■ 劉志堅(jiān) 孫凌云 趙有發(fā) 邢志平 馬 蘭 魯?shù)律?王 進(jìn)張燕如 邱 峰 范 欣 韓光曙

2016年開(kāi)始，國(guó)家層面的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)漸入高潮，其目的在于快速有效推動(dòng)醫(yī)療資源下沉、解決當(dāng)?shù)鼗颊呔歪t(yī)困難[1]。為此，國(guó)務(wù)院、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布多個(gè)文件，大力倡導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體工作，其核心要點(diǎn)在于落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”[2]，但當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀并不樂(lè)觀[3]。

1 目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問(wèn)題

1.1 “基層首診”形同虛設(shè)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“水土不服”

隨著居民收入的不斷提高，但居民對(duì)“基層首診”信任度不夠。調(diào)查表明，近70%的居民擔(dān)心分級(jí)診療后會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的自由，或者擔(dān)心基層醫(yī)院醫(yī)療水平不行延誤病情[4]。大型公立醫(yī)院占據(jù)著強(qiáng)勢(shì)的市場(chǎng)地位，在“虹吸”患者的同時(shí)，也在“虹吸”優(yōu)秀的醫(yī)療人才，加劇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺[5]。

1.2 “上下聯(lián)動(dòng)”機(jī)制不完善，患者“上得去下不來(lái)”

很多大型醫(yī)學(xué)中心目前還存在“跑馬圈地”的現(xiàn)狀，目的是為了“抽血”，患者轉(zhuǎn)診只向上，不向下[6]，讓國(guó)家的相關(guān)政策難以真正有效。某些醫(yī)聯(lián)體建設(shè)僅僅做做表面文章，熱衷于專(zhuān)家露面、媒體曝光，制造短期熱點(diǎn)，缺乏長(zhǎng)期幫扶舉措；尤其是缺乏激勵(lì)機(jī)制，缺少平衡各方訴求的利益分享機(jī)制，沒(méi)有找到幫扶雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益共生點(diǎn)，導(dǎo)致某些地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體工作出現(xiàn)難以持續(xù)的狀況[7-9]。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀

國(guó)外醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療在資本投資的驅(qū)利性推動(dòng)下，已經(jīng)成為相對(duì)成熟、全面的醫(yī)療體系[10]。國(guó)外醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可大致劃分為2個(gè)模式：虛擬聯(lián)合和實(shí)體聯(lián)合。虛擬聯(lián)合指以技術(shù)、管理為樞紐實(shí)施醫(yī)療資源共享，如美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式，私營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)相互制約的保險(xiǎn)基金會(huì)、基金會(huì)醫(yī)院、醫(yī)生團(tuán)體3個(gè)部分組成，形成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向特定的患者人群提供協(xié)調(diào)統(tǒng)一的服務(wù)[11]。實(shí)體聯(lián)合即設(shè)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，整合所有權(quán)資產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理，如英國(guó)衛(wèi)生局在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)立初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)，將公共衛(wèi)生服務(wù)管理整合在衛(wèi)生局職責(zé)內(nèi)，只有20%的患者推薦至專(zhuān)科醫(yī)院[12]。

在國(guó)內(nèi)，由于已經(jīng)形成的就醫(yī)習(xí)慣和現(xiàn)實(shí)條件雙重制約下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐中仍有較多的制度瓶頸，分級(jí)診療難以一步到位。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體存在4大模式[13-14]：(1)醫(yī)療聯(lián)合體：以城市三甲醫(yī)院為主，縱向整合醫(yī)療資源[15]；(2)醫(yī)療共同體、縣鄉(xiāng)一體化：縣域醫(yī)療體系向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院覆蓋[16]；(3)專(zhuān)科聯(lián)盟、補(bǔ)位發(fā)展：體量巨大，橫向盤(pán)活不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)專(zhuān)科[17]；(4)遠(yuǎn)程醫(yī)療：意在破除時(shí)空界限，尤其適用于危重患者及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的及時(shí)性救治[18]。

在金字塔資源嚴(yán)重失衡的情況下，塔尖資源如何全方位有效帶動(dòng)塔體？塔體的內(nèi)部玄關(guān)如何承上啟下？塔底的基層醫(yī)院如何守好球門(mén)重獲居民信任？南京鼓樓醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“叫好不叫座”的局面下[19]，創(chuàng)新性引進(jìn)項(xiàng)目管理方法，通過(guò)對(duì)高淳人民醫(yī)院精準(zhǔn)幫扶，分4步走，歷時(shí)4年，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，正確引導(dǎo)，兩院齊心協(xié)力，搭建城鄉(xiāng)同質(zhì)化分級(jí)診療平臺(tái)，成功打造“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”的新格局[20]。

醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，醫(yī)生上下流動(dòng)、患者雙向轉(zhuǎn)診，并盤(pán)活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效手段。本文回顧總結(jié)“高淳模式”的工作歷程，理論化、系統(tǒng)化總結(jié)這種創(chuàng)新性的醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化幫扶模式，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，探討這種模式能否在不同地域、不同醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體內(nèi)復(fù)制、推廣、應(yīng)用，是否具有廣泛性和普遍價(jià)值，達(dá)到真正造福區(qū)縣級(jí)邊遠(yuǎn)地區(qū)患者，改善其就醫(yī)體驗(yàn)，提升患者幸福感，將國(guó)家分級(jí)診療戰(zhàn)略真正落在實(shí)處，實(shí)現(xiàn)全面健康工作的美好前景。

3 醫(yī)療聯(lián)合體“高淳模式”實(shí)踐

作為國(guó)內(nèi)知名的醫(yī)學(xué)中心，南京鼓樓醫(yī)院領(lǐng)銜建設(shè)了國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療集團(tuán)——南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。多年來(lái)，積累了豐富的醫(yī)療體幫扶經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)改形勢(shì)的變化與推進(jìn)，這些經(jīng)驗(yàn)同樣需要進(jìn)一步總結(jié)、改善、提高。南京市高淳人民醫(yī)院是高淳地區(qū)規(guī)模最大的綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，在推進(jìn)南京鼓樓醫(yī)院與高淳人民醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中，南京鼓樓醫(yī)院4年間堅(jiān)持不懈，先后嘗試采用了專(zhuān)科聯(lián)盟模式、科室管理模式、分院模式、人才引進(jìn)、全面對(duì)接等工作模式，取得了可喜的成績(jī)。2018年初，高淳人民醫(yī)院成功晉級(jí)三級(jí)醫(yī)院。

自2014年開(kāi)始，南京鼓樓醫(yī)院與高淳區(qū)政府簽署“院府合作”協(xié)議，首先進(jìn)行專(zhuān)科聯(lián)盟的合作嘗試，此為醫(yī)聯(lián)體幫扶的初步模式，即1.0模式。2016年12月，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作，高淳人民醫(yī)院正式成為南京鼓樓醫(yī)院高淳分院，加入南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。南京鼓樓醫(yī)院本部委派醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)掛職高淳人民醫(yī)院擔(dān)任副院長(zhǎng)，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，專(zhuān)職推動(dòng)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，專(zhuān)心于分級(jí)診療工作，而不具體分管任何部門(mén)；分院多個(gè)專(zhuān)科實(shí)行本部專(zhuān)家擔(dān)任行政主任、執(zhí)行主任的策略，由此進(jìn)入2.0模式。第三步以創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為抓手，醫(yī)院各個(gè)方面包括醫(yī)、教、研、管全面對(duì)接，所有部門(mén)全覆蓋的對(duì)接幫扶做法，為3.0模式。2018年2月，高淳分院成功晉升三級(jí)醫(yī)院后，繼續(xù)推動(dòng)省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才和后備人才培訓(xùn)工作，進(jìn)行全覆蓋、全體系合作新模式下的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，為3年后全面升級(jí)、順利晉級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院做好準(zhǔn)備，由此開(kāi)啟嶄新的醫(yī)聯(lián)體工作階段，為4.0模式。

3.1 1.0模式：以專(zhuān)科建設(shè)為核心、推動(dòng)專(zhuān)科水平快速提升

經(jīng)過(guò)對(duì)高淳人民醫(yī)院臨床科室的調(diào)查分析，結(jié)合高淳地區(qū)人群疾病特點(diǎn)，2014年從消化內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科入手，分別建設(shè)消化病分中心和腫瘤分中心。通過(guò)連續(xù)兩年進(jìn)行的精準(zhǔn)幫扶與提升，成效明顯。高淳人民醫(yī)院消化內(nèi)科率先于2016年順利評(píng)上南京市重點(diǎn)專(zhuān)科，目前，南京鼓樓醫(yī)院本部消化內(nèi)科所開(kāi)展的內(nèi)鏡操作技術(shù)，在分院均能開(kāi)展。腫瘤科同樣進(jìn)步明顯，已開(kāi)展惡性腫瘤深部熱療技術(shù)等，成立了多學(xué)科腫瘤協(xié)作小組，每年全年討論病例超過(guò)500余例。

3.2 2.0模式：深度介入、科室多重接管模式

2017年4 月開(kāi)始，南京鼓樓醫(yī)院委派醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)掛職擔(dān)任高淳人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，全面深入推進(jìn)分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在完成全面分析調(diào)研后，啟動(dòng)深度介入模式。

3.2.1 行政主任模式。在專(zhuān)科聯(lián)盟工作已開(kāi)展兩年的基礎(chǔ)上，科室發(fā)展的內(nèi)涵從初始的單純某項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，面對(duì)逐步向?qū)W科建設(shè)、人才培養(yǎng)方面的轉(zhuǎn)換。通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)交流及大型義診，完成對(duì)高淳人民醫(yī)院消化科和醫(yī)學(xué)影像科的調(diào)研分析。針對(duì)這兩個(gè)科室具備深度協(xié)作、全面改革的契機(jī)，2017年8月開(kāi)始，啟動(dòng)全科室托管、委派行政主任模式，消化科及影像科行政主任均由本部專(zhuān)家擔(dān)任，全面接管科室的發(fā)展與建設(shè)。

3.2.2 執(zhí)行主任模式。針對(duì)多個(gè)具有發(fā)展?jié)摿Φ目剖壹安块T(mén)，包括腫瘤科、骨科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、護(hù)理部，委派院本部專(zhuān)家擔(dān)任學(xué)科帶頭人，推行執(zhí)行主任模式，協(xié)助科主任制定科室發(fā)展和人才培養(yǎng)計(jì)劃，尤其注重科研短板和教學(xué)能力的提升，為每位工作人員量身打造職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，為學(xué)科發(fā)展制定出遠(yuǎn)景規(guī)劃并行督促考核。

3.2.3 優(yōu)先對(duì)接模式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越離不開(kāi)醫(yī)技科室的大力支持，目前已經(jīng)將醫(yī)技科室統(tǒng)稱(chēng)為平臺(tái)科室，彰顯重要性。鑒于此，高淳分院的建設(shè)與對(duì)接工作同樣重視平臺(tái)科室的發(fā)展，除放射科采用全托管、行政主任模式外，超聲科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、輸血科、麻醉手術(shù)科、病理科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等均與院本部進(jìn)行了科室對(duì)接和人員互動(dòng)。通過(guò)舉辦多次全院及科室內(nèi)學(xué)術(shù)交流、多次互相參訪學(xué)習(xí)交流，全面規(guī)范科室的管理、安全、質(zhì)控水平，推進(jìn)院本部與分院之間科室的共同進(jìn)步與同質(zhì)化管理。

3.2.4 深度融合及專(zhuān)科聯(lián)盟擴(kuò)大。作為醫(yī)療質(zhì)量提升的重要一環(huán)，護(hù)理隊(duì)伍的人才培養(yǎng)及技術(shù)提升，同樣是重中之重。以護(hù)理推進(jìn)為抓手，推動(dòng)護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班下沉至分院，高淳人民醫(yī)院護(hù)理骨干組團(tuán)參訪院本部并輪流培訓(xùn)。多位幫扶專(zhuān)家將院本部新近完成的各環(huán)節(jié)流程再造的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)私與高淳分院共享，促進(jìn)兩所醫(yī)院之間不同文化背景和工作習(xí)慣的理解與融合。

3.3 3.0模式：以創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院為抓手，推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作模式

2011年開(kāi)始，高淳人民醫(yī)院開(kāi)始申報(bào)三級(jí)醫(yī)院，雖經(jīng)多次努力，因人才梯隊(duì)、技術(shù)力量及醫(yī)院規(guī)模等問(wèn)題，始終未能如愿。早日創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，更好地為本地區(qū)百姓服務(wù)、早日能夠承擔(dān)分級(jí)診療區(qū)縣級(jí)核心醫(yī)院的“龍頭”作用，已成為高淳區(qū)委、區(qū)政府、衛(wèi)生計(jì)生局和醫(yī)院的重大目標(biāo)。

南京鼓樓醫(yī)院掛職副院長(zhǎng)到崗后，立即啟動(dòng)三級(jí)醫(yī)院申報(bào)準(zhǔn)備工作。通過(guò)完善創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院各層組織架構(gòu)，舉行全院動(dòng)員大會(huì)和多項(xiàng)專(zhuān)題培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)罕静慷辔坏燃?jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家就醫(yī)院迎查整體籌劃、任務(wù)分解、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)安排、評(píng)審專(zhuān)家關(guān)注要點(diǎn)及追蹤檢查方法，做重點(diǎn)介紹和針對(duì)性培訓(xùn)。圍繞創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)，對(duì)照三級(jí)醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，督促各科室梳理現(xiàn)有一般技術(shù)和重點(diǎn)技術(shù)與三級(jí)醫(yī)院的差距，與南京鼓樓醫(yī)院相關(guān)科室對(duì)接制定幫扶計(jì)劃，攻堅(jiān)克難，逐項(xiàng)開(kāi)展。醫(yī)院成立一把手院長(zhǎng)掛帥、院級(jí)層面的10個(gè)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建督導(dǎo)小組，分工協(xié)作，每個(gè)督導(dǎo)小組都由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)牽頭，定時(shí)完成對(duì)所有評(píng)審條款推進(jìn)工作的督導(dǎo)，按期總結(jié)反饋。

創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院過(guò)程中，著力規(guī)范高淳分院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療水平，推行多學(xué)科協(xié)作診療模式在高淳人民醫(yī)院的應(yīng)用。組建腫瘤、眩暈、關(guān)節(jié)疾病3個(gè)多學(xué)科協(xié)作診療小組，由院本部和分院的專(zhuān)家同時(shí)對(duì)疑難危重疾病患者會(huì)診，提供全面、個(gè)體化的診療方案，讓患者得到最合適的診療及服務(wù)。以多學(xué)科協(xié)作診療模式為紐帶，同步推進(jìn)高淳分院和南京鼓樓醫(yī)院本部的5大中心建設(shè)，成立了高淳區(qū)域性腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心、孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心和新生兒危急重癥救治中心，極大提高了高淳地區(qū)各種急重癥等疾病的救治水平。

3.4 4.0模式：學(xué)科升級(jí)、人才提檔、全面推進(jìn)

申報(bào)三級(jí)醫(yī)院成功后，醫(yī)院立即著手申報(bào)省級(jí)重點(diǎn)臨床專(zhuān)科。針對(duì)全院的18個(gè)市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，啟動(dòng)《攀登計(jì)劃（省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科打造計(jì)劃）》，挑選出6個(gè)最具潛力的專(zhuān)科，給予政策、人員、設(shè)備、資金的大力支持，力爭(zhēng)3年內(nèi)，將2～3個(gè)臨床專(zhuān)科達(dá)到省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科水平。而針對(duì)尚未達(dá)到市級(jí)重點(diǎn)的普通專(zhuān)科，將設(shè)立科主任軍令狀，給予一定的政策、人員、設(shè)備、資金支持，3年之內(nèi)如未申報(bào)市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科成功，科主任考核不合格。

醫(yī)院的發(fā)展后勁離不開(kāi)本地域醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。針對(duì)培養(yǎng)學(xué)科帶頭人及后備人才的設(shè)想，高淳分院?jiǎn)?dòng)了《英才計(jì)劃》及《苗圃計(jì)劃》，分別對(duì)35～45周歲及28～34周歲的醫(yī)、護(hù)、管人員，采用制定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一競(jìng)爭(zhēng)的方式，挑選優(yōu)秀人才重點(diǎn)培養(yǎng)。目的是將更多的人才送到國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)療中心去學(xué)習(xí)深造，提供越來(lái)越多的參與會(huì)議、學(xué)術(shù)交流的舞臺(tái)，加速人才成長(zhǎng)，豐富人才儲(chǔ)備，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展儲(chǔ)備人才。

在此階段的醫(yī)聯(lián)體幫扶工作中，仍有很多艱巨任務(wù)要一一完成。如全面融合、推廣南京鼓樓醫(yī)院豐富的醫(yī)院管理、科研教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，舉辦多層次、多方面管理知識(shí)培訓(xùn)；推進(jìn)醫(yī)患溝通、品牌宣傳、行風(fēng)建設(shè)、品管圈各項(xiàng)工作落地；引進(jìn)完善院本部行政查房模式，落實(shí)院科兩級(jí)管理；引進(jìn)專(zhuān)職研究人員模式，助推高端課題申報(bào)及高影響因子SCI論文書(shū)寫(xiě)。對(duì)于分院目前尚沒(méi)有建立的專(zhuān)科及部門(mén)，在后續(xù)三甲醫(yī)院創(chuàng)建過(guò)程中將逐一設(shè)立，補(bǔ)充科室建設(shè)的短板。

4 成效

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)4年來(lái)，高淳人民醫(yī)院取得了巨大進(jìn)步。目前已能常規(guī)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院要求的大部分技術(shù)項(xiàng)目，其中一般項(xiàng)目開(kāi)展率為83.63%，重點(diǎn)項(xiàng)目開(kāi)展率為55.59%，三四級(jí)手術(shù)占比逐步上升。2017年全面幫扶開(kāi)始后，與2016年同期相比，醫(yī)院就診人次、疾病疑難診治占比均快速提升，其中門(mén)急診人次同比增加12.2%，手術(shù)總量增加19.3%，三級(jí)手術(shù)增加12.4%，四級(jí)手術(shù)增加34.6%。醫(yī)院收治疑難雜癥患者的水平明顯提高，顯示出區(qū)域醫(yī)院“龍頭老大”的醫(yī)療救治水平，更多的患者可以留得住、治得好。

與此同時(shí)，高淳區(qū)新農(nóng)合參保患者的外轉(zhuǎn)率呈繼續(xù)下降趨勢(shì)，而轉(zhuǎn)診南京鼓樓醫(yī)院的患者比例逐漸增多，接受了大量疑難雜癥患者，彰顯了大型醫(yī)學(xué)中心解決收治危重患者的巨大作用，同時(shí)分享了高淳分院發(fā)展的紅利，初步出現(xiàn)“利益共同體”的雛形。通過(guò)與南京鼓樓醫(yī)院及南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)成員醫(yī)院的深入合作，高淳地區(qū)患者在家門(mén)口就能享受到三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，降低了區(qū)外就診外轉(zhuǎn)率，提高了患者滿意度。

5 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是為了更好地實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。高淳地區(qū)的分級(jí)診療體系在2017年逐步完善，醫(yī)療診療制度更加規(guī)范，本部與分院之間的轉(zhuǎn)診，特別是“下轉(zhuǎn)”更加便捷，已出現(xiàn)多例成功轉(zhuǎn)診患者案例。結(jié)合南京鼓樓醫(yī)院高淳分院的醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)這種多種管理模式并存，項(xiàng)目管理、目標(biāo)管理、流程管理等管理細(xì)節(jié)層出不窮的醫(yī)聯(lián)體工作模式，不僅使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠“接得住”；同時(shí)也提高了群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的“近距離”獲得感，而醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)、幫扶醫(yī)院的利益均得到了不同程度的反饋。