董明心，諸金杰，陳衛(wèi)東

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇215400）

隨著社會人口老齡化趨勢的進展,骨質疏松癥發(fā)病率逐年增高,其中骨折是骨質疏松癥的嚴重并發(fā)癥之一[1]。椎體壓縮骨折（vertebral body compression fracture,VBCF）是最常見的骨質疏松性骨折類型,50歲以上女性椎體壓縮骨折的年發(fā)病率高于1%,而75歲以上女性則為50歲以上女性的3倍[2]。經(jīng)皮椎體成形術是治療椎體骨折常用術式。仰臥位和站立位下的椎體高度變化對確定手術與否有一定的指導意義[3]。本文通過回顧性分析我院2015年7月—2018年6月收治的骨質疏松性胸腰椎骨折患者66例的臨床資料,探討臥位下的動力位X線片在老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行經(jīng)皮椎體成型術的單純楔形骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折（排除粉碎性和終板凹陷）66例,男性 9例,女性 57例,年齡 63～83歲,平均71.2±7.4歲。其中T10骨折4例,T11骨折9例,L1骨折20例,T12骨折25例,L2骨折2例,L3骨折1例,多發(fā)性骨折5例。66例均有完整影像學資料并獲隨訪3月以上,無下肢神經(jīng)癥狀和其他部位創(chuàng)傷。

1.2 手術方法 患者取俯臥位,C型臂X線透視下,確定傷椎椎弓根穿刺點,并標記出皮膚投射點。常規(guī)消毒、鋪單,1%利多卡因局部麻醉后,切開皮膚約0.5 cm。透視下明確穿刺針通過傷椎椎弓根到達椎體的前1/3,然后取出穿刺針芯,導針引導下放置工作套管,置入充氣球囊并注射歐乃派克直到滿意的椎體復位。取出球囊緩慢注入骨水泥,C臂透視見骨水泥充盈良好。拔出工作套管,縫合并包扎切口。

1.3 影像學檢查方法及測量指標 術前MRI顯示T1WI低信號、T2WI高信號、脂肪抑制序列高信號為手術目標椎體。測量患者骨折椎體術前和術后的高度,分別計算椎體楔形變程度,并采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對手術前后進行疼痛評估。

過伸過屈動力位X線片采用水平側臥位于X片攝片機床,并行腰椎過伸過屈側位攝片,測量骨折椎體的前緣及后緣椎體高度,點a和點b分別代表骨折椎體的上終板前緣和后緣；點c和點d分別代表骨折椎體的下終板前緣和后緣（示意圖見圖1）。椎體高度為 H（mm）,前緣椎體高度記為 Ha（ac）,后緣椎體高度記為Hb（bd）。（1）椎體楔形變程度（WR）：（Hb-Ha）/Hb×100%。（2）過伸和過屈位椎體楔形變程度差值（ΔWR）：WR（過伸）-WR（過屈）。

1.4 統(tǒng)計學處理 選用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以±s表示,兩組間差異性比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 測量骨折椎體的前緣及后緣椎體高度示意圖

2 結 果

2.1 手術情況及圍手術期的WR變化 66例患者均順利完成手術,術后第二天進行腰托保護下下床活動。所有患者均隨訪3個月以上,隨訪時間3～17個月,平均6.1個月,并復查臥位過伸過屈位X線片,出現(xiàn)骨水泥滲漏3例,均無臨床壓迫癥狀。根據(jù)X線平片的ΔWR變化,將患者分為A組（ΔWR＞2.5%）和B組（ΔWR＜2.5%）。A組和B組分別為12例和54例。術前、術后3個月（隨訪）的WR變化見表1。過屈位與過伸位相比,A組術前過伸位WR明顯高于過屈位（P=0.005）,術后及術后3月,兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組術前、術后、術后3月,兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組與B組術前過伸過屈WR差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）,術后及術后3月差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ΔWR的變化,A、B組術后3月、術后即刻差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,但術前ΔWR變化A組明顯大于B組（P=0.001）。

表1 臥位下動力位X線椎體楔形變

2.2 術前、術后疼痛視覺模擬評分結果 術前、術后腰痛采用VAS評分進行評價結果見表2。A組、B組術后均明顯改善（均P=0.001）。A組與B組比較：術前A組腰痛明顯強于B組,差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）；術后A組疼痛較B組輕,差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）；A組術后疼痛緩解率明顯好于B組（P=0.001）。術后3月兩組疼痛差異無統(tǒng)計學意義（P=0.615）。

表2 術前、術后患者翻身疼痛視覺模擬評分結果 分

3 討 論

骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療大多采用非手術治療[4-5]。然而,非手術治療患者需要長時間臥床,容易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、肌萎縮等并發(fā)癥,患者的生活質量降低,同時也增加了家庭負擔[4,6-7]。此外,抗骨質疏松治療不能迅速緩解癥狀,部分患者需要長期鎮(zhèn)痛,由此導致的副作用也增加了痛苦。另一方面,傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大,且骨質疏松患者的內(nèi)固定容易松動導致手術失敗。近年來,經(jīng)皮椎體成形術因其操作簡單、安全的特點,廣泛應用于椎體腫瘤和椎體壓縮性骨折的治療,獲得滿意的臨床效果[8-10],減少了骨折治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率,顯著提高了患者的生活質量。但該手術技術也存在一些缺點,如骨水泥滲漏、臨近節(jié)段椎體骨折等[11-13]。

在椎體成形術前確定引起癥狀和體征的骨折椎體是治療的關鍵。目前臨床上,體格檢查主要表現(xiàn)為骨折節(jié)段的棘突叩痛,結合MRI檢查明確診斷,骨折椎體在MRI上顯示為T1WI低信號,T2WI信號高,伴出血和水腫的骨折椎體脂肪抑制信號高信號。但臨床上常出現(xiàn)影像學表現(xiàn)與體征不符的情況,在臨床上,時常發(fā)現(xiàn)影像學提示骨折改變時,但患者無明顯癥狀[14-15],或患者疼痛明顯而影像學檢查卻是陰性。當一個以上椎體骨折時,很難準確確定引起癥狀的損傷椎體。在這種情況下,通常將所有病變椎體作為目標椎體進行手術,不僅增加患者的經(jīng)濟負擔,同時由于過量骨水泥注入容易引起心血管反應和脂肪栓塞等手術風險,有研究指出椎體成形手術一次最好少于3個椎體[16]。此外,許多報道認為椎體成形術后相鄰節(jié)段椎體骨折的風險明顯增加[17-18]。因此,許多學者建議僅對造成癥狀的椎體進行椎體成形術[19]。

骨水泥能固定椎體骨小梁的微裂隙,且骨水泥凝固時產(chǎn)熱破壞椎體感覺神經(jīng)末梢緩解疼痛。本研究根據(jù)臥位下動力位X線側位片的楔形變程度來判斷骨折椎體的穩(wěn)定性,并用VAS法評價術前、術后的腰痛程度。結果顯示A組和B組的術后VAS評分均較術前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組VAS改善較術后B組更明顯（P＜0.05）。術后A組VAS評分低于B組（P＜0.05）。術后3月隨訪時兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。結果表明椎體成形術后早期椎體不穩(wěn)患者癥狀改善更明顯。在屈曲位時,A組患者術后WR與術前差值比B組改善更明顯,原因可能是不穩(wěn)定骨折通過球囊擴張較穩(wěn)定骨折更容易恢復高度。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組術后仍有部分患者有明顯腰痛,尤其是B組（ΔWR＜2.5%）中更明顯。表明手術使骨折椎體得到了固定,解決了骨折導致的疼痛,但仍有其它原因引起背部疼痛。提示在骨質疏松性脊柱骨折患者中可能合并軟組織損傷。有許多學者認為脊柱骨折導致的疼痛是因背部肌肉勞損,其次小關節(jié)的關節(jié)炎等因素[20]。此類疼痛大多患者可經(jīng)物理及藥物對癥治療改善。

本研究證明了臥位下的動力位X線片可以應用于評估老年骨質疏松性壓縮性骨折椎體的穩(wěn)定性,對于臨床醫(yī)生確定手術責任椎體,以及采取何種治療方式有一定的指導意義,但對爆裂骨折及上下終板凹陷骨折的患者因考慮安全問題未作相應的研究,臥位下的動力位X線片是否能應用于其他類型的椎體骨折臨床診治尚待進一步研究。