李 琪，吳夢蝶，吳煥淦，2，馬 喆，2＊＊，何 婧，蔣文杰，鄭 雪，黃 艷，2，顧沐恩＊＊，李 璟，2

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437；2. 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030；3. 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201100；4. 上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 上海 200051）

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是一種以胃黏膜固有腺體萎縮、數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜肌層增厚，伴或不伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。其主要臨床表現(xiàn)有胃部脹滿或疼痛、納差、痞悶等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為它的發(fā)生是由于多種因素綜合作用而導(dǎo)致的發(fā)展結(jié)果，經(jīng)歷長期演變，可發(fā)展為胃癌，目前公認(rèn)的發(fā)展模式是淺表性胃炎→萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜上皮內(nèi)瘤變→胃癌[1,2]。因此積極治療CAG 對于防治其發(fā)生癌變將起到重要作用[3]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各家對慢性萎縮性胃炎作了大量的臨床研究，雖然取得了一定的進(jìn)展，但由于發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，在治療上并無特效藥，主要根據(jù)不同癥狀予以對癥處理，如促胃動(dòng)力藥物、抗幽門螺旋桿菌感染四聯(lián)藥物、胃黏膜保護(hù)劑等藥物的應(yīng)用[4]，雖然有一定療效，但尚不理想，長期服用易產(chǎn)生耐藥性和副作用[5]。

慢性萎縮性胃炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)“胃痛”、“嘈雜”、“痞滿”、“吐酸”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。其發(fā)病與外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志不暢、脾胃虛弱等因素有關(guān)，主要病機(jī)是胃氣壅滯，不通則痛。目前，中醫(yī)學(xué)對本病的治療主要有中藥、中成藥口服、針灸等治療方法[6]。近年來，針灸治療慢性萎縮性胃炎的報(bào)道逐漸增多，研究顯示針灸療法在改善癥狀、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)及修復(fù)胃黏膜等方面取得了良好的療效[7]，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

現(xiàn)以1997-2017年期間發(fā)表的針灸治療慢性萎縮性胃炎隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)為依據(jù)，對該領(lǐng)域的臨床研究綜述如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括外文數(shù)據(jù)庫和中文數(shù)據(jù)庫。外文文獻(xiàn)檢索Medline、Embase 及Cochrane 圖書館注冊的隨機(jī)對照臨床研究，檢索限定在人體試驗(yàn)和隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）；中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure Database,CNKI）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database, VIP）、萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫（Wanfang Knowledge Service Platform Database, WFSD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc, CBMdics）。檢索年限：從1997年1月1日開始，截止至2017年12月31日。中文檢索主題詞包括“慢性胃炎”、“萎縮性胃炎”、“針”、“灸”、“穴”、“針灸療法”等，英文檢索詞為“chronic gastritis”、“atrophic gastritis”、“acupuncture”、“moxibustion”、“acupoint”等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的具體情況分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結(jié)果的完備性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：有明確診斷的慢性萎縮性胃炎患者，種族、年齡、性別不限；②研究設(shè)計(jì)：針灸治療慢性萎縮性胃炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)，在文中有提示性術(shù)語如“隨機(jī)分配”、“隨機(jī)”、“對照”等，限定語言為中文和英文；③試驗(yàn)組干預(yù)措施：試驗(yàn)組以針灸治療為主（包括毫針、電針、灸法、拔罐、穴位注射、穴位埋線等），或者同時(shí)還包括針灸配合其他療法（如藥物療法），并對針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區(qū)別；④對照組干預(yù)措施不限；⑤納入文獻(xiàn)的全文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

以下幾種情況的文獻(xiàn)將不被納入：①研究對象及干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)或未提供受試者基本信息或干預(yù)措施相關(guān)信息的隨機(jī)對照試驗(yàn)；③無對照組病例的病例觀察、病例報(bào)告、描述性分析等；④重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)的提取

對搜索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、改良的Jadad 質(zhì)量評(píng)分、數(shù)據(jù)信息提取與數(shù)據(jù)庫的建立。提取的數(shù)據(jù)信息主要包括文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法與結(jié)果、腧穴選擇與歸經(jīng)、治療時(shí)間與療程、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié)果

根據(jù)檢索策略，在上述醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中共檢索到中英文文獻(xiàn)731 篇，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入excel 中，刪除重復(fù)題錄，通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯無關(guān)文章，下載并閱讀文獻(xiàn)全文，按照擬定的文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)刪除無關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)73 篇[8-80]，含中文文獻(xiàn)72 篇，英文文獻(xiàn)1 篇，文獻(xiàn)類型為期刊文章。本病臨床研究文獻(xiàn)的數(shù)量總體呈上升趨勢，但年發(fā)表量參差不齊，最少為0篇，最多為9篇（圖1）。

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對納入的73篇文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示73 篇文獻(xiàn)中有57 篇描述了診斷標(biāo)準(zhǔn)，有16 篇未說明采用了何種診斷標(biāo)準(zhǔn)。57 篇文獻(xiàn)所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，有4 個(gè)中國專業(yè)學(xué)會(huì)或?qū)＜椅瘑T會(huì)制定的共識(shí)意見，7 個(gè)來自消化系統(tǒng)相關(guān)學(xué)會(huì)及委員會(huì)制定的內(nèi)鏡、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，其余均來源于各類教材書籍（包括《內(nèi)科學(xué)》、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》、《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》、《實(shí)用消化病學(xué)》、《胃腸外科學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》）。有21 篇文獻(xiàn)的中西醫(yī)診斷使用了同一診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余36篇同時(shí)采用了西醫(yī)和中醫(yī)兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中使用頻率最高的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國慢性胃炎共識(shí)意見》以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，并且，截至2017 年底，并未有文獻(xiàn)采用2013 年后制定的共識(shí)意見或診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

圖1 文獻(xiàn)年度發(fā)表量

表1 診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況

2.2 辨證分型

在納入的73篇文獻(xiàn)中，根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證 分 型 的 有25 篇[12,25,28,30，31,34,36,40,47,49,51,53-56,58,60,62-64,70,73,74,76,79]，主要囊括了8 種證型，其中出現(xiàn)頻次最高的為脾胃虛寒/脾胃虛弱型，其次為肝胃不和以及胃絡(luò)瘀血型（表2）。進(jìn)行辨證分型對于針灸的配穴以及口服中藥的運(yùn)用具有一定的指導(dǎo)作用。

表2 辨證分型情況

2.3 針灸療法的使用

對納入的73篇文獻(xiàn)的試驗(yàn)組治療方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明治療方法主要有兩類：一類為針灸療法聯(lián)合口服藥物治療，包括西藥、中草藥、中成藥；另一類是針灸療法的單獨(dú)或組合應(yīng)用，常用的針灸療法依次包括普通針刺、火針、電針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、穴位注射等，其中以針刺和灸法聯(lián)合應(yīng)用為最常見，而灸法的運(yùn)用較為多樣化，以溫針灸最常用（表3，表4）。

表3 試驗(yàn)組治療方法分類統(tǒng)計(jì)

表4 灸法使用情況統(tǒng)計(jì)

2.4 經(jīng)脈及腧穴的選用

對納入的73 篇文獻(xiàn)中試驗(yàn)組針灸療法的腧穴使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，73 篇納入文獻(xiàn)共使用腧穴44 個(gè)，其中10 個(gè)穴位的使用頻次大于10，足三里穴使用頻次最高（表5）。對全部44個(gè)腧穴的歸經(jīng)、分部、特定穴屬性三方面情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，針灸治療CAG 的臨床取穴共涉及經(jīng)脈8 條和奇經(jīng)八脈1 條，以足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)所屬經(jīng)穴使用最多（表6）。

表5 常用穴位統(tǒng)計(jì)

表6 常用經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)

穴位分部以腹部、背部及下肢為主，特定穴的使用率較高，以五輸穴、背俞穴、下合穴、募穴、交會(huì)穴為主。在穴位組方上顯示出以下特點(diǎn)：①遠(yuǎn)近配穴，即腹部穴位（近部）與下肢穴位（遠(yuǎn)端）配合使用；②俞募穴配合應(yīng)用，如中脘與胃俞配合使用；③循經(jīng)配穴，除常用腧穴外，多根據(jù)癥狀或辨證配合使用相應(yīng)經(jīng)穴。

對納入的73 篇文獻(xiàn)的治療頻率、總療程數(shù)、單次治療時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在標(biāo)明治療頻率的54篇文獻(xiàn)中，大多為每日治療1次（44篇），其余為隔日1次（10篇）?？偗煶虜?shù)1周至6月不等，其中以療程3個(gè)月者為最多（28 篇）。針灸治療時(shí)間10-40 min 不等，以30 min 為最多見（35篇）（表7，表8）。

表7 總療程數(shù)統(tǒng)計(jì)

表8 單次治療時(shí)間統(tǒng)計(jì)

2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

納入的73 篇文獻(xiàn)中有28 篇未標(biāo)明采用何種療效標(biāo)準(zhǔn)，對其余45篇的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)》被使用的頻率最高（表9）。

表9 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用情況

2.6 結(jié)局指標(biāo)

納入的73 篇文獻(xiàn)所使用的結(jié)局指標(biāo)包括總有效率（臨床療效、胃鏡檢查、組織病理學(xué)檢查）、癥狀積分、幽門螺旋桿菌清除率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生存質(zhì)量SF-36評(píng)分、NRS疼痛積分等。

以綜合評(píng)定臨床癥狀、胃鏡、病理療效的總有效率為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)共有37篇，其中具體描述各項(xiàng)前后積分的有15 篇[7,24-30,32,36,50,51,59,60,65]。臨床療效的觀察具體包括胃痛、胃脹、噯氣、泛酸、納呆、嘈雜、惡心嘔吐、大便不爽等癥狀的改善情況，而組織病理學(xué)則主要觀察胃黏膜的萎縮、腸化及異型增生三方面的改善情況。10 篇觀察幽門螺旋桿菌清除率的文獻(xiàn)均提示有效[25,27-29,34,42,47,53,59,68]，有2 篇提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27,34]。有12 篇文獻(xiàn)以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為結(jié)局指標(biāo)之一[15-20,28,34,37,38,73,77]，主要包括血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽、血漿胃動(dòng)素、胃泌素、表皮生長因子、胃黏膜血流量、外周血T 淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8、血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、玫瑰花結(jié)形成率、血流變、胃黏膜結(jié)構(gòu)組織中谷胱甘肽S 轉(zhuǎn)移酶-π 和環(huán)氧酶-1 蛋白水平、血清一氧化氮，結(jié)果提示治療組的干預(yù)措施對于這些指標(biāo)均具有上調(diào)或下調(diào)作用。13 篇文獻(xiàn)對治療后的不良反應(yīng)進(jìn)行了記錄[42,45,46,49,51,55,60,64,66,70,73,78,79]，均未觀察到不良反應(yīng)。另外，有2 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了生存質(zhì)量SF-36 評(píng)分[27,43]，1 篇文獻(xiàn)使用NRS 疼痛積分來評(píng)定胃脘疼痛的改善情況[49]。

2.7 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

在納入的73篇文獻(xiàn)中，共涉及慢性萎縮性胃炎病例數(shù)7 716 例，其中男性3 936 例（51.01%），女性3 389例（43.92%），其余391 例因未報(bào)道性別而無法確定。試驗(yàn)平均樣本量105例，最小40例，最大420例。

對于隨機(jī)方法的報(bào)道，73 篇納入評(píng)價(jià)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中有2 篇詳細(xì)描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法[36,76]。其余1 篇按就診日期單雙日分組[14]，7 篇按就診順序隨機(jī)分組[32,34,42,46,47,65,69]，16 篇報(bào)道使用隨機(jī)數(shù)字表[10,27,37,39,45,49,50,52-55,60,61,70,73,74]，其余試驗(yàn)的隨機(jī)分配方案不清楚。有7 項(xiàng)研究寫明了脫落及剔除病例的標(biāo)準(zhǔn)[36,46,50,66,73,74,76]。采用改良Jadad 評(píng)分對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，納入的73 篇文獻(xiàn)中，共有6篇[36,47,50,73,74,76]為高質(zhì)量文獻(xiàn)。其余均為1-3分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

3 討論

3.1 針灸治療CAC臨床研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAG 的診斷經(jīng)歷了一系列的歷史演變，早在1728年Stahl 首次提出慢性胃炎的概念[81]，但由于缺乏客觀和直觀的診斷方法，臨床上若僅僅根據(jù)癥狀進(jìn)行判斷是很困難的，亦無法對慢性萎縮性胃炎做出準(zhǔn)確判斷，更是難以與消化性潰瘍及腫瘤相鑒別。直到1932年可屈式胃鏡的問世，人們發(fā)現(xiàn)胃鏡可以直接觀察到黏膜表面的變化并可進(jìn)行取材做病理學(xué)檢查和診斷，人們對慢性胃炎有了較深入的了解，尤其是發(fā)現(xiàn)慢性胃炎中的腸腺化生及不典型增生均與胃癌的發(fā)生有關(guān)，幽門螺旋桿菌與慢性胃炎的發(fā)生亦關(guān)系密切。此后，不同國家、不同專業(yè)學(xué)會(huì)開始制定各自的分類法，國際上較常用的是Schindler 分類法、悉尼分類法（1990）和新悉尼分類法（1994）。雖然慢性胃炎的分類方法繁多，至今尚未達(dá)成被普遍公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)，但萎縮性胃炎這一分類始終是明確的。我國的CAG診治指南同樣經(jīng)歷了幾個(gè)發(fā)展階段：1982 年在重慶制訂了《慢性胃炎的分類、纖維胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)及萎縮性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》試行方案；2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)在井岡山通過了《全國慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見》[82]；2003 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)制訂了《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》[83]；而中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)分別在2006 年、2013 年及2017 年制定了《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[4,84,85]。

本研究所納入的文獻(xiàn)中關(guān)于CAG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本均采用臨床癥狀結(jié)合內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)綜合診斷的方式，由于萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，故目前內(nèi)鏡及病理診斷依然作為CAG 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于73 篇文獻(xiàn)分析得出最常使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國慢性胃炎共識(shí)意見》及2002 年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[86]，可見研究者對于這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可度最高。此外，也不乏使用中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，還有部分使用了各類教材記載的診斷標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，正確的診斷標(biāo)準(zhǔn)是開展臨床研究的先決條件，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一可能導(dǎo)致納入病例的準(zhǔn)確性受到影響，進(jìn)而影響研究結(jié)論的可信性，在尚無法制定出普遍公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下，使用國際公認(rèn)的權(quán)威的專業(yè)學(xué)會(huì)所制定的共識(shí)意見或許較為妥當(dāng)。

3.2 CAG的針灸治療方案

本研究顯示，目前針灸治療CAG 臨床研究的試驗(yàn)組治療措施或?yàn)獒樉寞煼ńY(jié)合藥物，或?yàn)獒樉寞煼ǖ膯为?dú)或組合運(yùn)用，結(jié)果均顯示療效優(yōu)于對照組。

治療組選穴以足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)所屬經(jīng)穴使用最多，選用上述經(jīng)脈的腹部、背部及下肢特定穴為主，其中，主穴以足三里、中脘、胃俞、脾俞及內(nèi)關(guān)穴最為常用。足三里是胃的下合穴，也是胃經(jīng)合穴，下合穴乃臟腑之氣下合于經(jīng)脈的穴位，又“合治內(nèi)腑”，故足三里常用來治療胃之疾患，古也有“肚腹三里留”之說。中脘為胃之募穴，內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一，與沖脈合于胃心胸，通陰維脈，為治療胸脘疾患之要穴。胃俞為胃之背俞穴，俞、募穴是臟腑之氣血在人體前后結(jié)聚的地方，善調(diào)臟腑之氣。脾俞是脾之俞穴，脾與胃相表里，與胃俞相配共奏運(yùn)化水谷之效。配穴的使用遵循辨證取穴的原則，即根據(jù)辨證分型，依其病性選擇穴性、經(jīng)絡(luò)特性與之相配的穴位。概括來說，慢性萎縮性胃炎的針灸取穴有以下規(guī)律：①以特定穴為主；②臨床多以足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞、脾俞為基本組方；③配穴以辨證取穴為主。

針灸療法的單獨(dú)或組合運(yùn)用占所有研究方法的37%，其中以針刺聯(lián)合灸法最多，少數(shù)研究使用穴位注射、穴位埋線、穴位敷貼等其他方法。本研究納入的灸法治療的文獻(xiàn)中以溫針灸相對常見，雖然提及其他各種灸法，但樣本量較少，并且在對照組的設(shè)立中并沒有灸法與針刺等針灸其他療法的對照研究。有研究表明近年來灸法治療慢性胃炎療效較為顯著[87]，包括艾條灸、隔物灸等多種傳統(tǒng)灸療方法，故有必要深入開展灸法對于CAG 的臨床及機(jī)制研究，以期為CAG的針灸治療提供更多的科學(xué)依據(jù)與參考方案。另外，關(guān)于針灸治療的頻率、療程及單次治療時(shí)間參差不齊，并未設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后可開展針灸治療CAG 最佳療程的研究，優(yōu)化療程的長短及間隔時(shí)間，提高臨床療效。

3.3 針灸治療CAG臨床研究的療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)

在療效判定方面，本研究納入的文獻(xiàn)多采用符合中醫(yī)臨床特點(diǎn)的、包含主觀癥狀的中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，但總體運(yùn)用的療效標(biāo)準(zhǔn)較為陳舊，使用頻率最高的為1989 年中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)》[88]及2002 年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，僅有1篇文獻(xiàn)[65]運(yùn)用了較新的2012年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[89]。

在臨床觀察指標(biāo)的選擇上，大多選擇以綜合評(píng)定臨床癥狀、胃鏡、病理療效的總有效率為結(jié)局指標(biāo)，但具體列舉前后積分情況的僅15篇，且大多未標(biāo)明治療后胃鏡檢查的時(shí)間點(diǎn)，換言之，絕大多數(shù)研究采用主觀性較強(qiáng)的臨床癥狀或中醫(yī)癥狀積分的變化來進(jìn)行評(píng)估，而內(nèi)鏡及病理評(píng)分并未作為評(píng)定指標(biāo)進(jìn)行呈現(xiàn)，導(dǎo)致無法證明研究是否嚴(yán)格按照所采納的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，不能明確針灸對于CAG 胃黏膜的修復(fù)保護(hù)以及病理檢查中萎縮、腸化及異型增生的變化，從而減弱了針灸療效的可信度。在遠(yuǎn)期療效方面，僅1篇文獻(xiàn)[28]進(jìn)行了15 年的長期隨訪，不足以判斷針灸治療CAG 的總體遠(yuǎn)期療效。除了以上最常用的評(píng)定指標(biāo)以外，也有不少研究進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測，從另一角度證實(shí)了針灸對CAG 的干預(yù)效果；此外，有2篇文獻(xiàn)[27,43]使用了SF-36 這一種小型生存質(zhì)量調(diào)查表對患者的生理、心理等各方面的健康狀況進(jìn)行了綜合評(píng)定，或許能為CAG的治療開拓新的視角。

3.4 針灸治療CAG臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量

從本研究納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)來看，目前針灸治療慢性萎縮性胃炎臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，高質(zhì)量文獻(xiàn)僅占8.2%。導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低的原因可能包括：①未規(guī)范應(yīng)用隨機(jī)化原則：隨機(jī)化原則是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中必須遵循的原則之一[90,91]。多數(shù)試驗(yàn)僅述及采用隨機(jī)分組，而未給予足夠的信息以判斷該研究是否適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行；②未進(jìn)行樣本含量估計(jì)：樣本含量估計(jì)是指應(yīng)用既有可靠的條件或數(shù)據(jù)，以科學(xué)、合理的原則估計(jì)科研試驗(yàn)中所需要的最小樣本含量。樣本含量過小，則其檢驗(yàn)效能低，影響對真實(shí)結(jié)局的論證強(qiáng)度；樣本含量過大，則會(huì)加大科研的難度和耗費(fèi)不必要的人力、物力。因此，科學(xué)的樣本含量估計(jì)是臨床試驗(yàn)過程中必不可少的一個(gè)重要步驟。而本次納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中均未描述樣本量的估計(jì)方法，因此，這方面亦是一項(xiàng)重大的缺陷；③未使用盲法：所有研究均未使用盲法，存在實(shí)施偏倚的高度可能性。由于針灸臨床試驗(yàn)的特殊性，難以對受試者和針灸醫(yī)師實(shí)施盲法，但可對指標(biāo)評(píng)價(jià)者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者實(shí)施盲法，即指標(biāo)評(píng)價(jià)者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者并不知道受試者的分組情況。因此，在日后的臨床研究設(shè)計(jì)方面，需正確運(yùn)用隨機(jī)分配方法和注意分配隱匿。另外，雖然針刺治療不易做到盲法，但在療效判定時(shí)，實(shí)施盲法評(píng)價(jià)，可避免和減少測量性偏倚，還需詳細(xì)記錄病例的失防和退出情況及不良反應(yīng)等。同時(shí)還應(yīng)結(jié)合針刺自身的特點(diǎn)，探索能夠反映針刺療效本質(zhì)的評(píng)價(jià)體系。

3.5 針灸治療CAG臨床研究相關(guān)建議

根據(jù)上述對納入文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)與分析，對未來針灸治療CAG 臨床研究提出幾點(diǎn)建議：①確立疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行高質(zhì)量研究的基礎(chǔ)。對于CAG 的西醫(yī)診斷應(yīng)以癥狀結(jié)合胃鏡病理結(jié)果的綜合診斷方式為標(biāo)準(zhǔn)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際權(quán)威專業(yè)學(xué)會(huì)的專家共識(shí)或指南。而對CAG 中醫(yī)病證研究目前缺少規(guī)范的診斷及證候分型，建議相關(guān)部門制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②目前針灸治療CAG 臨床研究在穴位組成、輔助治療方法、治療時(shí)間、治療頻率、治療次數(shù)的選擇上均有很大差異，在未來研究中建議針對以上參數(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)與論證，形成針灸治療CAG 的最優(yōu)化的基本治療方案，通過提高研究的可操作性和可重復(fù)性來嚴(yán)格控制研究質(zhì)量，獲得更為可信的研究數(shù)據(jù)；③由于大多數(shù)研究缺少后續(xù)隨訪的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，難以評(píng)估療效的持續(xù)時(shí)間及遠(yuǎn)期療效，建議未來的研究增加隨訪相關(guān)研究設(shè)計(jì)；④目前針灸治療CAG 臨床研究的質(zhì)量差異巨大。由于針灸療法實(shí)施的特殊性，試驗(yàn)過程中無法完全實(shí)現(xiàn)雙盲原則，建議未來研究采用高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，可通過降低選擇性偏倚、測量性偏倚和損耗偏倚等來降低研究總偏倚，或通過非穴位非針刺刺激法對照處理來降低偏倚，提高研究質(zhì)量。

4 展望

本研究顯示近20 年來針灸治療慢性萎縮性胃炎的文獻(xiàn)呈逐年增多的趨勢，表明越來越多的醫(yī)生選擇采用針灸療法來干預(yù)CAG，值得欣慰的是針灸的療效在不斷地得到驗(yàn)證，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案等諸多方面仍亟待統(tǒng)一與完善。在今后臨床工作中仍需開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、高質(zhì)量、大規(guī)模、多中心規(guī)范化的隨機(jī)對照試驗(yàn)，做進(jìn)一步驗(yàn)證支持，為臨床提供可靠證據(jù)。期待針灸治療慢性萎縮性胃炎有更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表，以作為循證醫(yī)學(xué)分析的科學(xué)證據(jù)。