730020甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州

老年糖尿病足神經(jīng)病變對患者生命有嚴(yán)重威脅，其常規(guī)治療是抗感染、感染創(chuàng)面清創(chuàng)、控制血糖等，但療效不滿意，截肢率較高，療程長，因此需要尋找新的治療策略和方法。高壓氧及多學(xué)科干預(yù)治療老年2型糖尿病合并糖尿病足和神經(jīng)病變，優(yōu)于常規(guī)治療。因此需要建立高壓氧及多學(xué)科干預(yù)老年2型糖尿病并發(fā)癥團(tuán)隊診療，對糖尿病足周圍神經(jīng)病變進(jìn)行診治。本文對此進(jìn)行研究綜述。

高壓氧治療糖尿病足潰瘍

HODFU試驗(yàn)結(jié)果顯示[1]，52%的慢性糖尿病足潰瘍(＞3個月)患者接受高壓氧治療，29%接受高壓空氣治療，1年內(nèi)傷口完全愈合。起始治療2個月后傷口即開始愈合，1年內(nèi)逐漸改善，完全起效則需要一定的時間。并且高壓氧治療并沒有引起任何視力變化、視網(wǎng)膜病變等不良反應(yīng)情況。潰瘍周圍經(jīng)皮氧張力(tcPO2)、腳趾血壓或踝肱指數(shù)(ABI)是預(yù)測傷口愈合的一個較好指標(biāo)。而Margolis的一項觀察性研究顯示，對793例經(jīng)高壓氧治療的糖尿病足潰瘍患者匹配類似但未進(jìn)行高壓氧輔助治療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在傷口愈合和截肢率方面并沒有明顯的改善。

缺血是篩查糖尿病足的病因

糖化血紅蛋白(HbA1c)每升高1%，外周動脈疾病的風(fēng)險將增加25%～28%。約50%糖尿病足患者的病因?yàn)樯窠?jīng)缺血性病變。阻止病變愈合最重要的因素為缺血。因而除非證據(jù)明確，缺血必須作為首先篩查的糖尿病足病因。

高壓氧療法增加動脈血的氧含量減少無氧代謝

高壓氧療法可以通過促進(jìn)血管生成，提高中性粒細(xì)胞殺傷力與膠原蛋白合成和增強(qiáng)纖維母細(xì)胞活動從而促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合[2]。輔助高壓氧治療糖尿病足療效優(yōu)于常規(guī)治療，并且可降低患者血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、堿性纖維母細(xì)胞生長因子(bFGF)水平。有報道顯示高壓氧組治愈率為64.6%，有效率為95.4%，即與對照組比較，高壓氧組可提高糖尿病足患者的治愈率和有效率。

糖尿病神經(jīng)病變(DPN)其發(fā)病機(jī)制尚無法用單一機(jī)制來解釋。高壓氧治療DPN在微循環(huán)、血管活性因子、氧化應(yīng)激、代謝、免疫以及神經(jīng)營養(yǎng)因子等方面的作用機(jī)制和臨床療效，有待進(jìn)一步研究。高壓氧能降低組織血流量，促進(jìn)擴(kuò)張血管收縮，通過提高血氧分壓使氧的彌散距離和動脈血的氧含量增加，從而使無氧代謝減少；還可促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解組織缺氧，使患者神經(jīng)組織細(xì)胞水腫狀況獲得緩解[3]。同時高壓氧還可增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，減少體內(nèi)抗胰島物質(zhì)的產(chǎn)生，改善細(xì)胞代謝與微循環(huán)，降低胰島素的用量，而細(xì)胞間黏附分子-1、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1、促炎癥因子IL-1β和抗炎癥因IL-10水平也有變化。有研究報道表明，高壓氧治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可以有效改善微循環(huán)，療效確切且安全性較好，與其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療對提高療效具有重要意義[4]。高壓氧聯(lián)合α-硫辛酸、前列地爾治療，可提高正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

老齡化與老年糖尿病

2018年底我國2.49億60歲以上老年人中，超過1.8億患有慢性病，同時人均預(yù)期壽命為77歲，但是健康預(yù)期壽命僅為68.7歲，老年人糖尿病患病率為20.9%，糖尿病患者中，糖尿病足發(fā)病率為5%～10%，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率高達(dá)60%～90%。老年綜合評估是以人為中心的一種診療模式，關(guān)注全面功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，準(zhǔn)確對癥干預(yù)，從而使老年糖尿病并發(fā)癥患者“病而不殘、殘而不廢”。

老年糖尿病足的常規(guī)治療策略

老年糖尿病足神經(jīng)病變的常規(guī)治療策略從五個方面進(jìn)行綜合評估，如血糖控制水平、自身糖調(diào)節(jié)能力、血壓與血脂和尿酸控制、并發(fā)癥和臟器功能的自我管理水平，以達(dá)到早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)。糖尿病足和周圍神經(jīng)病變的理想治療原則是“早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項代謝異常”。術(shù)前護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)前評估、隨訪計劃與預(yù)后評估、神經(jīng)感覺護(hù)理可減輕患者癥狀。健康教育中告知患者糖尿病飲食應(yīng)定量、定時，主食不宜過量，飲食應(yīng)清淡，控制每日總熱量，均衡營養(yǎng)、低脂、少鹽、少糖、少量多餐。

高壓氧及多學(xué)科干預(yù)治療老年2型糖尿病足神經(jīng)病變。老年糖尿病足和周圍神經(jīng)病變患者由于長期持續(xù)的高血糖損傷，除多種并發(fā)癥外，各臟器損害也隨之出現(xiàn)，因此建立多學(xué)科圍繞糖尿病足的合作是非常必要的。當(dāng)前，對老年糖尿病足周圍神經(jīng)病變診治的整體治療方案缺乏，應(yīng)建立老年糖尿病足神經(jīng)病變多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊，有助于降低截肢患者數(shù)量。團(tuán)隊主要涉及高壓氧治療中心、腎內(nèi)科、感染科、內(nèi)分泌科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、門急診部、介入血管外科、心內(nèi)科、護(hù)理部及醫(yī)學(xué)影像科等科室。同時，還需要有包括從事代謝、免疫及干細(xì)胞治療的基礎(chǔ)研究人員參與。

結(jié) 語

高壓氧及多學(xué)科診療團(tuán)隊干預(yù)老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是在糖尿病足和周圍神經(jīng)病變方面療效顯著，優(yōu)于單純的常規(guī)治療，多學(xué)科整合團(tuán)隊臨床應(yīng)用前景廣闊。