汪文龍 劉正 吳四軍

腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定已在臨床上廣泛應(yīng)用，療效確切，是治療多種腰椎退行性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但應(yīng)用這種經(jīng)典術(shù)式長(zhǎng)期隨訪也會(huì)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，如假關(guān)節(jié)形成、活動(dòng)度下降以及鄰近節(jié)段退變 ( adjacent segment degeneration，ASD ) 等[1-2]。隨著越來(lái)越多非融合技術(shù)應(yīng)用于臨床，將兩者混搭使用揚(yáng)長(zhǎng)避短，已初顯成效。現(xiàn)對(duì)腰椎混搭手術(shù) ( hybrid surgery，HS ) 常見的手術(shù)方式——Topping-off 術(shù)式在臨床上的應(yīng)用情況及相關(guān)基礎(chǔ)研究綜述如下。

一、腰椎 Topping-off 術(shù)式的歷史

1911 年，法國(guó)醫(yī)生 Hibbs 首先報(bào)道將棘突折斷、“疊瓦式”排列以達(dá)到后方融合治療脊柱結(jié)核后凸，開創(chuàng)了脊柱融合術(shù)的先河[3]。隨后 Capener[4]于 1932 年首先報(bào)道腰椎前路椎間融合術(shù) ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF ) 治療腰椎滑脫。但各種腰椎融合技術(shù)飛躍發(fā)展還是得益于 20世紀(jì) 80 年代后材料工程的進(jìn)步，包括各種骨移植材料和金屬內(nèi)固定裝置等，這些都使術(shù)后融合率大大地提高[5-6]。但是融合率的提高并未完全轉(zhuǎn)化為臨床滿意率的提高[7-8]，同時(shí)由于腰椎融合限制了融合節(jié)段的生理活動(dòng)，必然增加了鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，由此導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥—— ASD越來(lái)越受到臨床的重視[9]。1986 年第一個(gè)腰椎棘突間裝置 ( interspinous process device，IPD ) Wallis 問(wèn)世，此后越來(lái)越多的棘突間撐開裝置 ( interspinous distraction device，IDD ) 和棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置 ( interspinous stabilizer，ISS )投入臨床[10]，次年問(wèn)世的 Charité 人工椎間盤是第一個(gè)商業(yè)化生產(chǎn)的腰椎人工椎間盤，并最終于 2004 年獲得美國(guó)FDA 認(rèn)可應(yīng)用于臨床[11]。這些腰椎非融合技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用一方面為腰椎手術(shù)提供新的理念和新的選擇，另一方面也保留腰椎手術(shù)節(jié)段生理活動(dòng)，有利于預(yù)防術(shù)后 ASD的發(fā)生[12]。但臨床上應(yīng)用這些非融合技術(shù)需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，同時(shí)多節(jié)段使用非融合裝置目前仍缺乏有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故在臨床上尚無(wú)法廣泛開展，更不可能取代傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)?！癟opping-off”一詞本意指代園藝學(xué)中的打頂，意指去除植物向上生長(zhǎng)之勢(shì)，延伸至脊柱外科中指消除融合手術(shù)對(duì)上位節(jié)段的影響，主要是達(dá)到減少術(shù)后 ASD發(fā)生率的目的。腰椎 Topping-off 術(shù)式是指在融合節(jié)段應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定之上使用腰椎穩(wěn)定裝置，Khoueir等[13]將后路穩(wěn)定裝置大致分為三類：( 1 ) IPD；( 2 ) 基于椎弓根動(dòng)態(tài)釘棒系統(tǒng)；( 3 ) 人工關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。故 Toppingoff 術(shù)式也應(yīng)包括三類，但目前臨床上應(yīng)用并報(bào)道最多的為前兩類裝置與椎弓根釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定混搭使用。

二、腰椎 Topping-off 術(shù)式的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1. 手術(shù)適應(yīng)證：目前尚無(wú)文獻(xiàn)明確指出腰椎 Toppingoff 手術(shù)的具體適應(yīng)證，選擇使用該術(shù)式主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Chen 等[14]報(bào)道 Topping-off 術(shù)式應(yīng)用于連續(xù) 2 個(gè)節(jié)段中、重度椎管狹窄保守治療無(wú)效的患者，對(duì)上位節(jié)段減壓并于棘突間植入 CoflexTM裝置。Lee 等[15]報(bào)道對(duì)具有后路椎間融合 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )手術(shù)指征的且伴有 ASD 的患者應(yīng)用 Topping-off 手術(shù)，判斷 ASD 的標(biāo)準(zhǔn)如下：( 1 ) MRI 上表現(xiàn)小關(guān)節(jié)退變；( 2 )Pfirrmann II～I(xiàn)II 級(jí)椎間盤退變；( 3 ) 輕度或中度的椎管狹窄；( 4 ) 輕度至中度的椎間孔狹窄。Zhu 等[16]報(bào)道對(duì) L5～S1節(jié)段 PLIF 伴有 L4～5節(jié)段輕度椎間盤退變患者采用此術(shù)式，L4～5節(jié)段放置 WallisTM。Siewe 等[17]認(rèn)為滿足單節(jié)段融合手術(shù)指征且鄰近節(jié)段發(fā)生影像學(xué)退變 ( Pfirrmann II～I(xiàn)V級(jí)椎間盤退變 ) 但無(wú)節(jié)段不穩(wěn)征象者可采用 Topping-off 手術(shù)，融合上位節(jié)段使用 DTOTM( dynesys transition optima ) 裝置。DTOTM裝置一種基于椎弓根釘 / 棒的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，它將著名 Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的高分子彈性棒與 6 mm鈦棒接合在一起，從而保證鈦棒堅(jiān)強(qiáng)固定上方的彈性固定[18]。Kashkoush 等[19]和 Maserati 等[20]也認(rèn)為融合節(jié)段鄰近節(jié)段存在椎間盤突出或椎管狹窄癥狀且沒(méi)有不穩(wěn)征象適用 DTOTM裝置，同時(shí) Kashkoush 等[19]也將 DTOTM應(yīng)用到腰椎融合術(shù)后的翻修，具體指征包括：術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)展性的椎管狹窄、椎間盤突出和腰椎滑脫、術(shù)后持續(xù)腰痛、假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)固定移位或失敗等，同時(shí)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置也適用于所有腰椎節(jié)段。Coe 等[21]認(rèn)為單節(jié)段或多節(jié)段融合鄰近節(jié)段存在潛在退變而未達(dá)到融合指征的適用 NFlexTM裝置，其中也應(yīng)用于 6 例融合術(shù)后發(fā)生 ASD 患者的翻修。目前報(bào)道的臨床上應(yīng)用的 Topping-off 術(shù)式的種類如表 1。

Bredow 等[22]認(rèn)為存在如下 5 種情形可考慮應(yīng)用Topping-off 術(shù)式：( 1 ) 本身治療的需要：融合鄰近節(jié)段術(shù)前已發(fā)生退變；( 2 ) 鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生變化，使用 IPD 可以減緩小關(guān)節(jié)或椎板增生、內(nèi)聚；( 3 ) 當(dāng)融合術(shù)后已發(fā)生 ASD，延長(zhǎng)融合節(jié)段后可采用 Toppingoff 術(shù)式預(yù)防新發(fā) ASD；( 4 ) 融合后相鄰節(jié)段行椎板切除是發(fā)生 ASD 的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采用 Topping-off 術(shù)式預(yù)防；( 5 )應(yīng)用于存在容易發(fā)生 ASD 的解剖因素的患者：如胸腰筋膜缺損、小關(guān)節(jié)矢狀位成角 52.7°～67.1°、椎板水平成角超過(guò) 130°等。

2. 臨床療效：目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比分析 Topping-off 手術(shù)與腰椎融合手術(shù)的臨床療效。Siewe 等[23]2014 年發(fā)表一份隨機(jī)對(duì)照研究的草案，預(yù)計(jì)將納入患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組實(shí)施單節(jié)段 PLIF，而干預(yù)組在單節(jié)段 PLIF 的上方加入彈性椎弓根釘棒系統(tǒng)，但此項(xiàng)研究成果目前仍未發(fā)表。對(duì)于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定上位節(jié)段使用 IPD 的 Topping-off 術(shù)式，Zhu 等[16]對(duì)比22 例 Topping-off 患者和 23 例 PLIF 患者，兩組患者術(shù)后均獲得了明顯的 VAS 和 JOA 評(píng)分改善，且 Topping-off組 VAS 評(píng)分改善更佳，術(shù)后 JOA 評(píng)分改善兩組無(wú)明顯差異。Liu 等[24]報(bào)道相同的結(jié)果，2 位作者來(lái)自同一單位，但后者納入樣本量更大。Lee 等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)比分析 25 例 Topping-off 手術(shù)患者和 50 例 PLIF患者，術(shù)后兩組患者 ODI 評(píng)分、VAS 腰痛和腿痛評(píng)分均獲得明顯改善，但兩組之間無(wú)明顯差異。Chen 等[14]進(jìn)行目前最大樣本量的回顧性研究，兩組患者術(shù)后 ODI 評(píng)分和 VAS 腰痛和腿痛評(píng)分均獲得明顯改善，但 Topping-off組術(shù)后 VAS 腰痛評(píng)分改善更佳。對(duì)于基于椎弓根釘動(dòng)態(tài)釘棒系統(tǒng)，Lee 等[25]報(bào)道 2 年隨訪結(jié)果，應(yīng)用 DTOTM或NFlexTM裝置的手術(shù)組 VAS 和 ODI 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且 HS 組患者術(shù)后服用止痛藥較雙節(jié)段融合內(nèi)固定組患者少，同時(shí)腰椎活動(dòng)度術(shù)后保留更佳，而融合組腰椎活動(dòng)度卻明顯受限。Coe 等[21]應(yīng)用 NFlexTM裝置術(shù)后 VAS 和 ODI評(píng)分分別改善 53% 和 51%，但作者報(bào)道此應(yīng)用于融合術(shù)后發(fā)生 ASD 翻修患者和腰椎退行性側(cè)凸患者療效欠佳。Formica 等[26]對(duì) 31 例應(yīng)用 BalanCTM裝置，該裝置最顯著的特點(diǎn)是固定棒為非金屬材料，融合節(jié)段的固定棒材料同 PEEK 融合器，上方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段應(yīng)用軟質(zhì)材料，作者隨訪 2 年臨床療效保持良好，同時(shí)腰椎前凸亦維持良好。Christian 等[18]對(duì)比 DTOTM應(yīng)用于 3 類患者，即初次腰椎手術(shù)患者、既往行單純減壓未行融合手術(shù)患者和既往行椎間融合后發(fā)生上位節(jié)段有癥狀的 ASD 的患者，經(jīng)過(guò) 48 個(gè)月的隨訪，3 組患者之間臨床療效沒(méi)有差異，術(shù)后臨床改善滿意，并穩(wěn)定地維持至末次隨訪。

表 1 文獻(xiàn)中報(bào)道應(yīng)用的 Topping-off 術(shù)式所采用的內(nèi)固定裝置Tab.1 The applied devices of topping-off surgery in literatures

腰椎退行性疾患手術(shù)療效主要與手術(shù)減壓有關(guān)，無(wú)論是傳統(tǒng)腰椎融合或是 Topping-off 手術(shù)，充分減壓是保證術(shù)后癥狀改善的前提，故以上研究得出的結(jié)論均不難理解，同時(shí)通過(guò)以上研究還可以看出 Topping-off 手術(shù)中短期隨訪療效能保持穩(wěn)定，這是 Topping-off 術(shù)式能夠得以開展和發(fā)展的前提條件，否則該術(shù)式將變得毫無(wú)意義。

3. 預(yù)防 ASD：Lee 等[15]通過(guò) 2 年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)Topping-off 組患者中 6 例 ( 24% ) 發(fā)生 ASD，而 PLIF 組中 24 例 ( 48% ) 發(fā)生 ASD，并且通過(guò)危險(xiǎn)因素分析認(rèn)為Topping-off 手術(shù)能夠預(yù)防術(shù)后 ASD 的發(fā)生。Chen 等[14]回顧性對(duì)比研究發(fā)現(xiàn) Topping-off 手術(shù)組末次隨訪上位鄰近節(jié)段活動(dòng)度 ( range of motion，ROM ) 明顯較融合組低，且上位鄰近椎間隙高度末次隨訪也高于融合組，Toppingoff 組患者中 10 例 ( 13.2% ) 發(fā)生 ASD，而 PLIF 組中 23 例( 26.1% ) 發(fā)生 ASD，同時(shí)作者認(rèn)為融合手術(shù)是術(shù)后發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素。Liu 等[24]報(bào)道 Topping-off 組和融合組中短期隨訪均未出現(xiàn)影像學(xué)上的或臨床上的 ASD，但是通過(guò)影像學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn) Topping-off 組上位鄰近節(jié)段屈伸 ROM得到一定的限制，他們認(rèn)為這可能有助于預(yù)防術(shù)后 ASD的發(fā)生。Lu 等[27]亦通過(guò)回顧性研究得出多節(jié)段融合上位節(jié)段植入 DIAMTM能夠明顯降低影像學(xué) ASD 的發(fā)生，隨著多節(jié)段腰椎融合術(shù)的廣泛開展，這種手術(shù)方式可以有效降低臨床 ASD 和術(shù)后翻修的發(fā)生。以上學(xué)者的研究得出相同的結(jié)果，Topping-off 手術(shù)相比相同節(jié)段的融合手術(shù)，上位鄰近節(jié)段活動(dòng)度得到限制，這得益與上方 IPD 對(duì)植入節(jié)段屈伸活動(dòng)的限制，同時(shí)通過(guò)中短期隨訪的確驗(yàn)證了Topping-off 手術(shù)有助于預(yù)防融合術(shù)后 ASD 的發(fā)生。但應(yīng)用Topping-off 術(shù)式并不意味著可以完全預(yù)防 ASD 的發(fā)生，Maserati 等[20]報(bào)道了 24 例應(yīng)用 DTOTM患者中仍有 3 例發(fā)生有臨床癥狀的 ASD，其中 1 例發(fā)生在動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段，2 例發(fā)生在動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的上位節(jié)段，3 例均行術(shù)后并翻修擴(kuò)大融合節(jié)段。Christian 等[18]報(bào)道的 55 例中，2 年隨訪動(dòng)態(tài)穩(wěn)定上位節(jié)段產(chǎn)生有癥狀 ASD 的發(fā)生率為 18.18%，而影像學(xué) ASD 的發(fā)生率卻只有 10.91%。通過(guò) 5 年隨訪，Korovessis 等[28]認(rèn)為通過(guò)融合節(jié)段上方植入 Wallis 能夠減少融合上 2 個(gè)節(jié)段影像學(xué)和臨床 ASD 的發(fā)生率。但 Lee等[25]通過(guò) 2 年的隨訪 MRI 研究發(fā)現(xiàn)融合組的各椎間盤退變 Pfirmann 等級(jí)與 Topping-off 手術(shù)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣 Putzier 等[29]通過(guò) 6 年以上的隨訪也認(rèn)為 Topping-off 術(shù)式對(duì)沒(méi)有癥狀的早期節(jié)段退變并無(wú)大益，且會(huì)產(chǎn)生動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段上位節(jié)段退變進(jìn)展和其它內(nèi)固定并發(fā)癥等。Isobar裝置主要屬性是在動(dòng)態(tài)固定節(jié)段的固定棒上加上一個(gè)微動(dòng)裝置，使棒具有一定微動(dòng)活動(dòng)，從而達(dá)到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的作用，Gao 等[30]對(duì) 24 例 Isobar 患者術(shù)后隨訪進(jìn)行 MRI 復(fù)查，對(duì)比傳統(tǒng)融合手術(shù)，2 年后隨訪應(yīng)用 Isobar 患者融合上位節(jié)段椎間盤退變明顯減緩。

國(guó)內(nèi)目前報(bào)道臨床上開展的 Topping-off 技術(shù)主要包括：融合節(jié)段上方植入多種類型 IPD[31-33]，其中以 CoflexTM應(yīng)用較為廣泛。同時(shí)也有部分學(xué)者報(bào)道應(yīng)用K-rod、Isobar 等，初步報(bào)道臨床安全性良好，療效滿意，隨訪對(duì)于 ASD 具有預(yù)防和延緩的價(jià)值[34-35]，但目前仍無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，且基本為中短期隨訪。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腰椎融合術(shù)后發(fā)生 ASD 是多因素作用的結(jié)果，對(duì)于滿足適應(yīng)證的患者采用 Topping-off 術(shù)式有助于降低術(shù)后 ASD 的發(fā)生率，同時(shí) Topping-off 術(shù)式還可以應(yīng)用于術(shù)后發(fā)生 ASD 患者的翻修，可以說(shuō) Topping-off術(shù)式的開展初顯預(yù)期成效和臨床價(jià)值，但這一結(jié)論還有待多中心長(zhǎng)期隨訪研究的證實(shí)。

4. 術(shù)后不良事件：Topping-off 術(shù)式目前文獻(xiàn)中報(bào)道大多為中短期隨訪結(jié)果，嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥很少[14,24]。Lee等[15]報(bào)道 Topping-off 術(shù)式患者隨訪上方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段1 例發(fā)生滑脫，1 例持續(xù)性的疼痛，2 例均翻修行融合手術(shù)。但通過(guò) Kashkoush 等[19]10 年的隨訪的報(bào)道可以看出，長(zhǎng)期隨訪并發(fā)癥發(fā)生率還是不低，其中包括再手術(shù) ( 31.2% )、術(shù)后出現(xiàn)新癥狀或癥狀未緩解 ( 15% )、椎間融合器移位 ( 4.5% )、深部傷口感染 ( 3% )、斷棒( 1.5% )。Maserati 等[20]報(bào)道了 24 例應(yīng)用 DTOTM患者中5 例發(fā)生了并發(fā)癥，包括 2 例腦脊液瘺、2 例傷口感染、1 例椎弓根釘位置不佳產(chǎn)生癥狀。Coe 等[21]報(bào)道術(shù)后 3 例應(yīng)用 NFlexTM裝置患者發(fā)生裝置相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后1 年斷棒 1 例，椎弓根釘松動(dòng) 1 例，頂帽松動(dòng)再手術(shù)1 例，除此之外還報(bào)道了一些其它并發(fā)癥：融合節(jié)段發(fā)生骨質(zhì)疏松和 cage 移位、感染導(dǎo)致內(nèi)固定取出、鄰近節(jié)段再手術(shù)等。Christian 等[18]報(bào)道的 55 例中影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)的高達(dá) 29 例，其中 6 例發(fā)生多節(jié)段螺釘松動(dòng)，發(fā)生螺釘松動(dòng)患者 ASD 發(fā)生率也相應(yīng)增加 ( 34.48% )。8 例發(fā)生內(nèi)固定失敗，其中 6 例斷釘發(fā)生在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定節(jié)段，1 例發(fā)生橫聯(lián)桿斷裂，1 例鈦棒斷裂。同時(shí) 6 例發(fā)生椎體骨折，均發(fā)生在 L1節(jié)段，其中 4 例累及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定椎體。也有部分學(xué)者報(bào)道動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段上位節(jié)段亦會(huì)發(fā)生退變加速，發(fā)生率約為 4.2%～9.5%[28-29]。文獻(xiàn)報(bào)道的這些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不完全于 Topping-off 術(shù)式有關(guān)，融合手術(shù)自身也存在這些并發(fā)癥，但理論上 Topping-off 術(shù)式采用的內(nèi)固定裝置和手術(shù)過(guò)程更加復(fù)雜，并發(fā)癥尤其是與內(nèi)固定裝置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可能較高，所以選擇應(yīng)用該術(shù)式更應(yīng)把握好適應(yīng)證，定期隨訪復(fù)查也尤為重要。

三、腰椎 Topping-off 術(shù)式的生物力學(xué)研究

關(guān)于腰椎 Topping-off 術(shù)式的生物力學(xué)研究目前報(bào)道較多，采用的裝置種類也很多樣。Herren 等[36]采用一種PEEK 材質(zhì)棒，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定部分采用硅樹脂材料 ( BalanCTM)，通過(guò)標(biāo)本測(cè)試，對(duì)比傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)固定，固定上方節(jié)段屈伸和側(cè)屈 ROM 均明顯穩(wěn)定，而軸向旋轉(zhuǎn)度不受影響，同時(shí)采用這種裝置下方節(jié)段椎板切除與否不影響上方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定節(jié)段穩(wěn)定性。Che 等[37]通過(guò)標(biāo)本生物力學(xué)研究得出，應(yīng)用單節(jié)段椎弓根釘棒固定，無(wú)論在上位節(jié)段是否應(yīng)用 CoflexTM均會(huì)增加上位鄰近節(jié)段 ROM，上方椎間盤內(nèi)壓力也會(huì)增加，且鄰近節(jié)段 ROM 與椎間盤內(nèi)壓力呈明顯正相關(guān)，但應(yīng)用 CoflexTM上方節(jié)段各方向活動(dòng)均較單純應(yīng)用椎弓根釘棒穩(wěn)定，但這并不會(huì)明顯降低椎間盤內(nèi)壓力。Lee 等[12]通過(guò)有限元分析兩種 Topping-off 術(shù)式的生物力學(xué)效果，分別于融合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定節(jié)段上方應(yīng)用彈性的椎弓根釘棒( NFlexTM) 和 IPD ( DIAMTM)，他們認(rèn)為融合自身會(huì)增加上位鄰近節(jié)段的各方向的活動(dòng)，而上位節(jié)段額外應(yīng)用這兩種裝置均會(huì)降低上位鄰近節(jié)段的各方向的活動(dòng)范圍，同時(shí)上位鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力也較融合組低，而且應(yīng)用NFlexTM降低鄰近節(jié)段椎間盤壓力效果較 DIAMTM更加顯著。Kong 等[38]也認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)增加上位節(jié)段屈伸活動(dòng)度，上位鄰近節(jié)段植入 CoflexTM能夠有效降低上位鄰近節(jié)段屈伸活動(dòng)度，甚至低于該節(jié)段正常的活動(dòng)度，且不影響側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬亮等[39]通過(guò)上位節(jié)段植入 CoflexTM的生物力學(xué)模型也證明該模型的彎曲剛度與完整模型接近，能夠有效恢復(fù)脊柱屈伸、側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)時(shí)的穩(wěn)定性，且這種模型能夠有效降低屈伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)融合上位節(jié)段椎間盤內(nèi)的應(yīng)力，穩(wěn)定上位節(jié)段的活動(dòng)度，但對(duì)融合下位節(jié)段影響不大。以上幾位作者通過(guò)體外生物力學(xué)研究均認(rèn)為這種手術(shù)方式有其應(yīng)用的價(jià)值，保留上位節(jié)段活動(dòng)度的同時(shí)實(shí)現(xiàn)降低鄰近節(jié)段 ASD 的發(fā)生率的目的。

四、展望

腰椎 Topping-off 術(shù)式是腰椎 Hybrid 術(shù)式中報(bào)道最多的一種術(shù)式，它的開展得益于腰椎非融合技術(shù)尤其是棘突間穩(wěn)定裝置及新型材料的發(fā)展和應(yīng)用，旨在不影響臨床療效的前提下減少融合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定所帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥——ASD。通過(guò)目前小范圍臨床上應(yīng)用和報(bào)道，Topping-off 術(shù)式初步實(shí)現(xiàn)了這一設(shè)想，同時(shí)包括生物力學(xué)在內(nèi)的生物力學(xué)研究也從側(cè)面證實(shí)了這一點(diǎn)，而且采用的多樣化的內(nèi)固定裝置也為臨床上開展應(yīng)用提供了理論支撐。同時(shí)由于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而導(dǎo)致這一術(shù)式在開展過(guò)程中存在很大的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)性，導(dǎo)致臨床上應(yīng)用術(shù)式十分多樣，這便更加不利于綜合多中心研究的開展。筆者認(rèn)為未來(lái) Topping-off 術(shù)式得以廣泛開展至少需要兩方面支持：一是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，即前瞻性的多中心的大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究；二是基礎(chǔ)研究證據(jù)，即內(nèi)固定材料的革新以及越來(lái)越多的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)和理論的支持。