■ 王丹丹 姚崢嶸 王艷翚 宋晨曉 錢珍光

衛(wèi)生資源的公平分配是反映一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要因素[1]。中醫(yī)藥是我國(guó)衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)構(gòu)成，中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的好壞將直接影響中醫(yī)藥事業(yè)的繁榮興盛。公平均衡的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，有利于建立良好的中醫(yī)藥衛(wèi)生保健服務(wù)體系。本文基于此運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、泰爾指數(shù)法來探討我國(guó)2009-2015年的中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的公平性，為我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所需數(shù)據(jù)資料來源于2009-2015年的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站上的《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)描述。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述2009-2015年我國(guó)東部、中部、西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院的資源分配基礎(chǔ)情況和總體利用情況。中醫(yī)類醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置選取的指標(biāo)有機(jī)構(gòu)數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)。

1.2.2 泰爾指數(shù)。泰爾指數(shù)不僅能揭示衛(wèi)生資源配置的整體公平性，還可以揭示各區(qū)域的衛(wèi)生資源配置差異。另外，可以通過計(jì)算差異貢獻(xiàn)率比較得出總體資源配置不公平的主要來源是區(qū)域內(nèi)差異還是區(qū)域間差異[2]。泰爾指數(shù)越大，說明數(shù)據(jù)之間區(qū)別性越大，資源配置的公平性越差；反之，泰爾指數(shù)越小，資源配置公平性越好[3]。

表1 2009-2015年我國(guó)每萬人口中醫(yī)藥衛(wèi)生資源變化情況

各區(qū)域中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)Ti為：

式（1）中，i表示我國(guó)東部、中部、西部3個(gè)區(qū)域，令i區(qū)域有j個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），Pi表示第i區(qū)域的人口總數(shù)，Pij表示i區(qū)域第j?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的人口數(shù)，ri表示第i區(qū)域的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，rij表示i區(qū)域第j?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置差異程度的總體泰爾指數(shù)T為：

式（2）中，Pi表示i區(qū)域的人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎?，Ri表示i區(qū)域的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源占總體中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的比重，Ti是各區(qū)域的泰爾指數(shù)。

由式（3）和（4）可以分別得出導(dǎo)致總體差異的區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間的貢獻(xiàn)率，即反映各地區(qū)內(nèi)部資源配置的差異與地區(qū)間的配置差異分別導(dǎo)致總體差異的影響程度[4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置狀況描述性分析

2015年底，我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)為3 966所，床位819 412張，衛(wèi)生技術(shù)人員791 532人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師283 493人，注冊(cè)護(hù)士332 966人，比2009年分別增加了25.35%、91.93%、67.91%、47.45%、100.25%。據(jù)表1可見，2009-2015年我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量隨時(shí)間增長(zhǎng)總體呈上升趨勢(shì)。分區(qū)域來說，西部地區(qū)每萬人口擁有的中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)一直多于東部和中部地區(qū)，東部地區(qū)低于全國(guó)平均水平；從每萬人口擁有的中醫(yī)類醫(yī)院的床位數(shù)來看，2009年和2010年?yáng)|部地區(qū)最高，從2011年開始，中西部地區(qū)有較大發(fā)展并逐漸超過東部地區(qū)；從中醫(yī)類醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)來看，中部和西部地區(qū)基本上都在東部地區(qū)和全國(guó)平均水平以下；而西部地區(qū)每萬人口擁有的中醫(yī)類醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)高于東部和中部地區(qū)，中部地區(qū)在這7年中始終在全國(guó)平均水平線以下。

2.2 我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.2.1 總體情況。根據(jù)公式（1）、（2）計(jì)算2009-2015年我國(guó)東部、中部、西部地區(qū)以及區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)和全國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)，計(jì)算結(jié)果見表2。從時(shí)間順序來看，2009-2015年全國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)配置的泰爾指數(shù)下降，總體趨勢(shì)變化很?。怀参缓蛨?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的配置泰爾指數(shù)在后期有小幅度的上升趨勢(shì)外，其他指標(biāo)都呈緩慢下降趨勢(shì)。我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口配置公平性逐步好轉(zhuǎn)。在這5項(xiàng)指標(biāo)中，全國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院的床位數(shù)泰爾指數(shù)最低，其配置狀況最好，其次是衛(wèi)生技術(shù)人員，然后是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士，最后是醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)。

2.2.2 中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的配置公平性趨勢(shì)分析。東部和中部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)配置泰爾指數(shù)變化較大，東部地區(qū)的不公平性最大。東部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)配置的泰爾指數(shù)隨時(shí)間變化逐漸上漲，不公平性增加；中部地區(qū)則相反，由一開始的泰爾指數(shù)最高逐年下降至最低，表明中部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)的配置不公平性在不斷減小；西部地區(qū)比較平穩(wěn)，波動(dòng)不大。2010-2011年?yáng)|、中、西3大區(qū)域中醫(yī)類醫(yī)院的床位數(shù)配置呈比較均衡狀態(tài)；東部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院的床位配置泰爾指數(shù)呈小幅度的波浪形變化；中部和西部地區(qū)的床位數(shù)配置的不公平性的趨勢(shì)變化相似，兩者都在2011-2013年呈下降趨勢(shì)，2014-2015年又緩慢上升。

2.2.3 中醫(yī)類醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員的配置公平性趨勢(shì)分析。中部地區(qū)的中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)配置的均衡性最好，變化不大。東部地區(qū)的泰爾指數(shù)在2009-2011年有緩慢下降，2011-2015年呈上升態(tài)勢(shì)；西部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員配置的泰爾指數(shù)呈下降態(tài)勢(shì)，尤其在2012-2013年下降較快，配置不公平狀況有所好轉(zhuǎn)。

2.2.4 中醫(yī)類醫(yī)院的醫(yī)護(hù)資源配置公平性趨勢(shì)分析。與中西部地區(qū)相比，東部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的泰爾指數(shù)在2009-2015年基本上都是最高的，且從2011年開始還逐步上升，不公平性最為突出；中部地區(qū)的配置公平性最好；東、中、西3大區(qū)域的中醫(yī)類醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的配置不公平性變化趨勢(shì)較為相似，都有緩慢下降后逐漸上升的態(tài)勢(shì)。中部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院的護(hù)士資源分配狀況最好；西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院的護(hù)士配置的泰爾指數(shù)變化較大，在2012年達(dá)到最高0.0 187，之后下降較快；東部地區(qū)護(hù)士配置泰爾指數(shù)從2010-2015年逐漸上升，不公平性增大。

2.2.5 中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源的區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)分析。從表2可以看出，2009-2015年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院各項(xiàng)衛(wèi)生資源的區(qū)域間配置的泰爾指數(shù)與區(qū)域內(nèi)相比小得多，且變化幅度小，公平性好，其中衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士3項(xiàng)指標(biāo)的配置不公平性均隨時(shí)間變化而稍有減小，醫(yī)院數(shù)的區(qū)域間配置不公平性基本無變化，床位數(shù)的區(qū)域間配置不公平性自2011年起有小幅度的上升。在這5項(xiàng)指標(biāo)中，中醫(yī)類醫(yī)院的床位的區(qū)域內(nèi)配置的泰爾指數(shù)最低，公平性最好，其次是衛(wèi)生技術(shù)人員，然后是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士，最后是醫(yī)院數(shù)。

2.2.6 中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源的配置差異貢獻(xiàn)率分析。根據(jù)公式（3）、（4）可計(jì)算出區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)資源配置差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率大小，結(jié)果見表3。從表3可看出，本文選取的5項(xiàng)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率最低為71.39%，高于區(qū)域間泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率。醫(yī)院和床位的區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率總體呈下降趨勢(shì)，而中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率呈逐年升高趨勢(shì)。中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)的區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率呈升高趨勢(shì)，且床位數(shù)的上升幅度較大；其他4項(xiàng)指標(biāo)的區(qū)域間泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率均是下降趨勢(shì)。

表2 2009-2015年我國(guó)各地區(qū)及全國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

表3 2009-2015年我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置總泰爾指數(shù)中區(qū)域內(nèi)及區(qū)域間的貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置地區(qū)差異明顯

在以上對(duì)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源5項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)分析中，東部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院資源配置的不公平性幾乎都高于中西部地區(qū)，東部地區(qū)雖然在擁有的資源量方面占有優(yōu)勢(shì)，卻沒有得到良好發(fā)揮，且醫(yī)護(hù)資源配置的公平性較差；中西部地區(qū)擁有相對(duì)較多的中醫(yī)藥特色的民族醫(yī)醫(yī)院，其衛(wèi)生資源配置公平性比東部地區(qū)好[4]。中部地區(qū)的配置公平性總體來看是最好的，與近幾年國(guó)家對(duì)中部地區(qū)的政策扶持是分不開的，西部地區(qū)情況次之。

3.2 區(qū)域內(nèi)配置差異大于區(qū)域間差異

5項(xiàng)指標(biāo)均是區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率最大、影響最大，證明了我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的不公平主要來自于區(qū)域內(nèi)各項(xiàng)資源配置的差異。各區(qū)域內(nèi)省市間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各異，必須統(tǒng)籌考慮和因地制宜。中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)的區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率在逐步升高，需要控制和減小其區(qū)域間配置差異。

3.3 衛(wèi)生人力資源分布不均衡

中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)逐年升高，不公平性亟需遏制。國(guó)家應(yīng)采取措施改進(jìn)區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源的配置，將其適當(dāng)分散到稀缺的省市區(qū)縣，避免過度聚集造成資源浪費(fèi)，促進(jìn)供需平衡，為人民群眾提供多維度的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，為2030年實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 建議

4.1 鼓勵(lì)社會(huì)辦中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間資源配置

我國(guó)2017年7月正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》中指出，國(guó)家支持社會(huì)力量投資中醫(yī)藥事業(yè)和舉辦中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議完善配套措施支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量到中醫(yī)類衛(wèi)生資源稀缺的地方舉辦中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，建議各地區(qū)嘗試建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，以緩解我國(guó)大城市三級(jí)醫(yī)院看病難現(xiàn)狀[5]。通過中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)整合區(qū)域內(nèi)的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，提供多維度、效果好的中醫(yī)醫(yī)療和健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的公平共享。

4.2 建立中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置體系，提高中醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用率

根據(jù)《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，要讓中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)資源下沉，助力基層建設(shè)。各區(qū)域應(yīng)在整合現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，尊重中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律的前提下，統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)省市，建立科學(xué)的中醫(yī)藥醫(yī)療資源配置體系，提高中醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用率。根據(jù)中醫(yī)藥衛(wèi)生項(xiàng)目，制定合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)周期，以加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的績(jī)效評(píng)價(jià)[6]。

4.3 促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源合理流動(dòng)，避免過度集中

根據(jù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，建立和完善中醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。根據(jù)中醫(yī)藥人才的特點(diǎn)，建立與之適應(yīng)的薪酬體系、激勵(lì)體系、評(píng)價(jià)體系等。推動(dòng)部分地區(qū)相對(duì)過剩的中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源向相對(duì)不足的區(qū)域流動(dòng)，促進(jìn)各個(gè)地區(qū)的中醫(yī)藥人才的經(jīng)驗(yàn)交流，帶動(dòng)社區(qū)、基層中醫(yī)類機(jī)構(gòu)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員水平的提升。