王鼎 沈永鋒 杜垣峰 杜權(quán) 俞文華

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是指三叉神經(jīng)某一個或多個分支所分布面部區(qū)域的短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛。以微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）為主的乙狀竇后入路橋小腦角顯微手術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展、改良，已具有較好的安全性和有效性而成為原發(fā)性TN的首選外科治療方法[1]。然而，橋小腦角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作空間狹小，特別是TN患者局部神經(jīng)及血管多呈異常形態(tài)或異常走行，常規(guī)手術(shù)入路會帶來巖靜脈阻擋、操作空間狹小等問題，有時對術(shù)者造成很大的困擾[2]。將經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂（transhorizontal-cerebellopontine fissure，CHF-CPF）入路應(yīng)用于MVD中，可能是解決既充分顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)又避免神經(jīng)及血管并發(fā)癥的較好方案。本研究觀察了經(jīng)CHF-CPF入路在TN患者M(jìn)VD中的應(yīng)用效果，并從三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)顯露范圍、術(shù)中操作及術(shù)后療效等方面與常規(guī)經(jīng)小腦上外側(cè)（supracerebellar，SC）入路進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年7至12月在本院經(jīng)SC入路行MVD的78例原發(fā)性TN患者為A組，2018年1至6月經(jīng)CHF-CPF入路行MVD的84例原發(fā)性TN患者為B組。A 組男 35 例，女 43 例；年齡 28～87（51.00±11.61）歲；病程 0.1～15.0（5.70±4.98）年；左側(cè)患病 47 例，右側(cè)患病 31例；單支疼痛31例、多支疼痛47例。B組男39例，女45例；年齡 31～85（53.00±10.78）歲；病程 0.2～17.0（5.30±4.67）年；左側(cè)患病46例，右側(cè)患病38例；單支疼痛35例，多支疼痛49例。兩組患者性別、年齡、病程、患病側(cè)別、疼痛神經(jīng)支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前行三叉神經(jīng)MRI檢查排除繼發(fā)性TN，均由同一醫(yī)療組、同一位主刀醫(yī)師完成手術(shù)。在全身麻醉下，患者側(cè)俯臥位，患側(cè)向上，頭部固定。采用耳后發(fā)際內(nèi)直切口，長約7cm。用銑刀在枕下乳突后方作約2.5cm×3.0cm小骨窗，骨窗前緣至乙狀竇后緣，上緣至橫竇下緣，外上方顯露橫竇、乙狀竇轉(zhuǎn)角處。向內(nèi)下牽開小腦半球，在顯微鏡下暴露三叉神經(jīng)根全長，這一過程A組患者采取常規(guī)經(jīng)SC入路（不解剖腦裂，單純依靠解剖腦神經(jīng)蛛網(wǎng)膜和牽拉小腦，必要時切斷巖靜脈或其屬支），B組患者采取經(jīng)CHF-CPF入路（解剖CHF-CPF深度約1cm，同時注意保護(hù)溝裂內(nèi)的小血管）。暴露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責(zé)任血管后，全程探查三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，在責(zé)任血管與神經(jīng)根之間用大小合適的Teflon團(tuán)將其隔開。對三叉神經(jīng)遠(yuǎn)端可能存在的血管壓迫，也作Teflon團(tuán)隔離，術(shù)中盡量保護(hù)腦橋表面血管及巖靜脈。硬膜下操作結(jié)束后，原位縫合硬膜，骨瓣復(fù)位固定，分層嚴(yán)密縫合軟組織。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中切斷巖靜脈主干或?qū)僦У谋壤?、打開硬腦膜至顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)所需時間、顯微鏡或手術(shù)床調(diào)整次數(shù)、小腦挫傷發(fā)生率、治療有效率。術(shù)后療效評判標(biāo)準(zhǔn)參考巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：無痛，無需服藥為Ⅰ級；偶爾疼痛，無需服藥為Ⅱ級；服藥后疼痛可以控制為Ⅲ級；服藥后疼痛較術(shù)前稍有緩解，但不能控制為Ⅳ級；疼痛無緩解為Ⅴ級。其中Ⅰ～Ⅱ級為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組患者術(shù)中切斷巖靜脈主干或?qū)僦У谋壤黠@低于A組，顯微鏡或手術(shù)床次調(diào)整數(shù)少于A組，術(shù)中小腦挫傷發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)所需時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。A、B組治療有效率分別為 91.0%（71/78）和 91.7%（77/84），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中各項觀察指標(biāo)比較

3 討論

Jannetta[4]認(rèn)為TN可能是由于橋小腦腳區(qū)三叉神經(jīng)根受責(zé)任血管壓迫而發(fā)生脫髓鞘病變，傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動發(fā)生短路導(dǎo)致的。MVD通過墊開物將責(zé)任血管推離三叉神經(jīng)根，從而達(dá)到治療目的。目前國內(nèi)常見的手術(shù)通路是經(jīng)枕下乙狀竇后SC入路，經(jīng)過釋放腦脊液、小腦自然下垂、牽拉小腦后，大部分患者可以獲得較好的三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)顯露及手術(shù)操作空間，但遇到巖靜脈阻擋、小腦飽滿、腦脊液釋放欠佳或責(zé)任血管顯露困難時，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)顯露及手術(shù)操作就會變得艱難。為了能顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)和責(zé)任血管，巖靜脈及小腦會受到劇烈的牽拉，有時甚至需要電凝切斷巖靜脈主干或?qū)僦?。?dāng)巖靜脈主干較粗、出血風(fēng)險較大時，術(shù)者只能放棄手術(shù)；若巖靜脈切斷或撕裂后造成小腦出血或梗死，可能危及患者生命[5-6]。有學(xué)者對49家開展MVD的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過患者術(shù)后死亡的情況，主要與術(shù)中巖靜脈切斷導(dǎo)致的小腦和腦干損傷有關(guān)[7]。

小腦水平裂也稱為小腦巖裂，是小腦半球最大的水平裂隙，自后向前將小腦半球分為上、下幾乎相等的兩個部分，其前外側(cè)端與小腦橋腦裂相接。小腦橋腦裂位于橋腦小腦角處，分為上肢和下肢，呈V型，頂點(diǎn)與小腦水平裂相接，兩者之間夾著小腦絨球，其上肢末端正對著三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)[8]。巖靜脈是后顱窩的重要引流靜脈，主干粗短壁薄，呈游離懸空狀跨越蛛網(wǎng)膜下腔腦間隙，大部分走形于三叉神經(jīng)外上方、內(nèi)耳門上方，后匯入巖上竇的內(nèi)側(cè)段及中間段，極少匯入巖上竇的外側(cè)段。對于存在巖靜脈阻擋的患者，術(shù)中可從小腦水平裂外側(cè)開始解剖該腦裂，直到小腦水平裂與小腦橋腦裂的交界處，繼續(xù)向三叉神經(jīng)方向解剖小腦橋腦裂上肢，小腦橋腦裂上肢終端即為手術(shù)所需顯露的三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，責(zé)任血管也容易辨認(rèn)；同時原本看似阻擋手術(shù)操作的巖靜脈也隨著小腦上半部被推向小腦幕方向，聽神經(jīng)隨著絨球及小腦下半球被推向枕骨大孔方向，其受到的張力垂直于長軸，對聽神經(jīng)的損害幾乎可以忽略。這不僅減少了術(shù)中巖靜脈撕裂出血或切斷的比例，也降低了術(shù)后小腦及腦干出血或梗死、聽力受損的發(fā)生率。

本研究對原發(fā)性TN患者經(jīng)SC入路與經(jīng)CHF-CPF入路行MVD的臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組術(shù)中有7例患者需要切斷巖靜脈主干或?qū)僦?，而B組術(shù)中無一例行巖靜脈切斷。其中A組切斷巖靜脈主干或?qū)僦У谋壤陀谄渌麑W(xué)者報道的38.3%[9]，原因主要是引入CHF-CPF入路前，本院對巖靜脈的保護(hù)相當(dāng)重視。兩組患者術(shù)中顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)所需時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者由同一醫(yī)療組、同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)，在作后顱窩結(jié)構(gòu)解剖時，A組通過釋放腦脊液、下壓小腦、切斷阻擋操作的血管后，即可顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)；而B組需要在釋放腦脊液的基礎(chǔ)上，從小腦水平裂一直解剖至小腦橋腦裂末端，才能顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，理論上時間應(yīng)長于A組。但在實際操作中，A組在顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)過程中遇到靜脈撕裂、小腦挫傷等情況的概率高于B組，特別是有巖靜脈阻擋或小腦飽滿、腦脊液釋放欠佳的患者，需要時間電凝、壓迫止血后才能進(jìn)一步操作。此外，B組術(shù)中顯微鏡或手術(shù)床次調(diào)整數(shù)明顯少于A組。術(shù)中調(diào)整顯微鏡或轉(zhuǎn)動手術(shù)床的目的是調(diào)整手術(shù)視野，以便于操作。A組患者若腦脊液釋放欠佳、小腦下垂不明顯，可見的手術(shù)視野就會變得狹小，若再遇到巖靜脈阻擋，操作更為困難；此時就需要反復(fù)調(diào)整顯微鏡或手術(shù)床以獲得較好的暴露術(shù)野，減少術(shù)中對血管、神經(jīng)及小腦的損傷。B組在打開小腦裂隙過程中，巖靜脈、小腦對操作的影響不大，小腦橋腦裂打開后，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責(zé)任血管往往能獲得較好的顯露，因此顯微鏡角度及手術(shù)床的的調(diào)整需求就會減少。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組術(shù)中小腦挫傷發(fā)生率低于A組；分析其原因，主要是經(jīng)SC入路中，需要通過下壓小腦來顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，特別是當(dāng)小腦較飽滿、腦脊液釋放不滿意、小腦與巖骨間的蛛網(wǎng)膜下腔間隙較小時，小腦受到的下壓更加明顯，挫傷就更為嚴(yán)重，這不僅需要花費(fèi)一定時間去處理挫傷的小腦皮層，也會增加術(shù)后發(fā)生小腦出血、水腫的概率。比較兩組患者術(shù)后療效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Jin等[10]報道經(jīng)CHF-CPF入路治療的106例患者術(shù)后有效率為95.3%，其前期報道的常規(guī)經(jīng)SC入路治療的術(shù)后有效率為94.5%[11]，兩者差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種手術(shù)入路最終目的均為顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責(zé)任血管。A組通過下壓小腦、切斷巖靜脈等方法顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責(zé)任血管，B組主要通過打開CHF-CPF來顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責(zé)任血管，暴露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責(zé)任血管后兩組操作相同，因此術(shù)后療效差異不明顯。

綜上所述，經(jīng)CHF-CPF入路用于TN患者M(jìn)VD中，能減少對巖靜脈及小腦的損傷，彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)乙狀竇后SC入路的不足。