陳仰東 何麗梅

（1大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院 大連 116024；2大連市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 大連 116021）

1 權(quán)責(zé)清晰的內(nèi)涵

1.1 權(quán)責(zé)清晰符合管理學(xué)基本要求

管理學(xué)的責(zé)任原理要求合理分工、明確責(zé)任，認(rèn)為沒有分工或分工不明確，就會出現(xiàn)責(zé)任模糊、管理混亂。權(quán)責(zé)清晰不僅要求職責(zé)界限清楚、內(nèi)容具體，還包括職責(zé)必須落實到部門和人，且授權(quán)合理。只有明確責(zé)任，事情才會有人想、有人做，并有做好的可能。過往經(jīng)驗反復(fù)證明，只有責(zé)任明確，人的積極性和創(chuàng)造力才能被最大程度激發(fā)出來。開明的領(lǐng)導(dǎo)總是善于明晰責(zé)任、充分授權(quán)。

1.2 權(quán)責(zé)清晰內(nèi)涵分析

所謂權(quán)責(zé)清晰至少包含兩層意思，一是分工明確，責(zé)任劃分清楚；二是權(quán)責(zé)配置合理，權(quán)責(zé)一致。責(zé)者，既肩負(fù)責(zé)任又承擔(dān)責(zé)罰，凡是大事，責(zé)任必重。因此權(quán)與責(zé)其實是一致的。權(quán)責(zé)清晰的對立面是分工不明、責(zé)任不清、權(quán)責(zé)配置失當(dāng)。

我們可以將社保費征收機(jī)構(gòu)為例進(jìn)行分析。1999年發(fā)布的《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第六條規(guī)定，社會保險費的征收機(jī)構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，既可以由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，也可以由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收。這其實是給立法出了難題。

《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社保法）第八十六條規(guī)定：“用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠款數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。”

為什么此處不能明確成“社會保險行政部門”或“征收機(jī)構(gòu)”而是用“有關(guān)行政部門”？對此，全國人大常委會法工委等三部門編寫的《中華人民共和國社會保險法釋義》（以下簡稱社保法釋義）一書中解釋道：“因為各地征收機(jī)構(gòu)不同，有的是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有的是稅務(wù)機(jī)關(guān)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的，應(yīng)當(dāng)由社會保險行政部門作出行政處罰決定”。這一解釋告訴我們，同樣作為社保費征收機(jī)構(gòu)，稅務(wù)機(jī)關(guān)有罰款權(quán)但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有。

職能相同而權(quán)責(zé)不同，且責(zé)任主體不清晰，還需社保法釋義來明確。當(dāng)然，出現(xiàn)這種情況也是基于我國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)混雜的現(xiàn)實而不得已為之。這一例證還說明，權(quán)責(zé)清晰透明與制度體制有著十分緊密的關(guān)聯(lián)。

2 權(quán)責(zé)清晰的重要性

2.1 權(quán)責(zé)問題是政府治理的基本問題

黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）中，關(guān)于政府治理的論述部分，“權(quán)責(zé)”二字出現(xiàn)六次之多，成為該部分文字中出現(xiàn)頻率最高的關(guān)鍵詞之一?！稕Q定》反復(fù)強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)清單制度、權(quán)責(zé)協(xié)同、權(quán)責(zé)關(guān)系、權(quán)責(zé)一致和權(quán)責(zé)清晰，可見權(quán)責(zé)問題對于政府有效治理的何其重要。機(jī)構(gòu)改革實踐表明，政府權(quán)責(zé)不清晰、不一致、不協(xié)調(diào)等問題的表現(xiàn)形式雖有不同，但問題始終存在，主要聚焦在中央與地方、政府部門間、政與事之間如何合理分工，核心是如何處理政府與市場、政府與社會的關(guān)系。

2.2 權(quán)責(zé)清晰是建成醫(yī)保體系的必然要求

體系是同類事物按照一定秩序和聯(lián)系組合的整體，通常由多系統(tǒng)組成。醫(yī)療保障體系是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，每個系統(tǒng)、每項制度都有不同的責(zé)任主體。就制度而言，既有保基本功能的基本醫(yī)療保險制度，又有補(bǔ)充功能的大病保險和商業(yè)健康保險制度，還有兜底功能的醫(yī)療救助制度。這些制度功能不同，責(zé)任主體也不同?；踞t(yī)療保險責(zé)任主體是政府、用人單位和參保人，商業(yè)健康保險責(zé)任主體是商業(yè)保險公司和購買者，醫(yī)療救助責(zé)任主體主要是政府。

制度功能邊界不清的實質(zhì)是責(zé)任主管部門之間權(quán)責(zé)不清，是政府與市場的關(guān)系不清。我國采用的是強(qiáng)調(diào)責(zé)任分擔(dān)的社會保險制度，用人單位和勞動者分擔(dān)繳費義務(wù)的同時，政府參與分擔(dān)一定責(zé)任是各國社會保險制度的通行規(guī)則。在社會保險制度中，國家責(zé)任主要體現(xiàn)在財權(quán)支持、行政監(jiān)督和公共服務(wù)。就基本醫(yī)保的運行過程而言，決策、監(jiān)督和執(zhí)行各環(huán)節(jié)的責(zé)任主體并不完全一樣，需分清責(zé)任。以執(zhí)行為例，財政提供經(jīng)費，具體公共服務(wù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)或通過購買服務(wù)解決；再如行政監(jiān)督，社保法規(guī)定，社保行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，在實踐中，有些地方交由醫(yī)保局直接履行，有些地方交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還有些地方基于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性將監(jiān)督工作授權(quán)專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。這說明在基本醫(yī)保制度的運行過程中不僅要分清責(zé)任，還要在實踐中探索創(chuàng)新。若想讓復(fù)雜的多主體參與體系實現(xiàn)各主體間的協(xié)調(diào)發(fā)展，權(quán)責(zé)清晰是一項基本要求，否則醫(yī)保體系的其他發(fā)展目標(biāo)就難以實現(xiàn)。

2.3 權(quán)責(zé)清晰的激勵約束機(jī)制有利于提高治理能力和治理績效

管理講求效益和效率，因此有必要建立激勵約束機(jī)制來提高管理效益和效率。一旦權(quán)責(zé)清晰，誰做了什么、效果如何，都將一目了然。因此，權(quán)責(zé)清晰本身就是一種有效的激勵約束機(jī)制。因為能夠及時問責(zé)追責(zé)，責(zé)任者既不敢懈怠，也不敢惰政，這會大大降低道德風(fēng)險和出錯概率，有利于提高治理能力和治理績效。

2.4 分工明確、權(quán)責(zé)清晰是實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的前提

醫(yī)療保障理論上雖然視同購買，但實際過程并非“一手交錢一手交貨”那么簡單。受醫(yī)保資金和管理目標(biāo)的多重約束，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的服務(wù)是有要求的，這些要求有些通過政策宣示，有些通過協(xié)商談判并在協(xié)議中明確各方權(quán)利義務(wù)，由各方主動落實。

對于“三醫(yī)聯(lián)動”而言，雖然醫(yī)、保、藥三方最終大目標(biāo)一致，但過程中還需按照各自職責(zé)分工做事。分工明確、權(quán)責(zé)清晰，是實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的前提。只有分清責(zé)任，各自把該做的事做好、做到位，醫(yī)療保障的目標(biāo)才能實現(xiàn)。如果三方各自分工不明，甚至越趄代皰去忙別人的“責(zé)任田”，其結(jié)果可想而知。

3 實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰的具體建議

3.1 完善法律使權(quán)責(zé)制度化

權(quán)責(zé)清晰的重點是政府部門，政府權(quán)責(zé)清晰是其他主體權(quán)責(zé)清晰的前提。要讓政府權(quán)責(zé)清晰并穩(wěn)定，唯有立法。法律是最高形態(tài)的定型制度，加快完善相關(guān)法律法規(guī)使權(quán)責(zé)制度化、法制化是頭等要務(wù)。2010年頒布的社保法是社會保障領(lǐng)域里一部重要法律，該法對國家和政府的權(quán)責(zé)作出了大量規(guī)定，初步統(tǒng)計約有108處之多，使各方履職有了法律依據(jù)。但受經(jīng)驗和條件所限，這部法律的授權(quán)條款太多，缺少可操作的具體規(guī)定，導(dǎo)致多項制度要素、管理體制和運作機(jī)制長期懸而未決，使得一些重要權(quán)責(zé)無法落地。

在此輪機(jī)構(gòu)改革中，明確了社保由稅務(wù)征收的體制，權(quán)責(zé)清晰進(jìn)了一大步，但與征收工作密不可分的上下游業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，權(quán)責(zé)如何劃分、是否需要調(diào)整，都還亟待法律作出規(guī)范。

社保法涵蓋了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大社會保險制度，但是即將成為社保第六險的長期護(hù)理保險卻并未入法，也需總結(jié)實踐經(jīng)驗分清參與主體權(quán)責(zé)。從現(xiàn)實情況來看，長護(hù)險與養(yǎng)老服務(wù)管理的權(quán)責(zé)具有交叉重疊。有聲音指出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一提法有待商榷，原因之一也是醫(yī)和養(yǎng)邊界關(guān)系尚不明確。

從醫(yī)療保障全局看，醫(yī)療救助、大病保險和商業(yè)健康保險的法律建設(shè)更加薄弱，補(bǔ)充保險發(fā)展不夠充分，與法律建設(shè)不健全不無關(guān)系，尤其需要明確政府在補(bǔ)充保障體系建設(shè)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任以及政府與市場的關(guān)系。為使政府和相關(guān)主體的權(quán)責(zé)清晰起來，建議盡快出臺醫(yī)療保障法、基本醫(yī)療保險條例、醫(yī)療保險基金監(jiān)督條例、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)條例等一系列配套法律。

3.2 理順體制落實權(quán)責(zé)配置

體制是權(quán)責(zé)配置的載體。此次機(jī)構(gòu)改革將原分散于人社部、衛(wèi)生健康委、發(fā)改委和民政部的醫(yī)保管理職能集中收歸于新組建的國家醫(yī)療保障局。這改變了權(quán)責(zé)交叉的弊病，但有些權(quán)責(zé)配置還需繼續(xù)優(yōu)化和透明。

從行政決策方面講，職能寬了、責(zé)任重了，需要配合協(xié)調(diào)的部門也多了很多。從公共服務(wù)角度考慮，新體制下醫(yī)保經(jīng)辦事權(quán)和組織體系建設(shè)問題迫在眉睫，亟需從實際出發(fā)研究建立高效便捷、權(quán)責(zé)清晰的經(jīng)辦體制，以回應(yīng)機(jī)構(gòu)改革中由于醫(yī)保從社保分離而出現(xiàn)的某些同質(zhì)化公共服務(wù)分開提供的群眾意見。此外，醫(yī)保監(jiān)督體制和藥品招采體制也有待研究探索。由于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分不清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為哪些是協(xié)商、哪些是履行監(jiān)督職能，授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督的做法有可能妨礙經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會治理中發(fā)揮更有效作用。此輪機(jī)構(gòu)改革將藥品招采職能由衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)給醫(yī)保部門，國家醫(yī)療保障局組織的“4+7”談判招采結(jié)果令人稱道，但從權(quán)責(zé)清晰視角也可改進(jìn)，例如應(yīng)先明確談判主體、監(jiān)督主體及其權(quán)責(zé)。從發(fā)展看，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次會逐步提高，也需劃分中央和地方的事權(quán)責(zé)任。從國情看，地方政府責(zé)任擔(dān)當(dāng)始終攸關(guān)統(tǒng)籌命運，即使實現(xiàn)全國統(tǒng)籌后也不例外。

3.3 健全問責(zé)機(jī)制推進(jìn)權(quán)責(zé)清晰

問責(zé)是促進(jìn)權(quán)責(zé)清晰落地的有效機(jī)制。沒有嚴(yán)格及時的問責(zé)機(jī)制，寫在紙上的清晰權(quán)責(zé)也很難自動變?yōu)楝F(xiàn)實。權(quán)責(zé)不清之所以存在，很大程度是因為問責(zé)機(jī)制沒發(fā)揮作用，或者說問責(zé)工作本身沒有做好權(quán)責(zé)清晰。

社保法第八十九條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員未履行法定職責(zé)的，由社會保險行政部門責(zé)令改正或給予處分，依法追責(zé)。實際上，這項規(guī)定還有待進(jìn)一步完善。要健全問責(zé)體制，首先需明確誰來問責(zé)。根據(jù)現(xiàn)行組織架構(gòu)，至少以下主體可以履行：一是上級政府或政府有關(guān)部門，二是同級人大常委會及相關(guān)工作委員會，三是同級政府黨委黨組。從過往發(fā)生的事實看，針對政府有責(zé)不履、無責(zé)插手現(xiàn)象的問責(zé)并不樂觀，有必要制定行政問責(zé)條例，依法建立健全問責(zé)機(jī)制，依法推進(jìn)權(quán)責(zé)落實。

3.4 創(chuàng)新方式有效實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰

權(quán)責(zé)清晰是一個動態(tài)實現(xiàn)過程，不是一次分工了事。面對接連不斷的新任務(wù)和新挑戰(zhàn)，如何組織應(yīng)對是非?？简炏嚓P(guān)主體的，應(yīng)不斷創(chuàng)新方式來提高實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰的有效性。

權(quán)責(zé)任務(wù)清單是行之有效的方式之一，“十三五”規(guī)劃和各項醫(yī)改文件中曾多次使用。在提出任務(wù)要求的同時明確責(zé)任主體，需要多部門協(xié)同的明確牽頭責(zé)任主體和參與責(zé)任主體。在醫(yī)保社會治理中，協(xié)議是一項重要工具，應(yīng)該充實和規(guī)范協(xié)議中的有關(guān)權(quán)利義務(wù)條款，更好發(fā)揮協(xié)議在實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰中的特殊作用。履行協(xié)議約定的義務(wù)是簽約雙方的責(zé)任，違約理應(yīng)受到追責(zé)?！?/p>