袁靜萍，王衛(wèi)星，高利昆，黃文先，閻紅琳，盧章洪

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院1病理科；2普外科；3教學(xué)辦公室，武漢 430060）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用。病理學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科，同時(shí)病理診斷是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展的臨床病理學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。我院臨床病理科專(zhuān)業(yè)基地自2015年初開(kāi)始高度重視病理規(guī)培教育，并不斷改進(jìn)，勇于突破創(chuàng)新，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐與探索，逐步建立了臨床病理醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，取得了顯著的成效。

1 做好入科前的崗前培訓(xùn)教育工作

大多剛?cè)肟频囊?guī)培生由于剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，對(duì)自己未來(lái)要學(xué)習(xí)及從事的工作內(nèi)容可能還有些迷茫，我科針對(duì)新招錄的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員會(huì)開(kāi)展入科教育。首先，每位規(guī)培學(xué)員在全科內(nèi)以幻燈片匯報(bào)形式做自我介紹，科主任和規(guī)培秘書(shū)會(huì)根據(jù)每位規(guī)培學(xué)員介紹的特長(zhǎng)及其在演講過(guò)程中所展示出來(lái)的性格特點(diǎn)為其制定個(gè)體化的培養(yǎng)方案。其次，科主任向所有新招錄的規(guī)培學(xué)員介紹我科的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀，向其傳輸病理科的服務(wù)理念、管理理念，同時(shí)對(duì)規(guī)培學(xué)員在3年規(guī)范化培訓(xùn)中的整體工作目標(biāo)、工作計(jì)劃、工作態(tài)度做具體要求，促使所有規(guī)培學(xué)員制定明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，合理規(guī)劃自己的規(guī)培生活。最后，規(guī)培秘書(shū)會(huì)向大家一一介紹科室規(guī)章制度、法律法規(guī)、臨床技術(shù)、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、生物安全、規(guī)培學(xué)員日常生活規(guī)范等內(nèi)容，使學(xué)員們更深入的熟悉病理科，做到有章可循。

2 落實(shí)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制度

每位規(guī)培學(xué)員剛?cè)肟茣r(shí)基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱，專(zhuān)業(yè)知識(shí)面仍較為狹窄，臨床實(shí)踐中思維能力和決策能力相對(duì)薄弱，缺乏嚴(yán)格和系統(tǒng)的創(chuàng)新思維的訓(xùn)練，且科研能力培養(yǎng)不足。我們實(shí)施“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制度”，為每位學(xué)員配備帶教導(dǎo)師，并實(shí)施“輪轉(zhuǎn)式”的專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師帶教模式，即：科內(nèi)帶教導(dǎo)師可分為不同亞專(zhuān)科導(dǎo)師，學(xué)員在某一亞專(zhuān)科培訓(xùn)時(shí)由該專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師負(fù)責(zé)該系統(tǒng)的培訓(xùn)，進(jìn)入其他系統(tǒng)學(xué)習(xí)時(shí)，則更換為其他系統(tǒng)帶教導(dǎo)師，這種方式可讓受訓(xùn)學(xué)員接受各專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)領(lǐng)域的精準(zhǔn)培訓(xùn)，博采眾家之長(zhǎng)[1,2]。本科室在帶教導(dǎo)師的選拔上非常嚴(yán)格，所有導(dǎo)師均為不同亞專(zhuān)科方向具有豐富病理診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師，基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)全面，且具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，同時(shí)具備一定的臨床科研能力[1,2]。本科室也非常重視帶教導(dǎo)師的培養(yǎng)，因?yàn)橹挥袑?dǎo)師更上一層樓，帶的學(xué)員才會(huì)越來(lái)越進(jìn)步。由于帶教導(dǎo)師們已經(jīng)具備了一定的診斷經(jīng)驗(yàn)，若要在診斷上有質(zhì)的飛躍，則應(yīng)“走出去”吸納更多的知識(shí)。因此，對(duì)于責(zé)任導(dǎo)師，我們采取多樣化的“走出去”方式：積極鼓勵(lì)導(dǎo)師們出國(guó)學(xué)習(xí)進(jìn)修，汲取國(guó)外優(yōu)秀的診斷經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)理念；派導(dǎo)師們?nèi)?guó)內(nèi)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院?；蛱厣怀龅尼t(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展亞專(zhuān)科的規(guī)模；鼓勵(lì)導(dǎo)師和帶教學(xué)員一起參加國(guó)內(nèi)、外學(xué)術(shù)會(huì)議，共同進(jìn)步。為了最大可能地提高責(zé)任導(dǎo)師的積極性，本科室實(shí)施導(dǎo)師激勵(lì)考核制度，每月收集住培學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)，根據(jù)帶教質(zhì)量考評(píng)結(jié)果給予帶教津貼，對(duì)于帶教不認(rèn)真的導(dǎo)師納入淘汰機(jī)制，根據(jù)全年考評(píng)情況，將責(zé)任導(dǎo)師的臨床培訓(xùn)帶教工作做為職稱(chēng)晉升的重要參考指標(biāo)。

3 實(shí)現(xiàn)分層培養(yǎng)，考核突破創(chuàng)新

在專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方面，采用漸進(jìn)式（由易到難）的分層培養(yǎng)模式[3]。第一年開(kāi)始半年由帶教導(dǎo)師親自帶教學(xué)習(xí)取材，同時(shí)熟悉并掌握各系統(tǒng)取材規(guī)范方法，半年后邊取材邊學(xué)習(xí)常見(jiàn)病的病理診斷。第二年通過(guò)每周不間斷的大量病理切片的閱片，較快速度熟悉并掌握各系統(tǒng)的常見(jiàn)病診斷，開(kāi)始在主治醫(yī)生指導(dǎo)下簽發(fā)常見(jiàn)病的病理診斷報(bào)告；并指導(dǎo)新來(lái)一批住院醫(yī)師的規(guī)范化取材。在此學(xué)年學(xué)習(xí)過(guò)程中達(dá)到訓(xùn)練其臨床思維及自主學(xué)習(xí)能力，熟悉最新的WHO各系統(tǒng)疾病分類(lèi)及了解疾病相關(guān)新進(jìn)展，并開(kāi)始參與學(xué)習(xí)臨床型論文的撰寫(xiě)，啟發(fā)其臨床科研思維，提升其臨床科研能力。第三年帶教以處理個(gè)別情況為主，對(duì)少見(jiàn)和疑難病例的診斷、處理給予指導(dǎo)；此外科研能力不斷提升，有與自己科研選題相關(guān)的論文發(fā)表。

在帶教計(jì)劃方面，根據(jù)亞專(zhuān)科及各系統(tǒng)病理診斷的不同采用系統(tǒng)性分層帶教方式，即：各系統(tǒng)的課程分階段進(jìn)行講授，每周科內(nèi)安排三次大講課，周二住院醫(yī)師輪流講授不同系統(tǒng)組織胚胎學(xué)與解剖學(xué)，并與其臨床取材相結(jié)合，周三帶教主治醫(yī)師講授各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的規(guī)范化診斷，周四帶教高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師講授疑難少見(jiàn)病或者快速冰凍診斷思路，當(dāng)一個(gè)系統(tǒng)的課結(jié)束后，帶教老師們會(huì)將該系統(tǒng)典型病例的病理切片匯總并在多頭顯微鏡下集體閱片帶教，結(jié)合之前講的理論課知識(shí)講解診斷思路。例如，當(dāng)培訓(xùn)乳腺系統(tǒng)的診斷時(shí)，住院醫(yī)師講授乳腺的組胚、解剖、取材，通過(guò)自已講課的形式鍛煉其自主學(xué)習(xí)能力并能與其臨床取材過(guò)程緊密結(jié)合，主治醫(yī)生講授乳腺癌根治術(shù)規(guī)范化診斷，高級(jí)職稱(chēng)老師講授乳腺疑難病例診斷，待乳腺系統(tǒng)學(xué)習(xí)完后，將乳腺系統(tǒng)典型病例找出進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)閱片帶教。

在培養(yǎng)過(guò)程中，會(huì)對(duì)學(xué)員進(jìn)行打破常規(guī)的考核方式：每半年進(jìn)行一次考核，考核內(nèi)容是科主任在培養(yǎng)過(guò)程中不定時(shí)對(duì)其工作量及質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)抽查，并綜合多位帶教老師對(duì)其帶教過(guò)程中表現(xiàn)的反饋?zhàn)鰹樽罱K考核結(jié)果?？己颂崆斑_(dá)標(biāo)的學(xué)員，可提前進(jìn)入下一培養(yǎng)階段，反之則延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間直至達(dá)標(biāo)為止。

4 臨床科研齊發(fā)展

臨床離不開(kāi)科研，科研也離不開(kāi)臨床，二者是相輔相成的作用，尤其是在病理科。病理科擁有大量的病理資料，同時(shí)這些也是豐富的科研素材。規(guī)培學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中總是會(huì)遇到各種各樣的疑難罕見(jiàn)病例，如果根據(jù)個(gè)人興趣，選擇做一些小規(guī)模的或個(gè)體化的臨床科研較為切實(shí)可行。但大多規(guī)培學(xué)員為剛剛碩士畢業(yè)或本科畢業(yè)的學(xué)生，雖然在學(xué)生階段接觸過(guò)一些科研，但仍缺乏科研經(jīng)驗(yàn)。因此本科室推行科研導(dǎo)師制，通過(guò)結(jié)對(duì)幫扶的形式[4]，幫助并指導(dǎo)住院醫(yī)師針對(duì)疑難少見(jiàn)病例及罕見(jiàn)病例進(jìn)行選題，要求他們查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合自身病例的特點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)，不僅對(duì)病例的診斷特點(diǎn)全部了解并且還可以掌握相關(guān)疾病的最新進(jìn)展，與此同時(shí)一篇很好的臨床型論文便出爐了，真正做到將提高住院醫(yī)師的臨床科研能力與提高病理診斷水平相結(jié)合?？剖疫€設(shè)立科研秘書(shū)，幫助規(guī)培學(xué)員修改已成文的論文，在修改過(guò)程中，學(xué)員們逐漸了解并熟悉科研論文的投稿過(guò)程、投稿格式以及不同雜志的投稿要求，對(duì)于其之后獨(dú)立完成一篇論文的選材到寫(xiě)作再到投稿均大有裨益。此外，我科室還制定科研獎(jiǎng)勵(lì)政策，對(duì)學(xué)員發(fā)表論文、獲得課題及在全國(guó)大會(huì)上的發(fā)言投稿均進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，切實(shí)提高學(xué)員們的科研積極性，同時(shí)將科研成果作為出科考核及評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要參考指標(biāo)，進(jìn)一步提高學(xué)員在科研上的行動(dòng)力。

5 醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)應(yīng)該是有溫度的，無(wú)論是帶教導(dǎo)師對(duì)規(guī)培學(xué)員，還是規(guī)培學(xué)員對(duì)待病人。本科室在帶教管理上，以?xún)?nèi)在激勵(lì)為主要的人文理念，注重規(guī)培學(xué)員的內(nèi)在感受，考慮不同學(xué)員之間的個(gè)性差異，為每一位學(xué)員制定個(gè)體化的培養(yǎng)方案，激發(fā)其積極性與創(chuàng)造性。科室為規(guī)培學(xué)員們提供了網(wǎng)絡(luò)課程、會(huì)議學(xué)習(xí)等多元化的教學(xué)培訓(xùn)，還購(gòu)買(mǎi)大量診斷書(shū)籍供其學(xué)習(xí)，除在學(xué)習(xí)方面提供盡可能多的支持外，還關(guān)注學(xué)員們的興趣愛(ài)好及身體健康，科內(nèi)集體辦理健身卡，組織集體婚禮，舉辦各種科內(nèi)活動(dòng)等，給學(xué)員們提供一個(gè)溫馨而積極向上的工作環(huán)境。人文精神的培養(yǎng)還體現(xiàn)在培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員對(duì)待病人的態(tài)度上。在帶教過(guò)程中，帶教導(dǎo)師經(jīng)常向?qū)W員們灌輸“醫(yī)者要有仁愛(ài)之心、醫(yī)術(shù)要精益求精、不斷提高溝通水平”的理念，培養(yǎng)其社會(huì)責(zé)任感及“終身學(xué)習(xí)”的工作態(tài)度，不斷提高自己的診斷水平，保障患者醫(yī)療安全，同時(shí)學(xué)會(huì)協(xié)調(diào)病理與臨床、患者的溝通，維持良好的醫(yī)患關(guān)系[5]。此外，科內(nèi)對(duì)每一位學(xué)員在入科教育中特別強(qiáng)調(diào)病理涉及的法律問(wèn)題，加強(qiáng)法律、法規(guī)教育，維護(hù)病理醫(yī)生及患者的合法權(quán)益。

6 培訓(xùn)效果

自2015年至今，我們共培訓(xùn)19名病理住院醫(yī)師，完成不同階段培訓(xùn)后均達(dá)到并超過(guò)預(yù)期目標(biāo)，今年已經(jīng)有3名學(xué)員完成規(guī)培結(jié)業(yè)考試，通過(guò)率100%。由于學(xué)員一來(lái)就為他們制定好規(guī)培計(jì)劃和工作目標(biāo)，學(xué)員們學(xué)習(xí)熱情很高，工作能力提升很快。尤其是剛結(jié)業(yè)的第一批學(xué)員，他們的發(fā)展速度超過(guò)了之前的規(guī)培計(jì)劃：規(guī)培三個(gè)月后他們就可以獨(dú)立取材，所以三個(gè)月后就開(kāi)始學(xué)習(xí)常規(guī)病理切片診斷；學(xué)習(xí)切片診斷半年后（工作9個(gè)月），帶教老師反饋學(xué)員們已經(jīng)基本具備50%的常規(guī)疾病病理診斷能力，于是工作9個(gè)月后就開(kāi)始讓學(xué)員在老師的指導(dǎo)下簽發(fā)常見(jiàn)病的診斷報(bào)告；工作一年后再次根據(jù)診斷工作量及準(zhǔn)確性，帶教老師的評(píng)估結(jié)果是對(duì)于常見(jiàn)病，特別是腫瘤術(shù)后大標(biāo)本學(xué)員們完全具備了獨(dú)立規(guī)范性診斷的能力，個(gè)別優(yōu)秀學(xué)員還對(duì)疑難病例具有自已的見(jiàn)解，于是向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，學(xué)員們?cè)诠ぷ饕荒旰螳@得了單獨(dú)發(fā)報(bào)告的權(quán)限。3名結(jié)業(yè)學(xué)員在規(guī)培3年期間，取材工作量平均約55000個(gè)蠟塊/人，獨(dú)立簽發(fā)常規(guī)病理報(bào)告平均約8000例（50000張切片）/人，共發(fā)表論文11篇，參與科研課題3項(xiàng)。我們所在的規(guī)培基地帶教評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度均達(dá)到95%以上，位于我院前列。迄今為止獲得20項(xiàng)規(guī)培教學(xué)獎(jiǎng)項(xiàng)，包括“全國(guó)優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)基地主任”1人次，我院“優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)基地”2次，“優(yōu)秀教學(xué)秘書(shū)”2人次，“優(yōu)秀教研室”1次，“優(yōu)秀住培學(xué)員導(dǎo)師”1人次，“優(yōu)秀學(xué)科帶頭人”1人次，“優(yōu)秀帶教老師”4人次，“優(yōu)秀規(guī)培秘書(shū)”1人次，“優(yōu)秀規(guī)培學(xué)員”7人次。