張海燕 趙得雄

(青海省紅十字醫(yī)院產(chǎn)科，青海 西寧 810000)

子宮內(nèi)膜異位癥是由于患者子宮內(nèi)膜組織細(xì)胞在高孕激素的影響下，種植于子宮體以外的部位或者子宮肌生長而形成的一種較為常見的臨床婦科疾病[1]。多發(fā)于24～46歲的育齡期婦女，并有年輕化的趨勢。目前子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確。臨床上常用的治療方法有手術(shù)治療和藥物治療兩種，其中手術(shù)治療是一種較為有效可靠的手段，但是由于手術(shù)過程中很可能未能完全清除病灶，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，而藥物保守性治療可以較好的保留患者的卵巢激素功能，逐漸被廣泛關(guān)注，目前臨床上最為常用的藥物是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑達(dá)菲林(曲普瑞林)，取得一定的療效，但長期用藥可引起暫時(shí)性的骨質(zhì)蔬松癥和性絕經(jīng)期癥狀，影響患者生活質(zhì)量[2]。近年研究顯示曼月樂(左炔諾孕酮)不僅有避孕的效果，還可以減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有較好的療效。故本文對(duì)曼月樂保守治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2016年6月至2017年6月收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者540例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各270例。觀察組年齡23～46歲，平均(36.4±4.2)歲；病程0.6～5.7年，平均(3.2±0.8)年；根據(jù)美國生育協(xié)會(huì)制定的關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的分期標(biāo)準(zhǔn)(AFS)：Ⅰ期患者51例，Ⅱ期患者64例，Ⅲ期患者86例，Ⅳ期患者69例；138例盆腔內(nèi)異位，125例卵巢異位，7例患者其他部位異位。對(duì)照組年齡25～45歲，平均(36.1±3.9)歲；病程0.6～5.9年，平均(3.3±0.9)年；AFS分期：Ⅰ期患者53例，Ⅱ期患者65例，Ⅲ期患者84例，Ⅳ期患者68例，135例盆腔內(nèi)異位，127例卵巢異位，8例患者其他部位異位。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考人衛(wèi)第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有性生活史，治療前期未服用避孕及激素類藥物者；無盆腔炎等宮腔內(nèi)節(jié)育器使用禁忌者；無典型的相關(guān)手術(shù)指癥，保守治療者；對(duì)本研究藥物無禁忌癥者；患者及家屬同意并積極配合本次研究，并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并有惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期患者；合并有其他嚴(yán)重婦科疾病者；合并有生殖道炎癥者；依從性差，中途退出者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均給予其彩超、白帶及婦科常規(guī)檢查，同時(shí)囑咐患者在月經(jīng)干凈后，暫時(shí)不要同房，治療時(shí)間要盡量避開經(jīng)量較多的經(jīng)期。觀察組患者給予曼月樂治療，在患者月經(jīng)干凈第2天由專業(yè)的醫(yī)師給予其宮內(nèi)放置曼月樂LNG-IUS緩釋系統(tǒng)(左炔諾孕酮；國藥準(zhǔn)字J20140088；Bayer Oy)，治療周期為3個(gè)月。對(duì)照組患者于月經(jīng)干凈第2天給予其3.75 mg的達(dá)菲林(批準(zhǔn)文號(hào)：H20130797；生產(chǎn)廠家：IPSEN PHARMA BIOTECH)肌肉注射治療， 1次/月，治療周期為3個(gè)月。觀察比較兩組患者治療前后的血清激素、血清EMAb、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及臨床療效的差異。

1.3觀察指標(biāo) (1)視覺模擬評(píng)分法(VAS)：對(duì)于患者痛經(jīng)最為嚴(yán)重的一天進(jìn)行測定，7～10分，為劇烈重度疼痛；4～6分為中度疼痛，影響生活和工作；1～3分為輕度疼痛；0分為無痛感。(2)月經(jīng)量：采用衛(wèi)生巾稱重的方式進(jìn)行計(jì)量；(3)血清激素測量：于患者清晨抽取其5 mL空腹靜脈血，靜置1 h，之后在3 000 rpm/min條件下離心10 min，取上清液放于EP管中，-80 ℃條件下保存。采用放射免疫分析法進(jìn)行血清E2、P、FSH、LH、ACTH的檢測。(4)血清EMAb：采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，試劑盒采用上海拜力生物科技有限公司生產(chǎn)，試驗(yàn)方法嚴(yán)格按照說明書規(guī)定操作。(5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：子宮頸兩側(cè)為左右子宮動(dòng)脈，采用全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者治療前后的左右子宮動(dòng)脈最大血流速度、搏動(dòng)指數(shù)以及阻力指數(shù)進(jìn)行測量。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 無效：痛經(jīng)癥狀沒有減輕，更甚者病情加重，卵巢異位囊腫及子宮無變化或繼續(xù)增大，月經(jīng)癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；有效：卵巢異位囊腫在20%～30%之間，經(jīng)期明顯縮短，月經(jīng)量減少，疼痛有一定程度減輕，在不服用止痛劑條件下可以忍受；顯效：卵巢異位囊腫面積減少不少于30%，月經(jīng)情況基本恢復(fù)，經(jīng)量正常。有效率=(有效+顯效)/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后月經(jīng)量、痛經(jīng)以及血清EMAb比較 與治療前相比，兩組患者治療后月經(jīng)量、VAS評(píng)分及血清EMAb水平均顯著下降(P<0.01)，且觀察組患者的相關(guān)指標(biāo)下降更為顯著(t=32.133、39.900、40.583，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后月經(jīng)量、痛經(jīng)以及血清EMAb比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.01。

2.2兩組患者治療前后血清激素水平比較 與治療前相比，兩組患者治療后的血清ACTH、LH、FSH水平升高，血清P和E2水平降低，且觀察組患者血清激素水平變化更為顯著(t=8.278、41.783、36.028、33.516、90.767，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清激素水平比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.01。

2.3兩組患者治療前后左右子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前相比，兩組患者左右子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)顯著下降，最大血流速度顯著升高，且觀察組患者的左右子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后左右子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.01。

2.4兩組患者治療后的臨床療效觀察 治療后觀察組無效16例，有效97例，顯效157例，有效率為94.07%；對(duì)照組無效48例，有效109例，顯效113例，有效率為82.22%。觀察組的治療有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=18.151，P<0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥可以引起患者疼痛、不孕等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。對(duì)于子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病病因至今尚未查明，臨床研究[5]認(rèn)為可能與遺傳、免疫、體腔上皮化生、靜脈及淋巴播散以及子宮內(nèi)膜種植等因素有關(guān)。EMAb即抗子宮內(nèi)膜抗體，是一種可以引起機(jī)體一系列免疫反應(yīng)的自身抗體，以機(jī)體子宮內(nèi)膜為特異性靶向抗原，當(dāng)患者子宮內(nèi)膜發(fā)生異位時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生抗原，激活自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生EMAb，故其可以作為子宮內(nèi)膜異位癥的特異性標(biāo)志物[6]。EMAb的靶向抗原作為一種孕激素依賴性糖蛋白，當(dāng)患者病情進(jìn)一步惡化時(shí)，抗原質(zhì)量及分泌量升高，機(jī)體免疫性反應(yīng)增強(qiáng)，消化和巨噬細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，從而EMAb的產(chǎn)生受到抑制，最后血清EMAb會(huì)一定程度的升高[7]。

達(dá)菲林即曲普瑞林，是一種人工合成的，與促性腺激素釋放激素(GnRH)類似的十肽型CnRH類藥物，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有著較好的治療效果，但如果長期服用，會(huì)導(dǎo)致GnRH受體耗盡，對(duì)垂體產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)作用，促性腺激素分泌量減少，子宮內(nèi)膜會(huì)產(chǎn)生顯著退化，減輕子宮內(nèi)膜異位癥狀，但是難以完全消失，最后易并發(fā)暫時(shí)性的骨質(zhì)蔬松癥和性絕經(jīng)期癥狀[8]。LNG-IUS系統(tǒng)是左旋-18甲基炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)，臨床資料[9]顯示，其對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥具有較好的治療效果。這是由于曼月樂對(duì)子宮內(nèi)膜增生具有較好的抑制作用，可誘導(dǎo)患者子宮內(nèi)膜萎縮，使內(nèi)膜凋亡速度加快；還可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌腺體對(duì)孕、雌激素的分泌，使月經(jīng)量減少并逐漸恢復(fù)正常[10]；另外，還可以直接作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜降低活性，發(fā)生萎縮，緩解痛經(jīng)癥狀；對(duì)子宮內(nèi)膜的生長也具有較為有效的抑制作用，減輕內(nèi)膜出血，痛經(jīng)狀況顯著改善[11]。本研究結(jié)果提示曼月樂可以很好地改善患者的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)垂體對(duì)FSH和LH的分泌，從而對(duì)機(jī)體卵巢功能產(chǎn)生一定的抑制作用，LH、FSH、P、E2是臨床上反映卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，當(dāng)血清FSH和LH水平含量升高時(shí)，其儲(chǔ)備功能降低，P、E2兩種激素的合成和分泌明顯減少，進(jìn)一步反饋調(diào)節(jié)機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢分泌系統(tǒng)，增強(qiáng)ACTH的分泌，最后卵巢功能得到改善，子宮異位癥癥狀顯著減輕[12]。

綜上所述，曼月樂保守治療子宮內(nèi)膜異位癥可以明顯改善患者的臨床癥狀、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)血清FSH和LH激素的分泌，降低血清EMAb、P、E2水平，保護(hù)卵巢功能，增強(qiáng)臨床療效。