復(fù)雜MRSA，但還需要更多數(shù)據(jù)證明其安全性。研究顯示，萬古霉素在常規(guī)劑量下（1 g 或15 mg/kg，每12 小時(shí)1 次）幾乎不產(chǎn)生腎毒性和耳毒性，除非將其與有腎毒性的藥物聯(lián)用或大劑量（＞4 g/d）給藥。對(duì)于嚴(yán)重VISA 感染的患者，目前臨床上萬古霉素負(fù)荷劑量無確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常采用給藥劑量500 mg 或15 mg/kg。而當(dāng)患者處于不同程度腎功能損害時(shí)，萬古霉素的給藥方案可參考2012年《熱病》中的治療指南加以調(diào)整。萬古霉素最有效的靜脈輸注方式一直存在爭(zhēng)議?；谌f古霉素的給藥劑量和非濃度依賴性特點(diǎn)，不推薦持續(xù)輸注給藥方案。因?yàn)樵谙嗤瑒┝肯拢掷m(xù)輸注相比于間歇輸注并沒有改善患者病情。但又有研究表明，萬古霉素持續(xù)輸注相比于間歇輸注能更快速更平穩(wěn)的達(dá)到血藥濃度，減慢腎毒性的發(fā)生時(shí)間，降低腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)。療程的長(zhǎng)短對(duì)萬古霉素相關(guān)的腎毒性也有顯著影響。其腎毒性通常出現(xiàn)在治療后的5～7 d，持續(xù)至2 周或以上。綜合考慮患者的疾病和身體狀況，應(yīng)盡量縮短萬古霉素的治療時(shí)間，減少腎毒性的發(fā)生。對(duì)于延長(zhǎng)萬古霉素療程的患者（＞5 d），建議至少進(jìn)行1 次血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后的谷濃度監(jiān)測(cè)。萬古霉素單獨(dú)使用腎毒性發(fā)生率較低。若聯(lián)用血管升壓藥、氨基糖苷類抗生素、強(qiáng)利尿藥、靜脈注射對(duì)比劑，萬古霉素腎毒性發(fā)生率將顯著升高。而聯(lián)用亞胺培南—西司他丁、氟氧頭孢、磷霉素等可增加萬古霉素的清除率并減少腎小管的重吸收，降低腎毒性發(fā)生率?；颊叩幕A(chǔ)疾病、體質(zhì)量＞101 kg、升壓藥治療、血尿素氮與血肌酐的比值＞20、基線血清肌酐水平≥1.7 mg/dL 均是萬古霉素腎毒性的誘發(fā)因素。為降低萬古霉素的腎毒性，提高臨床療效，需更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來確定萬古霉素最佳的給藥方案。

來源出版物：中國(guó)感染與化療雜志, 2013, 13(5): 394-399

入選年份：2017