王 璐，紀 莉，錢東華

(吉林大學第一醫(yī)院 呼吸與危重癥科，吉林 長春130021)

下呼吸道感染在臨床中較為常見，病情進展可能會嚴重影響患者的健康，近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，下呼吸道感染病原菌發(fā)生了一定程度變化，肺炎克雷伯菌的檢出率逐年增加，目前我國革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌檢出率僅次于大腸埃希菌,是導致下呼吸道感染常見條件致病菌[1],同時肺炎克雷伯菌的耐藥性逐年增強[2],然而細菌耐藥性具有地域特點，不同區(qū)間耐藥率有較大差別[3]。為了解本地區(qū)臨床分離肺炎克雷伯菌的分布及耐藥現(xiàn)狀， 本次研究選擇本院下呼吸道感染患者的痰標本3999例進行回顧性分析，總結(jié)病原菌臨床分布和耐藥性情況，以期為臨床上減少肺炎克雷伯感染及合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年08月至2017年10月間吉林大學第一醫(yī)院經(jīng)痰培養(yǎng)確診為肺炎克雷伯感染的3999例患者，入選的患者均符合中華醫(yī)學會制定的關(guān)于下呼吸道感染的相關(guān)診斷標準[4]。

1.2方法收集確診為下呼吸道感染的患者的痰標本，并及時送檢，嚴格遵循全國臨床檢驗操作規(guī)范[5]，分離和培養(yǎng)標本中的單個菌落，并對病原做藥敏分析。痰液標本獲取方法:①非侵入性:清晨咳深部痰。②侵入性:采用支氣管鏡保護性毛刷獲取標本并保存。③侵入性:通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗獲取標本并保存。

1.3細菌鑒定及藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK2細菌藥敏自動分析儀分離鑒定菌株，采用K-B紙片擴散法和MIC法測定常用抗菌藥物耐藥性。藥敏結(jié)果參照2013年美國臨床實驗室標準化協(xié)會標準。質(zhì)控菌株為ATCC700327、ATCC700323.

2 結(jié)果

2.1肺炎克雷伯菌臨床分布分離出的3999株肺炎克雷伯菌，其中2704株來自男性患者，1295株來自女性患者。年齡為11天-97歲，1歲以下患者占4.2%(171/3999),60歲以上患者占56.3%(2250/3999)。3999株肺炎克雷伯菌在各科室的檢出率差異較大。其中以神經(jīng)外科檢出率最高，為12.6% (506/3999)，其次為綜合重癥監(jiān)護室和呼吸內(nèi)科，檢出率分別為12.2%(488/3999)、11.6%(462/3999)；神經(jīng)內(nèi)科檢出率 7.0(391/3999)，外科中肝膽、胃腸科檢出率約為2%；具體見表1。

表1 3999株肺炎克雷伯桿菌在各科室分布情況

2.2肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率3999株肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥的耐藥性如下表，其中對氨芐西林耐藥率最高，碳氫酶烯類的耐藥率最低。

表2 3999株肺炎克雷伯菌的藥物耐藥性分析

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起臨床機會性感染常見的條件致病菌，主要存在人體呼吸道與腸道，可引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行。近年來,肺炎克雷伯菌的檢出率逐年增加，2017年末發(fā)布的2016年全國細菌耐藥性檢測報告中指出,肺炎克雷伯菌檢出率僅次于大腸埃希菌,其檢出率在革蘭陰性菌中排名第二[6]。因此本研究收集我院臨床分離的肺炎克雷伯菌3999株，而研究結(jié)果表明其臨床分布及耐藥性與多數(shù)文獻報道存在差異，討論如下。

本研究結(jié)果顯示男性患者檢出菌株數(shù)明顯高于女性患者，為2.09倍，提示肺炎克雷伯菌感染可能存在性別差異。Yang等發(fā)現(xiàn)雌激素的釋放能激活一氧化氮合酶，使雌性小鼠對細菌性肺炎更據(jù)抵抗力[7]，而陳奕慧[8]、覃金球[9]等研究也顯示女性感染率低于男性，但耐藥機制是否與性別有關(guān)有待研究。在感染的患者中,60歲以上患者占56.3%， 可能與肺炎克雷伯菌易在免疫力低下、年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多的患者中發(fā)生感染。

表1表明我院神經(jīng)外科檢出率最高，呼吸內(nèi)科檢出率第三名，這與大部分研究不符，可能與我院呼吸內(nèi)科床位少，呼吸重癥監(jiān)護室開設(shè)時間短相關(guān)。神經(jīng)外科檢出率居首位，可能與神經(jīng)外科大多為顱腦外傷患者，多進行了氣管插管、泌尿道插管、中心靜脈置管等侵入性操作[10]，重癥監(jiān)護室、腫瘤血液科患者多為疾病嚴重、長期使用廣譜抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、血液透析等操作。而肝膽外科、胃腸外科等外科病區(qū)患者多以胃腸道疾病入院并進行手術(shù)操作，導致菌群易位[11]。

表2藥敏結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌對青霉素類抗菌藥物耐藥率最高,對氨芐西林高度耐藥,耐藥率大于99%,這是因為肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥[12],因此對肺炎克雷伯菌引起的感染臨床上應(yīng)避免使用氨芐西林。對哌拉西林耐藥率36.16%，可用于輕中度感染患者的治療，但需增加給藥劑量及次數(shù)[13]。對于頭孢菌素中頭孢呋辛酯和頭孢曲松耐藥率分別為37.66%和30.63%，建議臨床根據(jù)藥敏結(jié)果使用。而對于頭孢吡肟、頭孢他定耐藥率在14%，是臨床不錯選擇。對頭孢替坦耐藥率明顯低于其他頭孢類抗菌藥物，可能與近臨床用藥較少有關(guān)，建議臨床可輪用頭孢類抗菌藥物，減少耐藥。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類的慶大霉素和氨曲南耐藥率為17.73%和21.26%，但對半合成的阿米卡星耐藥率較低，為3.0%，與有關(guān)報道一致[14]，但阿米卡星具有耳、腎毒性，且體內(nèi)分布不理想，一般不單獨推薦常規(guī)用于臨床抗感染治療。喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，環(huán)丙沙星耐藥率28.06%，左氧氟沙星耐藥率14.68%，可作為治療肺炎克雷伯桿菌所致的呼吸道感染的首選藥物。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物具有較低的耐藥率,美羅培南耐藥35株(0.86%)，亞胺培南耐藥35株(0.86%)，自2009年檢出第一株耐碳青霉烯類菌株之后,其耐藥率保持在8%以內(nèi),而我院碳青霉烯耐藥率遠遠低于平均水平，提示亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物可作為治療重癥肺炎克雷伯菌感染的首選藥物,與相關(guān)報道一致[15]。肺炎克雷伯菌的耐藥機制復(fù)雜，包括產(chǎn)生各種抗菌藥物滅活酶、生物被膜和外膜孔蛋白缺失等引起抗菌藥物滲透障礙、主動外排泵系統(tǒng)的作用和藥物作用靶位的改變等[16]。近年來，由于抗菌藥物的濫用，其耐藥機制不斷發(fā)生變化，傳統(tǒng)的頭孢菌素類抗菌藥物對肺炎克雷伯桿菌的敏感性在降低，導致臨床坑感染挑戰(zhàn)增加，所使用的抗菌藥物等級越高，患者的治療花費越高，為此早期進行藥敏試驗、合理使用抗菌藥物，對于防止肺炎克雷伯菌意義重大。

總體來看，我院肺炎克雷伯桿菌耐藥率低于中國細菌耐藥監(jiān)測研究2015-2016革蘭陰性菌監(jiān)測報告，可能與我院嚴密的抗菌藥物耐藥檢測、合理使用抗菌藥物、積極防控醫(yī)院感染重視醫(yī)護人員手衛(wèi)生[17]等相關(guān)。