閆永正,曲 揚(yáng),董榮鵬,康明陽(yáng),趙建武

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE) 是下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 的總稱,為脊柱外科術(shù)后常見并發(fā)癥，若下肢深靜脈血栓脫落可引起致命性肺栓塞。關(guān)于脊柱創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期DVT的研究鮮有報(bào)道。本研究擬從病因?qū)W角度對(duì)比分析DVT的發(fā)生率及相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)。D-二聚體(D-dimer，D-D)是交聯(lián)纖維蛋白降解的一種特征性產(chǎn)物，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)是纖維蛋白原被纖溶酶降解的一系列降解產(chǎn)物的總稱，間接反映了體內(nèi)纖溶酶的活性。FDP和DD是常被用于是否發(fā)生下肢靜脈血栓的重要檢測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)比分析脊柱外科病人中創(chuàng)傷患者術(shù)前血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物水平及脊柱術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的差異，研究創(chuàng)傷性因素對(duì)脊柱外科病人FDP和DD兩項(xiàng)凝血相關(guān)指標(biāo)及脊柱術(shù)后DVT發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年3月因脊柱外傷至我院脊柱外科住院并手術(shù)的患者共110例作為觀察組，年齡介于16-84歲；其中男性82例，女性28例。同時(shí)選取200例同期我科非外傷并行脊柱手術(shù)治療患者作為對(duì)照組，年齡介于14-82歲；其中男性104例，女性96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為脊柱外科疾病且需手術(shù)治療；(2)術(shù)前血管彩色多普勒超聲證明無下肢DVT 。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有活動(dòng)性出血患者；(2)有凝血功能障礙病史或近期口服抗凝藥；(3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾病或合并感染無法接受手術(shù)治療患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)術(shù)前已發(fā)現(xiàn)DVT患者。

1.2 檢測(cè)及診斷方法

FDP、D-D在患者入院后抽取2 ml靜脈血，使用Werfen公司生產(chǎn)的ACL-TOP全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定，使用試劑由SEKISUI MEDICAL CO.,LTD生產(chǎn)。對(duì)于術(shù)后臨床表現(xiàn)高度懷疑下肢深靜脈血栓者立即復(fù)查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲[1]，其余患者術(shù)后7 d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，用以確定是否有DVT形成。

1.3 DVT的預(yù)防

由于脊柱術(shù)后藥物抗凝治療存在椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，術(shù)后是否常規(guī)行抗凝治療尚存在爭(zhēng)議。本研究在所有患者未檢出下肢深靜脈血栓形成之前均行物理療法[6]進(jìn)行DVT的預(yù)防，包括雙下肢主被動(dòng)功能鍛煉，包括大腿和小腿肌肉主動(dòng)收縮以及踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈訓(xùn)練，同時(shí)輔助患肢雙下肢肌肉自下而上的按摩，對(duì)于脊髓損傷的患者，由家屬輔助實(shí)施鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷組與對(duì)照組術(shù)后DVT發(fā)生率

觀察組血栓發(fā)生率為0.427，對(duì)照組血栓發(fā)生率為0.305，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較

2.2 創(chuàng)傷組與對(duì)照組患者術(shù)前血漿D-二聚體、FDP濃度

觀察組D-二聚體5.81(0.88,18.66)，對(duì)照組D-二聚體0.40(0.31,0.52)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；

觀察組FDP 13.15(4.98,41.53)，對(duì)照組FDP 2.60(2.03,3.20)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；

外傷組D-二聚體及FDP水平較非外傷組顯著升高，且外傷組血栓發(fā)生率明顯高于非外傷組，見表2。

表2 兩組術(shù)前D-二聚體、FDP濃度比較

3 討論

隨著我國(guó)平均壽命的增長(zhǎng)以及人民群眾生活習(xí)慣的改變，脊柱外科手術(shù)量的逐年增多，脊柱創(chuàng)傷患者也日漸增多，諸如術(shù)后DVT形成等并發(fā)癥日益受到重視，近年來相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道脊柱外科術(shù)后DVT發(fā)生率各不相同[2-5]，從9.4%-54.3%均有報(bào)道，潘鴻磊等報(bào)道脊柱創(chuàng)傷患者術(shù)后DVT發(fā)生率為40%[7]，與本研究相仿。由于脊柱外科術(shù)后DVT形成多為無癥狀性，發(fā)病隱匿，若不能及時(shí)有效處置，可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等致命性風(fēng)險(xiǎn)。DVT形成的主要原因有靜脈壁損傷、 血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[8]。創(chuàng)傷會(huì)激活機(jī)體炎癥防御機(jī)制，釋放大量炎性介質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài);創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)會(huì)不同程度損傷血管，造成內(nèi)皮受損，從而啟動(dòng)外源性凝血過程，引起局部血栓形成，另一方面，血管內(nèi)皮受損又會(huì)引起靜脈血流減慢、血流淤滯；脊柱創(chuàng)傷發(fā)生后患者需臥床加之疼痛刺激患者活動(dòng)減少，血流緩慢、血液淤滯。本研究中觀察組和對(duì)照組DVT發(fā)生率分別為42.7%和30.5%，脊柱創(chuàng)傷組DVT發(fā)生率顯著高于非創(chuàng)傷組，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明脊柱創(chuàng)傷可顯著增加脊柱術(shù)后DVT發(fā)生幾率，因此術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)脊柱創(chuàng)傷患者的DVT篩查，以早發(fā)現(xiàn)早治療。

DVT 的診斷方法主要包括有創(chuàng)造影檢查和無創(chuàng)超聲檢查，前者被普遍認(rèn)為是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查及應(yīng)用造影劑使其應(yīng)用上受到一定限制，而由于后者無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)、在DVT診斷方面的敏感度和特異度高，逐漸成為DVT形成的首選診斷方法[1]。同時(shí)，DVT形成往往伴隨相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的改變， D-二聚體是纖維蛋白原經(jīng)交聯(lián)成纖維蛋白再經(jīng)纖維蛋白酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，血漿中D-二聚體濃度升高表示凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)均被激活，反映血管內(nèi)有血栓形成及纖溶活動(dòng)，是常用來檢測(cè)有無血栓形成的的敏感指標(biāo)，其特異度較差，手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等都可使D-二聚體含量升高，因此對(duì)于DVT的直接診斷價(jià)值有限，但其具有很高敏感度，DVT形成后其水平后明顯升高。纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)是在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)生不同分子量的碎片X、Y、D，E 以及其他一些碎片的總稱，其生成量增多表明機(jī)體纖溶活性亢進(jìn)，是診斷與監(jiān)測(cè)纖溶系統(tǒng)疾病的重要指標(biāo)。本研究中，脊柱創(chuàng)傷患者血漿D-二聚體和FDP明顯升高，且術(shù)后DVT發(fā)生率顯著高于非創(chuàng)傷組，應(yīng)引起高度重視，警惕下肢DVT發(fā)生，及時(shí)行下肢血管超聲等檢查以明確有無DVT形成，避免延誤病情。

綜上所述，創(chuàng)傷性因素可引起FDP、DD 水平升高，同時(shí)脊柱創(chuàng)傷后患者術(shù)后DVT發(fā)生率升高，因此應(yīng)將脊柱創(chuàng)傷患者作為術(shù)后DVT的高危人群，更加重視對(duì)其行DVT的篩查，尤其是術(shù)前D-二聚體和FDP升高患者，應(yīng)引起高度重視，警惕下肢DVT發(fā)生，及時(shí)行下肢血管超聲等檢查以明確有無DVT形成，避免延誤病情。