余光 王國(guó)祥 王宏剛 祝旭清 繆楊德

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosaltunneling endoscopic resection，STER）是通過(guò)建立黏膜下隧道作為手術(shù)操作通道,使用內(nèi)鏡技術(shù)切除黏膜下腫瘤。該技術(shù)起源于經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是切除黏膜下腫瘤的同時(shí)保持消化道黏膜的完整性[1－2]。與內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)和內(nèi)鏡全層切除術(shù)相比，STER可減少消化道漏的形成及術(shù)后繼發(fā)感染的發(fā)生。本院內(nèi)鏡中心應(yīng)用STER為1例賁門黏膜下巨大梭形腫塊患者行內(nèi)鏡下腫塊切除，手術(shù)順利完成，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，34歲。2017年2月23日于本院消化內(nèi)科就診，胃鏡檢查見(jiàn)一處賁門黏膜下隆起（圖1a箭頭所示）；增強(qiáng)CT檢查示賁門處占位，考慮間質(zhì)瘤可能大（圖1b箭頭所示）。擬行STER，術(shù)前與患者及家屬充分溝通并告知可能風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署知情同意書(shū)?；颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐陆邮軆?nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡灌注氣體使用二氧化碳。首先內(nèi)鏡下找到病灶所在，于病灶上方5cm左右，用Hook刀切開(kāi)黏膜并建立黏膜下隧道（圖2a，見(jiàn)插頁(yè)）。經(jīng)黏膜下隧道逐步完整剝離腫塊，并從黏膜下隧道取出（圖2b、c，見(jiàn)插頁(yè)）。腫塊切除后可見(jiàn)一手術(shù)創(chuàng)面（圖2d，見(jiàn)插頁(yè)）。止血滿意后，使用鈦夾縫合夾閉隧道入口（圖2e，見(jiàn)插頁(yè)）。手術(shù)前后應(yīng)用抗生素，術(shù)后禁食24h。手術(shù)順利完成，完整剝離腫塊后，分塊從黏膜下隧道取出，大小約1.5cm×11.0cm（圖2f，見(jiàn)插頁(yè)）。手術(shù)時(shí)間150min左右，術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，無(wú)氣胸或隧道內(nèi)大量出血。皮下氣腫經(jīng)保守處理完全恢復(fù)。術(shù)后第1天WBC 13.2×109個(gè)/L,有低熱。術(shù)后第2天發(fā)熱好轉(zhuǎn)，體溫正常。術(shù)后第3天體溫正常。術(shù)后病理診斷提示：（胃）梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為胃間質(zhì)瘤，低危險(xiǎn)度（圖3a）。

討論STER技術(shù)是由徐美東團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道[3]，其標(biāo)準(zhǔn)步驟包括：（1）在黏膜下腫瘤的近端3～5cm經(jīng)口注射混合溶液形成液體墊；（2）在液體墊的頂端用Hook刀作一縱行黏膜切口；（3）使用Hook刀或海博刀在黏膜下層與肌層之間建立黏膜下隧道；（4）使用尖端絕緣的Hook刀或海博刀內(nèi)鏡下仔細(xì)剝離腫塊，直至腫塊被完整切除；（5）腫塊切除邊緣所有可見(jiàn)血管以氬氣刀或熱活檢鉗電凝止血；（6）以鈦夾關(guān)閉黏膜切口。大量研究表明，應(yīng)用STER技術(shù)切除黏膜下腫瘤安全有效。Inoue等[4]報(bào)道，直徑＜3cm的食管及賁門黏膜下腫塊為STER的最佳適應(yīng)證。徐美東團(tuán)隊(duì)報(bào)道，對(duì)于長(zhǎng)徑＜5cm、橫徑＜3.5cm的腫塊，STER具有較高的完整切除率[5]。STER的應(yīng)用也存在一定的技術(shù)挑戰(zhàn)。第一，STER的適應(yīng)證受病灶大小及深度的限制；第二，不是消化道的所有部位均可建立隧道，例如食管上段腫瘤因空間不足難于建立隧道；第三，操作過(guò)程中必須保證黏膜下隧道的完整性，只有保證隧道的完整性，才能防止漏的形成。目前,對(duì)于應(yīng)用STER切除直徑＞3.5cm的巨大腫塊的報(bào)道較少。本例巨大腫塊的成功完整切除，顯示了STER切除直徑＞3.5cm巨大腫塊的可行性；手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)穿孔及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，皮下氣腫經(jīng)保守處理可完全恢復(fù)，顯示了STER的安全性；為STER技術(shù)的應(yīng)用提供了新視角。

圖1 患者術(shù)前胃鏡及影像學(xué)檢查所見(jiàn)

圖3 術(shù)后病理檢查所見(jiàn)（HE染色，×10）