楊俊松 楚磊 王永峰 鄧銳 劉鵬 劉團(tuán)江 田方 鄧忠良 郝定均

胸椎管狹窄癥 ( thoracic spinal stenosis，TSS ) 主要因黃韌帶骨化 ( ossification of ligamentum flavum，OLF )、胸椎間盤(pán)突出 ( thoracic disc hemiation，TDH )、后縱韌帶骨化 ( ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL )、椎體后緣離斷或椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)壓迫脊髓引起雙下肢的麻木無(wú)力，大小便功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。TSS 一旦出現(xiàn)癥狀，保守治療一般無(wú)效，癥狀多持續(xù)進(jìn)展，延遲時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。因此，一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符合，應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前臨床上常用的后路開(kāi)放手術(shù)，去除后方椎板，移除背側(cè)增生骨化的韌帶，移除腹側(cè)的椎間盤(pán)或骨化的后縱韌帶。如何通過(guò)創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單、安全、有效的治療手段治療 TSS，緩解此類患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，是一個(gè)亟待解決的臨床問(wèn)題。

近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在治療椎間盤(pán)突出癥方面已取得顯著的療效[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大到腰椎管狹窄癥以及頸、胸椎間盤(pán)突出癥的治療中，并取得了滿意的療效[5-11]。但是由于胸椎與腰椎相比解剖差異大，胸椎管儲(chǔ)備空間有限、脊髓耐受性較差，且受肋骨、胸腔的影響，操作空間有限，因此能否采用經(jīng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療 TSS 在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。在筆者的既往實(shí)踐中，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡可以完成胸椎的椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)?；仡櫺苑治?2016 年 9 月至2017 年 9 月，我院收治并應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的 21 例 TSS 患者，以探討該技術(shù)在治療 TSS 方面的可行性及臨床療效。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 明確診斷為單節(jié)段 TDH，經(jīng)非手術(shù)治療 3 個(gè)月癥狀無(wú)緩解或加重；( 2 ) 癥狀發(fā)展迅速；( 3 ) 肌力減退、肌肉有萎縮；( 4 ) 括約肌功能障礙；( 5 ) 影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出巨大，脊髓壓迫明顯，雖然癥狀輕微，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 明顯的脊柱側(cè)凸、后凸畸形或結(jié)構(gòu)性矢狀面失衡者；( 2 ) 病變節(jié)段有減壓手術(shù)史，且術(shù)后超過(guò) 3 個(gè)月者；( 3 ) 患者精神異常、吸毒人員、交流困難者；( 4 ) 合并凝血功能障礙者；( 5 ) 不能平臥或側(cè)臥者；( 6 ) 合并血管源性的間歇性跛行。

二、一般資料

本組共納入 21 例，其中男 14 例，女 7 例，年齡 32～65 歲，平均 ( 54.5±8.4 ) 歲。T9～104 例，T10～113 例，T11～127 例，T12～L17 例?；颊咝g(shù)前均出現(xiàn)不同程度的胸腹部皮膚感覺(jué)減退，下肢根性痛、無(wú)力、麻木、括約肌功能障礙等癥狀。結(jié)合 CT 及MRI 檢查，患者均存在不同程度的椎間盤(pán)突出，硬膜囊受壓明顯。本研究病例術(shù)前影像學(xué)檢查均與癥狀、體征定位相符。術(shù)前的 MacNab 功能評(píng)定，良7 例，可 12 例，差 2 例。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

所以患者術(shù)前均詳細(xì)詢問(wèn)及往病史，完善心電圖、胸片及肺功能檢查 ( 有吸煙史或年齡＞60 歲 )，排除內(nèi)科系統(tǒng)手術(shù)禁忌證。行胸椎正、側(cè)位 X 線片、三維 CT 及 MRI 檢查，仔細(xì)閱讀術(shù)前 X 線片評(píng)估有無(wú)脊柱側(cè)凸畸形及確定穿刺節(jié)段和方向；通過(guò)CT 判斷有無(wú)合并椎間盤(pán)鈣化，查閱 MRI 明確椎間盤(pán)突出的范圍。必要時(shí)檢查頸椎及全胸椎 MRI，已排除上位神經(jīng)元病變的影響。術(shù)前 30 min 靜脈點(diǎn)滴第二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。

四、手術(shù)方法

以 T11～12節(jié)段椎間盤(pán)突出患者為例?；颊吒┡P位，采用局部靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中給予右美托咪定[ 初始 0.5 mg / kg 行彈丸式注射，再以 0.1～0.5 mg /( kg·h ) 持續(xù)泵入 ] 可起到鎮(zhèn)靜止痛的作用，有利于提高患者術(shù)中的耐受度。C 型臂機(jī)透視下克氏針定位 T11～12，再次間隙正中旁開(kāi) 8 cm 標(biāo)記穿刺位置。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。沿定位位置，用 1% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺針沿胸椎后外側(cè)逐漸穿入，觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)時(shí)，再次 C 型臂機(jī)透視，調(diào)整穿刺位置見(jiàn)位置良好，穿刺針已達(dá)到上關(guān)節(jié)突位置。穿刺針拔除針芯，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別置入擴(kuò)張管、環(huán)鋸套管，用環(huán)鋸切除 T12上關(guān)節(jié)突 ( 必要時(shí)可使用內(nèi)鏡下磨鉆去除遮擋的肋骨 ) 行椎間孔成形。后更換為工作套管置入內(nèi)鏡，置入脊柱內(nèi)鏡，鏡下見(jiàn)突出椎間盤(pán)。髓核鉗分塊予以鉗出，并用鏡下磨鉆將多余骨質(zhì)磨除。充分顯露出神經(jīng)根和硬膜囊，見(jiàn)神經(jīng)根搏動(dòng)良好，神經(jīng)根減壓徹底。射頻燒灼椎間盤(pán)破裂口，行纖維環(huán)成形，并出血點(diǎn)予以射頻止血。拔除脊柱內(nèi)鏡及工作通道。沿切口留置引流管 1 根，縫合切口，予以無(wú)菌敷料包扎。

五、術(shù)后處理

術(shù)后即可回病房臥床休息，次日可進(jìn)行直腿抬腿練習(xí)；術(shù)后 24 h 鼓勵(lì)患者佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療。術(shù)后第 2 天可出院，佩戴支具保護(hù) 2 周，其間建議休息為主，可適當(dāng)鍛煉；術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

六、隨訪及療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月門診隨訪，評(píng)估臨床療效并行MRI 檢查 ( 選取手術(shù)節(jié)段行薄層掃描 )。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)價(jià)術(shù)前下肢痛的程度，術(shù)后疼痛緩解情況。Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分，并計(jì)算術(shù)后 1 年 JOA 評(píng)分改善率，JOA 改善率＝( 術(shù)后JOA 評(píng)分－術(shù)前 JOA 評(píng)分 ) / ( 29－術(shù)前 JOA 評(píng)分 )×100%，改善率 ≥ 70% 為優(yōu)，50%～70% 為良，25%～50% 為好轉(zhuǎn)，＜25% 為無(wú)效。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后第 1、3、6、12 個(gè)月時(shí)下肢疼痛 VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分及 JOA 評(píng)分。計(jì)量資料采用±s表示。采用單因素方法分析行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例均由同一位術(shù)者完成，所有患者均順利完成，無(wú)一例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 55～145 min，平均 ( 85±45 ) min；術(shù)中均無(wú)明顯出血。術(shù)中所有患者均未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、大血管及脊髓損傷。術(shù)后未見(jiàn)胸腔積液及明顯硬膜外血腫的形成。3 例出現(xiàn)手術(shù)入路側(cè)肋間神經(jīng)刺激癥狀，并通過(guò)保守治療逐步緩解。在術(shù)后 1 年的隨訪中，復(fù)查MRI 提示椎管減壓滿意；未發(fā)生切口感染、髓核殘留、復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出及二次翻修手術(shù)。

患者的下肢疼痛 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、JOA 評(píng)分、JOA 改善率見(jiàn)表 1。術(shù)后 1 年 MacNab 的總體優(yōu)良率為 95.2%，其中優(yōu) 17 例，良 3 例，可 1 例。VAS 與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。典型病例見(jiàn)圖 1～3。

表 1 患者術(shù)前及術(shù)后-下肢疼痛 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、JOA 評(píng)分及 JOA 改善率比較 ( x ± s )Tab.1 Compa-rison of VAS, ODI, JOA preoperatively and postoperatively ( x ± s )

討 論

一、經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡與既往手術(shù)在TSS 治療中的優(yōu)勢(shì)

對(duì)于 TSS 的治療，目前常用手術(shù)方式主要通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放或者微創(chuàng)通道下進(jìn)行。根據(jù)病變部位的不同，針對(duì)椎間盤(pán)突出等源于椎管腹側(cè)的壓迫主要有前路經(jīng)胸腔或經(jīng)胸膜外的前入路減壓，經(jīng)胸膜外的側(cè)前方入路減壓以及單純后路切除椎板行“涵洞塌陷法”減壓或經(jīng)椎間孔減壓；而對(duì)于 OLF 等源于椎管背側(cè)的壓迫，多采用后入路行椎板減壓去除骨化的黃韌帶[12-19]。前入路可直達(dá)病灶，顯露好，對(duì)于硬膜囊腹側(cè)的壓迫可直接徹底去除壓迫；但開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，毗鄰肺臟和大血管等，術(shù)后并發(fā)癥較多，如肺炎、肺不張、肋間神經(jīng)痛等[20]。經(jīng)胸膜外的側(cè)前方入路可深入解剖間隙，技術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)暴露脊髓腹側(cè)優(yōu)于其它外側(cè)和后外側(cè)入路[21]。由于后方僅存在肌肉組織，遠(yuǎn)離心臟及大血管，安全性較高，手術(shù)入路更加常見(jiàn)，但通過(guò)此入路解除硬膜囊腹側(cè)的壓迫對(duì)操作提出更高的要求[18]。由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)、并發(fā)癥較多[22-23]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的不斷發(fā)展，已有學(xué)者在胸腔鏡下或可擴(kuò)張通道下通過(guò)上述入路進(jìn)行了 TSS 的徹底減壓并觀察到了滿意的臨床療效[24-26]。作為近年來(lái)最具有代表性的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)以靶向減壓為核心，是介于保守治療及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)之間階梯性治療策略的重要一環(huán)，具有創(chuàng)傷小，花費(fèi)少，恢復(fù)快，滿意度高等優(yōu)勢(shì)。在 TSS 的治療中，胸腔鏡下或可擴(kuò)張通道下手術(shù)需置入外徑約 18～22 mm 的擴(kuò)張?zhí)坠?，而脊柱?nèi)鏡手術(shù)僅需置入外徑約為 7.5 mm，進(jìn)一步減少的手術(shù)創(chuàng)傷[9]。多項(xiàng)研究表明，一旦熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，對(duì)于頸腰椎退行性疾病，其療效不亞于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[27-28]。而與胸腔鏡或可擴(kuò)張通道下等空氣介質(zhì)下手術(shù)不同，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需完全在水介質(zhì)下進(jìn)行，由于灌注水壓的存在，其鏡下出血更少，同時(shí)水壓的存在可起到松解病灶周圍粘連帶的作用，有利于鏡下減壓安全地進(jìn)行；由于工作通道不需要額外裝置固定，可通過(guò)鏡頭深度及角度的調(diào)節(jié)，對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行放大、立體地成像，有利于提高術(shù)中的安全性。更重要的是，內(nèi)鏡手術(shù)不需要電生理監(jiān)測(cè)且可在局麻下進(jìn)行。由于胸段脊髓血液供應(yīng)較差，對(duì)于損傷的耐受性更差，術(shù)中發(fā)生脊髓損傷加重的可能較大，而鏡下手術(shù)中醫(yī)患雙方可及時(shí)地進(jìn)行溝通反饋，進(jìn)一步提升術(shù)中的安全性，尤其是對(duì)于高齡，由于其它基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受全麻的患者，更加具有優(yōu)勢(shì)。

圖 1 患者，男，38 歲，T12～L1 椎間盤(pán)突出伴鈣化，行右側(cè)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路髓核摘除、椎間盤(pán)射頻消融成形術(shù) a～e：術(shù)前 CT( a、d ) 及 MRI ( b、e ) 示 T12～L1 旁中央型椎間盤(pán)突出，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴鈣化；術(shù)后矢狀位 T2 加權(quán)像 ( c ) 示 T12～L1 突出位置成高信號(hào)水腫影；f～h：術(shù)后軸位 MRI 示 L1 右側(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)椎間孔成形，右側(cè)凸出間盤(pán)及增生黃韌帶摘除，局部殘留水腫信號(hào)，脊髓無(wú)受壓Fig.1 A 38-year-old male patient with T12 - L1 intervertebral disc herniation and calcification was treated by percutaneous endoscopic thoracic discectomy and foraminotomy via a transforaminal approach. Pre-operative CT ( a, d ) and MRI ( b, e ) showed paramedial intervertebral disc herniation at the level of T12 - L1 with stenosis of the right lateral recess accompanied by calcification. Postoperative sagittal T2-weighted imaging showed high signal at T12 - L1 ( c ). Views ( f, g, h ) showed the foraminoplasty at the ventral side of the right superior articular process of L1 was satisfactory, the protrusion of intervertebral disc and hyperplasia of yellow ligament were removed with local residual edema signal and no compression of the spinal cord

圖 2 a～b：術(shù)中大體照確認(rèn)切口位置 ( 正位，側(cè)位 )；c～d：透視下正位環(huán)鉆到達(dá)椎弓根連線水平，側(cè)位到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Fig.2 IIntraoperative general views ( a: anteroposterior position, b: lateral position ); Fluoroscopy indicated that the depth of trephine reached the medial margin of the pedicle at the anteroposterior view and contacted the facet joint at the lateral view

二、經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡治療 TSS 的可行性

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤(pán)切除術(shù)在治療椎間盤(pán)突出方面已取得顯著的療效[9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大到腰椎管狹窄癥以及頸、胸椎間盤(pán)突出癥的治療中，并取得了滿意的療效[5-11]。Choi 等[11]在 2010 年報(bào)道了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下采用經(jīng)椎間孔入路處理非鈣化性 TDH，并取得了滿意的療效。Wagner等[9]采用經(jīng)椎間孔入路，通過(guò)椎間孔擴(kuò)大成形成功治療了 1 例 T8～9椎間盤(pán)突出的患者。迄今為止最大樣本量的研究是由 Rutten 等[10]報(bào)道的。他們?cè)谌珒?nèi)鏡下采用前方經(jīng)胸膜腔、側(cè)方經(jīng)椎間孔及后方經(jīng)椎板間入路共計(jì)治療 55 例 TDH 導(dǎo)致 TSS 的患者，在術(shù)后長(zhǎng)達(dá) 18 個(gè)月的隨訪中，臨床效果滿意。而對(duì)于脊髓背側(cè) OLF 導(dǎo)致的壓迫，Miao 等[29]采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡成功地治療了 2 例。上述研究已初步提示在TSS 的治療中，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡可以實(shí)現(xiàn)脊髓腹側(cè)及背側(cè)的環(huán)形減壓。對(duì)于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在 TSS 的臨床應(yīng)用價(jià)值，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究。與前述研究不同，本研究首次將局部靜脈復(fù)合麻醉引入了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，研究也提示對(duì)于存在脊髓腹側(cè)壓迫的TSS 患者，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡可以在局部靜脈復(fù)合麻醉下實(shí)現(xiàn)理想的減壓，且在術(shù)后 1 年的隨訪中臨床療效是滿意的。

三、手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

本組與前述研究不同，筆者推薦術(shù)中采用局部靜脈復(fù)合麻醉。因?yàn)樾囟渭顾栊g(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，全麻下采用神經(jīng)電生理檢測(cè)，可能出現(xiàn)神經(jīng)電生理的假陽(yáng)性。采用局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，可實(shí)時(shí)進(jìn)行溝通，有利于提高手術(shù)安全性，降低脊髓損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是當(dāng)局麻效果不滿意時(shí)，可能出現(xiàn)患者無(wú)法耐受手術(shù)而被迫中轉(zhuǎn)手術(shù)。另一方面若此時(shí)追加麻醉，麻醉藥可進(jìn)入硬膜外或椎管內(nèi)，導(dǎo)致全脊麻的發(fā)生，嚴(yán)重者可能影響呼吸以及循環(huán)功能。在術(shù)區(qū)局部麻醉的基礎(chǔ)上，靜脈持續(xù)泵入右美托咪定輔以鎮(zhèn)靜、止痛的作用，提高患者的耐受度。右美托咪定是一種安全、有效且高選擇性的 α-2 受體激動(dòng)劑，可以提高患者舒適度，在臨床診療的過(guò)程中已被廣泛使用[30]。Surve 等[31]在慢性硬膜下血腫清除術(shù)中，聯(lián)合局部麻醉與右美托咪定鎮(zhèn)靜，成功地實(shí)施了內(nèi)鏡下的鉆孔減壓。

術(shù)中應(yīng)注意避免對(duì)脊髓直接的牽拉或者擠壓，當(dāng)椎管存在明顯狹窄時(shí)，應(yīng)注意首先對(duì)椎弓根、后方關(guān)節(jié)突或腹側(cè)椎體的部分骨組織進(jìn)行成形，為置入操作器械及脊髓神經(jīng)的避讓預(yù)留空間，采用曲向減壓的技術(shù)盡可能地圍繞硬膜囊行環(huán)狀減壓。

在磨除骨質(zhì)后，可能出現(xiàn)松質(zhì)骨髓腔的滲血。雖然提高灌注水壓有利于維持鏡下視野的清晰，但灌注水壓過(guò)高可能出現(xiàn)胸腔或者縱隔腔的積液。針對(duì)硬膜囊或者松質(zhì)骨表面的出血，可采用射頻進(jìn)行點(diǎn)狀止血。而對(duì)于難以控制的髓腔滲血，可在磨鉆的表面涂抹骨蠟，在磨鉆對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行打磨的過(guò)程中，表面涂抹的骨蠟可即刻的封堵松質(zhì)骨創(chuàng)面，控制出血。同時(shí)術(shù)后切口區(qū)留置引流管，也有利于降低術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于 TSS 患者，由于脊髓本身受壓較重，術(shù)前脊髓功能已有不同程度的受損。無(wú)論哪種術(shù)式，其目的均是以徹底地解除脊髓壓迫，促進(jìn)患者脊髓功能的恢復(fù)為核心的。如何能夠在保證理想的減壓效果下，進(jìn)一步減少手術(shù)的創(chuàng)傷，降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，是目前 TSS 治療的探索方向。本研究提示采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡處理 TSS 是一種可行、安全、有效的治療方式，在術(shù)后 1 年的隨訪中，患者的臨床療效滿意。對(duì)于經(jīng)皮的脊柱內(nèi)鏡的遠(yuǎn)期療效仍需后期的研究進(jìn)一步隨訪。同時(shí)仍需前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的高質(zhì)量研究，進(jìn)一步比較經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與現(xiàn)有各項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)在 TSS 治療中的差異。