汪義泳 王秀艷 計(jì) 婕 管玉宇 杜景云 周士華 余木蘭

1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院(201908)；2.同濟(jì)大學(xué)超聲診斷科

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠[1]，是剖官產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在妊娠中發(fā)病率為1/2 200～1/1 800[2]，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生率為1:500，占異位妊娠的4%[3]。早期診斷和有效治療CSP是臨床關(guān)注熱點(diǎn)，本文對(duì)收治的12例CSP患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

收集2012年1月—2018年6月本院收治的12例CSP 患者臨床資料，年齡(31.0±6.4)歲(24～47歲)，孕(3.6±1.5)次(2～9次)，產(chǎn)(1.7±0.6)次(1～4次)；距前次剖宮產(chǎn)(5.3±3.9) 年(0.5～16年)； 2次剖宮產(chǎn)病史7例，1次剖宮產(chǎn)史5例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。

1.1 多普勒超聲檢查

5例經(jīng)陰道超聲診斷CSP，孕囊與膀胱間厚度 4～6mm；2例孕囊位于子宮下段；2例孕囊位于切口上緣； 3例藥物流產(chǎn)失敗后B超提示子宮下段前壁不均質(zhì)混合型性包塊。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間(49.2±12.8)d(44～91d)；停經(jīng)后有少量陰道流血(8/12例)，陰道流血時(shí)間在停經(jīng)30～50d， 4例無(wú)陰道流血。在未明確診斷前行藥物流產(chǎn)7例中，2例外院藥物流產(chǎn)失敗而行清宮術(shù)，術(shù)后陰道出血多就診本院，4例因清宮術(shù)后陰道流血淋漓不凈，外周血β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)未下降，B超提示子宮下段前壁不均質(zhì)混合型性包塊收入本院，1例藥物流產(chǎn)失敗行清宮術(shù)，術(shù)中大出血(900ml)而搶救。

1.3 治療情況

5例明確診斷CSP患者中有2例采用經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)； 1例CSP患者因強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，轉(zhuǎn)新華醫(yī)院期待至孕35周剖宮產(chǎn)1活嬰，產(chǎn)后出血2000ml；1例停經(jīng)46d，血β-hCG 3423mIU/ml，孕囊最大徑21mm，行甲氨蝶呤(MTX)藥物保守治療；1例停經(jīng)51d，在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。5例均治療成功，除1例期待治療發(fā)生產(chǎn)后出血外，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。未明確診斷7例CSP患者中，3例行早期藥物流產(chǎn)失敗而行清宮術(shù)，術(shù)中陰道出血多轉(zhuǎn)同濟(jì)醫(yī)院行子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)+清宮術(shù)，并輸血；2例采用經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)；2例采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)。均治療成功，但由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠，導(dǎo)致3例發(fā)生流產(chǎn)后出血，經(jīng)搶救并輸血成功。

2 討論

2.1 CSP的病因和診斷

發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，剖宮產(chǎn)術(shù)或人工流產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜基底層受損，子宮疤痕部分區(qū)域無(wú)子宮內(nèi)膜覆蓋，導(dǎo)致切口愈合不良，再次妊娠時(shí)，妊娠囊直接著床種植侵及局部滋養(yǎng)動(dòng)脈[4-7]，導(dǎo)致CSP發(fā)生。由此可見(jiàn)，清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)后可形成CSP。本組病例中有3例CSP均是不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)形成，導(dǎo)致流產(chǎn)后大出血并搶救輸血。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中規(guī)范操作，提高縫合技巧非常重要。有研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中雙層縫合法較單層縫合能減少術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生[7]。CSP患者多有停經(jīng)后陰道少量出血、伴或不伴下腹痛，經(jīng)陰道多普勒超聲是CSP的主要診斷方法。

2.2 CSP的治療

由于CSP 孕婦存在潛在的高風(fēng)險(xiǎn)，治療原則是早診斷、早治療、早清除，治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、UAE+清宮術(shù)或藥物手術(shù)聯(lián)合治療[8]。①單純藥物治療，適用于孕周較小(≤8周)、血β-hCG<5000 mIU/ml的患者，可采用全身肌內(nèi)注射或局部病灶注射MTX，或兩種方法聯(lián)用。但血β-hCG下降緩慢，隨訪時(shí)間長(zhǎng)，有出血風(fēng)險(xiǎn)，目前已不作為首選治療方法，臨床多建議藥物聯(lián)合手術(shù)治療，MTX聯(lián)合清宮、宮腔鏡或腹腔鏡等方法。②手術(shù)治療，包括超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，宮腔鏡下病灶清除術(shù)以及子宮切口病灶切除修補(bǔ)術(shù)。B超監(jiān)視下清宮術(shù)適用孕周<8周、生命體征平穩(wěn)的Ⅰ型 CSP，宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)對(duì)施術(shù)者要求高且實(shí)際操作止血困難， UAE+清宮術(shù)適用于流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血，或手術(shù)前為減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)者[9]。③CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，可經(jīng)腹腔鏡下、開(kāi)腹或經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)。本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)水平有較高要求，而經(jīng)陰道手術(shù)治療效果良好、費(fèi)用較低，臨床上值得推廣。另外，對(duì)因自身原因、有強(qiáng)烈要求生育的CSP孕婦，應(yīng)與其充分溝通孕期的風(fēng)險(xiǎn)、簽署知情同意書(shū)而轉(zhuǎn)至有急診搶救條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)要加強(qiáng)孕期管理[10]。

綜上所述，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科及超聲科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)CSP認(rèn)識(shí)，早診斷早治療，減少大出血等并發(fā)癥發(fā)生，盡可能保留患者生育功能。CSP治療方法多樣，可結(jié)合醫(yī)院條件、患者情況及醫(yī)生操作技能制定個(gè)體化治療方案。