川崎病診斷與治療新進(jìn)展

李曉惠

摘要：目的：川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種急性自限性全身血管炎性綜合征。KD 伴發(fā)的冠狀動脈損害目前已經(jīng)成為兒童獲得性心臟病最常見病因。本病病因未明，有關(guān)其診斷與治療仍在不斷探索中。本文總結(jié)KD 診斷與治療的最新進(jìn)展，以指導(dǎo)臨床實踐。方法：以“川崎病”“診斷”“治療”“靜脈用丙種球蛋白”“靜脈用免疫球蛋白耐受型川崎病”“不完全型川崎病”“難治性川崎病”“冠狀動脈損傷”“建議”“共識”等主題詞單獨或者聯(lián)合使用，于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed 網(wǎng)站上進(jìn)行檢索，英文從相關(guān)數(shù)據(jù)庫獲取原文。對2012年11月前近3年公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：KD 因缺乏特異性診斷試驗和特異性的臨床病理特征，其診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，輔以實驗室及影像學(xué)檢查。KD 診斷分為完全型KD 和不完全型KD（incomplete KD，IKD）。完全型KD 診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；而IKD 因其臨床特征未完全表現(xiàn)，因而早期診斷困難。IKD 常因發(fā)熱時間延長增加冠狀動脈損害幾率。故對發(fā)熱時間較長（＞5 d），血小板異常升高、血沉加快、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）增高的患兒，應(yīng)及時進(jìn)行超聲心動圖檢查，明確IKD 診斷。肛周粘膜潮紅脫屑、卡介苗接種處紅腫及恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮為有助于IKD 診斷的臨床表現(xiàn)。KD 傳統(tǒng)常規(guī)治療方案為靜脈用丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）+阿司匹林。約20%患兒對IVIG治療耐受或者無反應(yīng)，這些患兒有更高合并冠狀動脈損害的風(fēng)險。因此，對IVIG 耐受型KD 患兒應(yīng)早期識別并采取積極的治療方案。傳統(tǒng)對IVIG 耐受型KD 患兒采用再次使用IVIG、使用糖皮質(zhì)激素、英夫利昔單抗（infliximab）、阿昔單抗（abciximab）等等追加治療方案。最新研究表明，對于IVIG 耐受高風(fēng)險的患兒，初始治療方案可以選用糖皮質(zhì)激素+IVIG+阿司匹林，這一方案可以縮短熱程，使炎性指標(biāo)（CRP 和細(xì)胞因子）下降更快、并降低IVIG 無反應(yīng)發(fā)生率和冠狀動脈并發(fā)癥發(fā)生率；單用英夫利昔單抗等其他方案治療IVIG 耐受高風(fēng)險患兒，仍在探索中。對合并冠狀動脈狹窄或心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的KD 患兒，可以通過介入冠狀動脈支架植入術(shù)或者冠狀動脈旁路搭橋術(shù)等外科手術(shù)治療。結(jié)論：IKD 因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實驗室診斷指標(biāo)，早期診斷存在挑戰(zhàn)，應(yīng)盡早完善超聲心動圖檢查；對IVIG 耐受高風(fēng)險患兒，糖皮質(zhì)激素＋I(xiàn)VIG＋阿司匹林的初始治療方案是安全而且有效的，其他治療方案仍在探索中；隨著技術(shù)進(jìn)步，人們對KD 疾病認(rèn)識的深入、診治策略的探索，KD 診斷和治療將會不斷有新的進(jìn)展和突破。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志,2013,28(1): 9-13

入選年份：2017

兒童注意缺陷多動障礙診療進(jìn)展

靜進(jìn)

摘要：目的：注意缺陷多動障礙（attention deficit/ hyperactivity disorders，ADHD）是兒童最常見的慢性神經(jīng)精神疾病之一，多起病于7 歲前，約2/3 可持續(xù)至青春期或成年期，持續(xù)影響患兒的認(rèn)知、情緒、行為、生活質(zhì)量及社會功能。本文將概述ADHD 的病因及診療研究進(jìn)展，旨在為ADHD 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)矯治提供依據(jù)。方法：概述當(dāng)前國內(nèi)外關(guān)于ADHD 病因、患病率、臨床表現(xiàn)及共患病、診斷及治療方法等的研究進(jìn)展。結(jié)果：ADHD 系一類與年齡不相符的注意力不集中、活動過度、情緒沖動和學(xué)習(xí)困難為特征的綜合征。有關(guān)ADHD 的命名和障礙相關(guān)問題發(fā)生了許多變更，注意缺陷多動性障礙系美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4 版（DSM-IV）定義的病名，并劃分了混合型、注意缺陷型和多動沖動型3 個類型，并未將廣泛性發(fā)育障礙劃為與之重復(fù)診斷的病種。此外，國際精神疾病和相關(guān)健康問題分類第10 版（ICD-10）中定義為多動性障礙，中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版（CCMD-3）中定義為兒童多動癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)均較為類似。按DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)在學(xué)齡兒童中公認(rèn)的現(xiàn)患率為3%～6%。我國ADHD 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異較大，約為3%～10%。本癥男童發(fā)病率明顯高于女童，比例約為9∶1～4∶1。ADHD 的病因和發(fā)病機制不甚明了，一般認(rèn)為是生物-心理-社會諸因素形成的疾病模型。遺傳學(xué)研究顯示ADHD 系多基因遺傳，主要可能直接影響多巴胺代謝和應(yīng)用；腦神經(jīng)心理研究主要提示ADHD 存在腦發(fā)育和功能異常，認(rèn)知研究提出ADHD 存在“執(zhí)行功能缺陷”和“工作記憶障礙”；神經(jīng)生化研究提示單胺類中樞神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺與去甲腎上腺素二者之間的不平衡；神經(jīng)電生理研究多報道ADHD 具有陣發(fā)性或彌散性θ 波活動增加，提示有覺醒不足特點；心理社會因素諸如家庭功能失調(diào)、教育不當(dāng)和社會經(jīng)濟因素等均可能對該癥的發(fā)生和結(jié)局產(chǎn)生影響；其他如輕微鉛負(fù)荷增高，人工食物添加劑和水楊酸鹽等多方面因素均可能為ADHD 的病因。兒童期ADHD 合并其他方面行為問題的較多見，60%～80%的患兒存在一種或以上的共患病。在發(fā)育和認(rèn)知方面，可合并發(fā)育性語言障礙、發(fā)育性協(xié)調(diào)運動障礙及學(xué)習(xí)障礙（30%～50%，其中閱讀障礙8%～39%，計算障礙12%～30%，書寫障礙12%～27%）；在精神行為方面，易并患對立違抗性障礙（50%～60%）、適應(yīng)性障礙（30%～60%）、焦慮障礙（25%～40%）、心境障礙（15%～75%）、反社會行為；在軀體化方面，多并患抽動障礙（包括Tourette 綜合征，30%～50%）和癲癇等。多數(shù)ADHD 患兒青春期后多動、沖動行為會有所減少，但注意力缺陷會持續(xù)相當(dāng)長時間，甚至貫穿整個青春期乃至成年期。約50%的ADHD 患兒具有發(fā)生意外事故的傾向，也更容易成為網(wǎng)絡(luò)成癮，出現(xiàn)睡眠問題。成人期的ADHD 主要表現(xiàn)為無法靜下來、不穩(wěn)重、神經(jīng)質(zhì)、易激惹、暴怒發(fā)作等，殘留癥狀明顯者可能具有反社會人格障礙。ADHD 在不同年齡表現(xiàn)不一，需根據(jù)年齡范圍相應(yīng)的表現(xiàn)來甄別ADHD 檢查和評估的早期征象，包括學(xué)齡前表現(xiàn)為過分喧鬧和搗亂，不好管教，惹人厭煩；明顯的攻擊行為；在幼兒園經(jīng)常制造麻煩，無法遵守紀(jì)律；學(xué)齡期表現(xiàn)為過分好動，難于安靜；注意力集中困難；好發(fā)脾氣，沖動和自我控制能力差；與同學(xué)和老師的關(guān)系緊張；學(xué)習(xí)成績不良；對抗、違拗和品行問題；青春期表現(xiàn)為自己感到注意力集中困難；學(xué)習(xí)成績不良或下降明顯；厭學(xué)和情緒不良；違拗對抗，容易過激反應(yīng)，品行問題等。診斷主要包括：詢問病史、體格和神經(jīng)精神檢查、心理評定（智力測驗、學(xué)能測驗或個別能力測驗、注意評定）、量表（Conners 父母問卷、教師問卷、學(xué)習(xí)障礙篩查量表、Achenbach 兒童行為量表）評估等；需與精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、兒童精神分裂癥、躁狂發(fā)作和雙向障礙鑒別。治療包括了藥物治療以及行為治療和指導(dǎo)等綜合干預(yù)，藥物治療可選擇中樞興奮劑、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、α2-去甲腎上腺素能受體激動劑、苯異妥因等，藥物使用需個體化，并注意使用的適應(yīng)癥、禁忌癥和常見不良反應(yīng)；行為治療和指導(dǎo)，包括以條件反射原理的行為療法、暫時隔離法、認(rèn)知訓(xùn)練、疏泄療法以及父母和教師咨詢等。結(jié)論：ADHD 病因尚不明確，給患兒本人、學(xué)校乃至社會帶來諸多負(fù)面影響，因此對ADHD 患兒早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)矯治極為重要。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志,2012,27(12): 965-970

入選年份：2017

血管內(nèi)皮生長因子基因轉(zhuǎn)染骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞對支氣管肺發(fā)育不良大鼠肺發(fā)育的影響

王斌，劉茹，陳春芳，等

摘要：目的：伴隨著早產(chǎn)兒存活率的提高，支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)病率也有逐年增加的趨勢，成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)的主要并發(fā)癥和嬰幼兒時期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尋求新的治療方法，對提高BPD 存活兒的生活質(zhì)量有重大意義。研究攜帶血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因的大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，MSCs）移植，對BPD大鼠的肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)育、VEGF 蛋白表達(dá)以及微血管密度和肺發(fā)育成熟的影響。方法：采用密度梯度離心和貼壁培養(yǎng)相結(jié)合，分離純化培養(yǎng)大鼠MSCs。倒置相差顯微鏡下觀察大鼠MSCs 形態(tài)學(xué)變化，流式細(xì)胞儀檢測大鼠MSCs 的表面標(biāo)記CD29、CD34、CD44、CD45 表達(dá)情況。應(yīng)用 Trizol 總 RNA 提取試劑盒構(gòu)建大鼠 pcDNA3.1(-)/VEGF164 真核表達(dá)載體，鑒定后用無內(nèi)毒素質(zhì)粒提取試劑盒提取重組質(zhì)粒。然后利用脂質(zhì)體介導(dǎo)pcDNA3.1(-)/VEGF164 質(zhì)粒轉(zhuǎn)染MSCs 并于轉(zhuǎn)染后36 h 對細(xì)胞進(jìn)行免疫組織化學(xué)法和western-blot 法進(jìn)行鑒定。將新生幼鼠置于氧濃度95%的氧箱中制作BPD 幼鼠模型，高氧14 d 后隨機將幼鼠均分為轉(zhuǎn)染組（MSCs/VEGF組）、對照組（MSCs 組）、空白組（無血清培養(yǎng)基組）3組，分別采用氣管內(nèi)注入1×105個轉(zhuǎn)染VEGF 的MSCs、單純MSCs 和等量無血清培養(yǎng)基，繼續(xù)飼養(yǎng)，分別于注射后1 周和4 周從3 組中隨機各取10 只，取大鼠肺組織行HE 染色觀察肺組織結(jié)構(gòu)和放射狀肺泡計數(shù)（RAC），免疫組織化學(xué)染色法評價VEGF 蛋白表達(dá)和新生血管密度情況，Western blot 方法檢測肺組織中VEGF164 蛋白表達(dá)情況。結(jié)果：肺組織HE 染色光鏡下觀察可見：空白組肺泡腔明顯增大，部分肺泡融合，肺泡數(shù)明顯減少，大小不一，肺間隔明顯增寬，其內(nèi)成纖維細(xì)胞及膠原樣物質(zhì)明顯增多，微血管發(fā)育異常，間質(zhì)纖維化；而轉(zhuǎn)染組肺泡化成熟，肺泡大小趨于均一，肺間隔明顯變薄，同時可見大量新生血管；對照組則居于兩組之間。免疫組織化學(xué)方法檢測VEGF 蛋白表達(dá)顯示：同一時間點轉(zhuǎn)染組VEGF 蛋白表達(dá)均比對照組和空白組升高，轉(zhuǎn)染組肺泡上皮、肺泡間隔、血管平滑肌及支氣管上皮可見較多明顯陽性染色；轉(zhuǎn)染組Ⅷ因子表達(dá)均比對照組和空白組升高，血管密度增加，轉(zhuǎn)染組與對照組和空白組比較，可見明顯陽性染色；轉(zhuǎn)染組、對照組和空白組在同時間點肺組織VEGF 與Ⅷ因子表達(dá)均呈正相關(guān)。Western blot 檢測肺組織勻漿中VEGF 蛋白表達(dá)顯示同一時間點轉(zhuǎn)染組條帶比對照組和空白組明顯清晰，表示VEGF 蛋白表達(dá)比對照組和空白組均高。結(jié)論：攜帶血管內(nèi)皮生長因子基因的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植能顯著促進(jìn)支氣管肺發(fā)育不良大鼠的肺泡發(fā)育以及肺部微血管再生，能增加肺組織血管內(nèi)皮生長因子蛋白表達(dá)，促進(jìn)新生大鼠肺發(fā)育趨向成熟。基因聯(lián)合細(xì)胞治療技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用，以血管內(nèi)皮生長因子為基礎(chǔ)的血管再生性基因治療在組織修復(fù)和血管再生方面顯示了良好的應(yīng)用前景。

來源出版物：中華實用兒科臨床雜志,2013,28(2): 102-106

入選年份：2017