于顯博 朱萍(通訊作者) 鄭再宏 趙立霞 顓佳 韓哲 賈勝梅

061000滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種嵌入剖宮產(chǎn)瘢痕子宮肌層的異位妊娠。超聲可以早期準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。瘢痕妊娠的發(fā)生率在剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女中為1/(1 800～2 500)。因?yàn)檫@種疾病目前沒(méi)有規(guī)范的治療方案，所以每個(gè)患者都應(yīng)該單獨(dú)評(píng)估。治療方法包括以下幾種：刮宮術(shù)(D＆C)、宮腔鏡或腹腔鏡下組織切除術(shù)，局部或全身給予甲氨蝶呤，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)。筆者對(duì)26例早期診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者采用宮腔鏡定位、宮腔吸引的方法。

資料與方法

2015年1月-2018年1月收治早期(＜8 周)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者26例。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷基于以下超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)：①空子宮。②空宮頸管。③位于前方的妊娠囊，膀胱和囊間的子宮肌層減少。④妊娠囊后子宮矢狀面上子宮前壁的不連續(xù)性。采用宮腔鏡手術(shù)定位，結(jié)合電吸刮宮術(shù)治療的患者包括在評(píng)估中。

在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行宮腔鏡檢查，明確子宮有無(wú)畸形、占位，宮腔內(nèi)妊娠囊位置、大小及突出程度，標(biāo)準(zhǔn)抽吸套管(6～8 mm)在電吸刮宮術(shù)中的應(yīng)用。在刮除結(jié)束后，再次宮腔鏡檢查明確有無(wú)妊娠組織殘留。治療成功的定義為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的完全排空。

結(jié) 果

2015年1月-2018年1月收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者112例，通過(guò)宮腔鏡定位下吸刮術(shù)治療的26例患者納入主要研究?；颊吣挲g23～40 歲，平均30.38歲。接受一次剖宮產(chǎn)8例(30.8%)，接受2次剖宮產(chǎn)14例(53.8%)，接受3 次剖宮產(chǎn)4例(15.4%)。根據(jù)患者在診斷時(shí)的最后1 次月經(jīng)期的孕齡為4 周5 d～7 周6 d。妊娠囊直徑9.6～32.2 mm，平均17.0 mm。子宮內(nèi)膜厚度6.8～15.1 mm，平均11.2 mm?；颊呖蓽y(cè)量頭臀長(zhǎng)12例(46.1%)。所有胎囊均無(wú)胎心搏動(dòng)。

臨床表現(xiàn)：陰道出血12例(46.1%)，下腹痛2例(7.7%)，無(wú)癥狀或月經(jīng)推遲12例(46.1%)。無(wú)癥狀患者在常規(guī)妊娠早期超聲檢查中被診斷出來(lái)。

宮腔鏡定位下妊娠囊電吸術(shù)成功作為26例患者主要治療方法。刮除期間及之后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

26例患者中在術(shù)后隨訪1年20例，其余6例失隨訪。20例患者在術(shù)后均未出現(xiàn)任何不適或月經(jīng)不調(diào)。20例患者中再次懷孕10例。足月妊娠4例，33 周前早產(chǎn)2例，在妊娠早期進(jìn)行墮胎4例。在隨訪期間，沒(méi)有患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

討 論

Larsen和Solomon在1978年報(bào)道了第1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，且瘢痕妊娠率逐年增加，原因是剖宮產(chǎn)率上升和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷。超聲檢查是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一線診斷工具。多普勒檢查可顯示異位妊娠囊周圍的高速，低阻抗血流信號(hào)，與正常早孕一致[1]。在本研究中，所有患者均經(jīng)陰道超聲或經(jīng)腹多普勒超聲檢查確診。

由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的罕見(jiàn)性，尚未建立最佳治療方法。2016年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道，62%的病例中D＆C是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一個(gè)成功治療方法，但7%患者需要切除子宮。因此，應(yīng)避免將D＆C作為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一線方法，因?yàn)镈＆C方案可能會(huì)導(dǎo)致更多的出血及由此導(dǎo)致的全身麻醉，輸血和剖腹探查手術(shù)有關(guān)。此外，D＆C作為一線方法與更多的不孕不育和分娩結(jié)局不良有關(guān)，無(wú)論其是否成功。Jurkovic 等人對(duì)8例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行了D＆C術(shù)，但患者術(shù)中出現(xiàn)明顯出血3例。13例患者中，最初被誤診為不完全流產(chǎn)1例，并進(jìn)行了盲目D＆C。Seow 等報(bào)道了2例接受D＆C 治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中有1例有相似的經(jīng)驗(yàn)。在一些報(bào)道中，大量出血與電吸刮宮術(shù)和超聲檢查時(shí)妊娠囊凸出有關(guān)。妊娠囊凸出改變了外部子宮輪廓。妊娠囊膨脹可能是植入的征兆，是吸刮術(shù)的禁忌證。

在本研究中，26例患者通過(guò)宮腔鏡定位下電吸人流術(shù)進(jìn)行治療，沒(méi)有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文病例的高成功率可能歸因于妊娠周數(shù)小和手術(shù)技術(shù)成熟。本文患者在妊娠不足8 周時(shí)具有17 mm 的平均妊娠囊直徑，且所有患者沒(méi)有妊娠囊突出和胎心。在超聲檢查后，建議將宮腔鏡定位下電吸引刮除術(shù)作為患者的一線治療。宮腔鏡定位下電吸刮宮術(shù)，能夠更清晰顯露妊娠囊位置、大小、有無(wú)肉眼可見(jiàn)的植入及孕囊周邊情況，為電吸刮宮術(shù)提供了更直觀的視覺(jué)操作，成功率更高；另外，刮宮術(shù)后，可再次進(jìn)鏡觀察有無(wú)妊娠組織殘留，如有殘留可再次行刮宮術(shù)或電切手術(shù)，對(duì)于評(píng)估術(shù)后殘留提供了更準(zhǔn)確的評(píng)估。有相關(guān)報(bào)道同樣顯示了宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。

本研究表明，在早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，采用宮腔鏡定位下電吸刮除術(shù)是一種安全且成功的治療方式。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠＜8周且沒(méi)有胎心、妊娠囊無(wú)突出患者，是行宮腔鏡定位下電吸刮除術(shù)的合理病歷。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超過(guò)8 周妊娠且有胎心、妊娠囊突出，侵入性方法可能更為合適。需要進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)以確定剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最佳治療方案。