薛燕 平山縣醫(yī)保管理中心

引言：對于我國現(xiàn)代社會穩(wěn)定發(fā)展來講，加強醫(yī)療保險付費方式的本質(zhì)特征分析十分重要，其不但同我國醫(yī)療行業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展有關(guān)，還同我國國民生活質(zhì)量有莫大聯(lián)系。為此，相關(guān)部門需給予醫(yī)療保險付費方式的本質(zhì)特征高度重視，通過合理完善，促使其存在的價值與作用充分發(fā)揮出，為提高我國核心競爭力提供有利條件。本文主要探究醫(yī)療保險付費方式的本質(zhì)特征，具體如下。

一、醫(yī)療保險方式的本質(zhì)分析

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，具有一定外部屬性，務(wù)必要由政府部門負(fù)責(zé)提供。而政府部門提供方式有兩種，其中包含政府購買和政府舉辦。二十世紀(jì)八十年代后，隨著發(fā)達(dá)國家新公共管理的興起，福利國家都開始注重基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。

政府購買能夠成為基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給體制的原因為，執(zhí)政者對市場與政府的準(zhǔn)確認(rèn)識與定位。醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)若是全部由市場生產(chǎn)，一定會致使市場受影響，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，朝著公益性轉(zhuǎn)變；而如果全部由政府部門生產(chǎn)，一定會致使政府受影響，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)提供出現(xiàn)問題，積極性逐漸淡化；基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)若是由市場生產(chǎn)、政府提供，那么勢必能夠?qū)⑹袌鎏嵘逝c政府部門維護(hù)公平、公正的雙重優(yōu)勢發(fā)揮出。進(jìn)而保證醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的均衡性。當(dāng)前，政府部門購買醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的方式有兩種，其中包含醫(yī)療保險購買和公共財政購買。兩種形式?jīng)]有優(yōu)劣之分。公共財政購買醫(yī)藥服務(wù)的形式適合政府主導(dǎo)的衛(wèi)生體質(zhì)和全民醫(yī)療體質(zhì)；醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)的形式適合社會主導(dǎo)的衛(wèi)生體制與全面醫(yī)療保險體質(zhì)。現(xiàn)階段，我國正在加強全面醫(yī)療保險建設(shè)，主要目的在于轉(zhuǎn)變醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的舉辦體質(zhì)，從政府舉辦到政府購買。醫(yī)療保險付費手段為醫(yī)療保險在購買服務(wù)中保證所購服務(wù)物美價廉的方式[1]。

二、醫(yī)療保險付費方式的體質(zhì)要求

（一）從互相關(guān)系的層面探究

第一，政府購買服務(wù)，確定了醫(yī)療保險付費方式的革新價值。主要價值為：政府同市場兩種方式聯(lián)動、政府職能和醫(yī)療體質(zhì)轉(zhuǎn)變、公平與效率均衡。實際上政府與市場兩種方式聯(lián)動，指的是政府購買服務(wù)不是政府舉辦的服務(wù)，也不是市場提供的服務(wù)，而是政府提供和市場生產(chǎn)的結(jié)合體。政府職能和醫(yī)療體質(zhì)轉(zhuǎn)變，指的是政府購買服務(wù)體質(zhì)不但能夠把管制型政府變成服務(wù)型政府，還能把公立壟斷變成多元競爭的服務(wù)體系。公平和效率均衡，指的是政府提供的服務(wù)能夠保證服務(wù)的公平性，而市場生產(chǎn)服務(wù)能夠確保服務(wù)的效率性，為此政府提供的服務(wù)與市場提供的服務(wù)聯(lián)動能夠保證醫(yī)療服務(wù)公平和效率均衡。第二，第三方支付機(jī)制，確定了醫(yī)療保險付費方法革新優(yōu)勢。其對立面為病患自行購入醫(yī)療服務(wù)。若是從制度角度看，病患自行購買醫(yī)療服務(wù)屬于一種行之有效機(jī)制，因為病患為醫(yī)療費用的主要支付者，從實際上來講，如果降低醫(yī)療費用，那么一定會使其獲得收益，而降低醫(yī)療質(zhì)量一定讓其受到傷害，因此一定要給予醫(yī)療質(zhì)量足夠的重視。從成果上來講，如果患者對服務(wù)進(jìn)行直接購入，那么其不屬于不良醫(yī)療制度。由于醫(yī)療服務(wù)信息具有不對稱性的特點，以至于病患對費用想要進(jìn)行控制，也沒有辦法控制。醫(yī)療保險屬于第三方支付方的出現(xiàn)就是為了保證供求信息的對稱性，以免出現(xiàn)由于醫(yī)療需求低價而導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。第三方支付制度主要是通過預(yù)付費的形式，對供求信息不對稱進(jìn)行控制，規(guī)避醫(yī)療費用風(fēng)險，采用選擇機(jī)制規(guī)避需求引發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險[2]。第三，代理人支付機(jī)制，確定了醫(yī)療保險付費方式的革新困境。其主要改革困境有：第三方機(jī)制要求醫(yī)療保險部門要承擔(dān)醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量保證的雙重功能，并且預(yù)付費方式與選擇制度保證了醫(yī)療保險部門可以承擔(dān)醫(yī)療費用控制與醫(yī)療質(zhì)量保證的雙重功能。而因為代理記賬的兼容與存在機(jī)制的缺失，醫(yī)療保險部門務(wù)必面臨代理風(fēng)險。代理風(fēng)險一定會致使醫(yī)療保證部門無力承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量保證與醫(yī)療費用控制的雙重功能，怎樣轉(zhuǎn)變現(xiàn)狀，主要手段便是革新醫(yī)療保險經(jīng)辦制度。

（二）從改革的層面探究

第一，第三方支付機(jī)制對醫(yī)療保險付費的方式轉(zhuǎn)變方向進(jìn)行了確定，從后付費的方式變成了預(yù)付費的方式。轉(zhuǎn)變付費方式需要以下幾個環(huán)節(jié)：其一，把后付費方式轉(zhuǎn)變成為預(yù)付費方式；其二，把預(yù)付費方式轉(zhuǎn)變成為預(yù)付費制度；其三，把預(yù)付費制度轉(zhuǎn)變成預(yù)付費機(jī)制。后付費方式具有醫(yī)療費用報銷的功能，此種付費方式能夠承擔(dān)一些醫(yī)療費用，因此其務(wù)必轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費方式。而預(yù)付費方式需要承擔(dān)控制醫(yī)療費用的責(zé)任，該種付費方式可以實現(xiàn)對醫(yī)療費用進(jìn)行有效控制，為此其需要轉(zhuǎn)變成為預(yù)付費制度。通過引入預(yù)付費方式和制度，可以對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)防。預(yù)付費制度主要是為了對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用進(jìn)行控制，但是如果沒有醫(yī)療服務(wù)體制的協(xié)同和支持，其存在的實效性是無法充分發(fā)揮出的。因此醫(yī)療保險預(yù)付費制度一定要朝著預(yù)付費機(jī)制的方向轉(zhuǎn)變[3]。第二，政府購買服務(wù)確定了醫(yī)療服務(wù)體制的變更方向。壟斷性與行政化的服務(wù)體制朝著競爭性與法人化的醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從實際上來講，醫(yī)療保險有兩種功能，其中包含被動付費與主動購買。 被動付費為醫(yī)療保險的初級功能，而主動購買則是高級功能。政府對服務(wù)進(jìn)行購買，就對醫(yī)療保險的功能進(jìn)行了確定，其具有主動購買的功能，而該功能又決定了其預(yù)付費的方式。預(yù)付費方式可以對醫(yī)療費用進(jìn)行控制，同時也存在誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險問題，因此醫(yī)療服務(wù)需要通過競爭性體制與法人性體制。

結(jié)束語：綜上所述，為了確保我國醫(yī)療行業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展下去，加強對醫(yī)療保險付費方式的本質(zhì)特征探究勢在必行，其實促進(jìn)我國社會持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，并且也是提升我國核心競爭能力的主要途徑。因此，相關(guān)人員需加大醫(yī)療保險付費方式的本質(zhì)特征分析力度，讓其存在的實效性發(fā)揮出最大化。