胡薇 王桂娜 楊苗 方麗欽 施曉妹

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）顧名思義就是可以有效幫助患者更快恢復(fù)的一種理念[1]，自20世紀(jì)90年代被提出以來，它已經(jīng)逐步廣泛的應(yīng)用于各項外科手術(shù)中并取得了不錯的臨床成績[2]。WHO定義60歲以上為老年，隨著我國社會老齡化的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，老年群體自身生理特點如骨質(zhì)疏松等，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率日趨提高[3]。高齡患者在接受骨科手術(shù)后，普遍存在自我恢復(fù)能力慢，所以需要更多更全面的術(shù)后護理和相應(yīng)指導(dǎo)[4]。資料顯示，治療髖關(guān)節(jié)病變的最有效的手術(shù)方式是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（以下稱為THR）[5]。本研究旨在討論對老年THR患者進行快速康復(fù)外科理念的教育是否有利于患者的術(shù)后功能恢復(fù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的THR患者70例，將患者隨機分為對照組和干預(yù)組，每組各有35例患者。采用方便抽樣的方法，選擇福州市某三甲醫(yī)院骨科病房2017年3—10月接受THR的患者為研究對象，兩組患者年齡，性別，文化程度，經(jīng)濟情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換者；（2）基本溝通無障礙；（3）年齡≥60歲的患者；（4）自愿且簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全且自身有惡性腫瘤等疾病的患者；（2）不能合作及精神障礙者。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)護理方式：（1）術(shù)前8 h禁止飲食；（2）術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行一些有助于促進手術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練；（3）術(shù)后：密切觀察患者的心率、呼吸、瞳孔等生命體征，對術(shù)后患者要保證其正確的睡姿指導(dǎo)等；（4）出院指導(dǎo)：囑患者及家屬要定期做有助于術(shù)后康復(fù)的運動，并注意改變?nèi)粘Ｉ畈徽_習(xí)慣。干預(yù)組采用快速康復(fù)外科理念，術(shù)前宣教、禁食、禁飲較對照組更為寬松，患者可于術(shù)前6 h服用非固體性食物，術(shù)前4 h飲用10%葡萄糖500 ml。（1）術(shù)前不為患者置入導(dǎo)尿管，若患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留再予以導(dǎo)尿，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量；在術(shù)后注意盡早拔除傷口引流管和尿管；（2）優(yōu)化麻醉的方法，使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的方式，同時可采用超前鎮(zhèn)痛；（3）術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）等多種模式鎮(zhèn)痛；（4）指導(dǎo)患者盡早進行循序漸進的活動。麻醉清醒后立即進行主動運動下肢，鼓勵及早下床運動。由護士每日督促鼓勵患者進行主動鍛煉，注意鞏固THR術(shù)后日常生活中預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的指導(dǎo)，直至患者出院。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 兩組患者出院后7日、1個月門診隨訪時，對患者進行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、日常生活能力、疼痛評分的評分。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)容包括4個領(lǐng)域15個條目，重測信度和測量者間的信度系數(shù)均大于0.9[6]。整個評分表包括：疼痛程度、日?；顒印㈥P(guān)節(jié)活動范圍、畸形，滿分100分，得分有四個等級：優(yōu)、良、中、差，其中優(yōu)為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為低于70分。

1.3.2 統(tǒng)計兩組患者平均住院天數(shù)。

1.3.3 兩組患者疼痛程度：采用疼痛標(biāo)準(zhǔn)視覺類比量表（VAS）[7]，于術(shù)后24 h、48 h、72 h評估患者疼痛程度，最高10分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計分析方法

對所測數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 倫理注意事項

（1）尊重調(diào)查對象的權(quán)利，本著自愿參加的原則實行。（2）知情同意原則：向研究對象介紹本次研究的目的及整個流程，在其知情的基礎(chǔ)上自愿參與本研究。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Harris得分的比較

兩組THR的患者在術(shù)前Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。在術(shù)后7天和術(shù)后1個月兩組患者的Harris評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

2.2 兩組患者平均住院天數(shù)

干預(yù)組的患者平均住院天數(shù)遠小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

2.3 兩組患者疼痛比較

干預(yù)組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 FTS對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響

快速康復(fù)外科是一個由多學(xué)科構(gòu)成的理念，有外科學(xué)，麻醉學(xué)，護理學(xué)，康復(fù)醫(yī)學(xué)，心理學(xué)等等[8]，在臨床上是一個需要多部門整體協(xié)調(diào)合作的項目，而護理在整個環(huán)節(jié)中則扮演了重要的部分[9]。術(shù)后的功能鍛煉對患者后期的康復(fù)以及術(shù)后的生活品質(zhì)有重要的影響[10]。周慶蘭等[4]研究顯示，在我國低于總數(shù)30%的患者，能夠在術(shù)后主動進行功能鍛煉，這也提醒護理人員在整個護理過程中要增加對患者的健康宣教。有研究[11]表示，至少持續(xù)堅持運動6個月后，接受THR術(shù)后老年患者，其骨密度才能出現(xiàn)明顯的陽性結(jié)果，所以對于老年群體來說及早進行功能鍛煉是非常有必要的。FTS強調(diào)的早期下床活動，是在術(shù)后及早進行下床活動，可有效增加腸蠕動和肺活量，同時加速血液循環(huán)，還可以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]，進而可以影響患者短期甚至長期的生活狀態(tài)和生活質(zhì)量。Harris評分表廣泛應(yīng)用于評價髖關(guān)節(jié)功能的量表，從表2可以看出，在經(jīng)過FTS指導(dǎo)下的干預(yù)組患者Harris評分比對照組的患者高，P＜0.05，這表明經(jīng)過術(shù)前的指導(dǎo)和必要鎮(zhèn)痛措施，術(shù)后及早的功能鍛煉，可以有效地幫助老年患者更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.2 兩組患者平均住院天數(shù)

如今醫(yī)療體系中，患者的選擇整體偏向省級三甲醫(yī)院，這也導(dǎo)致了三甲醫(yī)院醫(yī)療資源的相對不充足。從表2可以看出，在經(jīng)過FTS的干預(yù)后，干預(yù)組的住院天數(shù)少于對照組，這說明實施FTS可以有效加快床位周轉(zhuǎn)率、減緩醫(yī)院病床的壓力，從而有效緩解醫(yī)療資源緊張、擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，并減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，增加患者滿意度[13-14]，所以FTS在THR的術(shù)后康復(fù)中顯得尤為重要。

3.3 兩組患者疼痛程度比較

疼痛是WHO所強調(diào)的第五大生命體征，所以這就要求我們在臨床增加對疼痛的關(guān)注度。FTS強調(diào)在術(shù)前就給患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后給患者應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）等措施，從表4的數(shù)據(jù)中也可以看出干預(yù)組對于疼痛的程度反應(yīng)低于對照組，這也證明了快速康復(fù)外科理念對疼痛的控制有很好的效果。并且充分有效的鎮(zhèn)痛是患者早期移動和鍛煉的重要前提，對促進老年THR患者術(shù)后早日康復(fù)具有非常重要的意義。

表1 干預(yù)組和對照組人口學(xué)資料對比（n）

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris得分的比較 （ ±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris得分的比較 （ ±s，分）

對照組 53．86±5．28 74．37±5．92 81．34±5．73干預(yù)組 52．77±6．05 80．20±4．15 84．20±4．15 t值 0．803 -4．771 -2．388 P值 0．425 0．000 0．020

表3 兩組患者平均住院天數(shù) （ ±s，d）

表3 兩組患者平均住院天數(shù) （ ±s，d）

對照組 19．26±4．79 11．98 0．000干預(yù)組 10．54±2．31

表4 兩組患者VAS評分比較 （ ±s，分）

表4 兩組患者VAS評分比較 （ ±s，分）

對照組 4．31±1．53 3．85±1．25 3．21±1．17干預(yù)組 1．62±0．27 1．58±0．25 1．51±0．84 t值 10．243 10．535 6．983 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

4 小結(jié)

FTS致力于在患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種有效的措施加速患者的恢復(fù)，術(shù)前準(zhǔn)備和心理指導(dǎo)以及術(shù)后鼓勵患者功能鍛煉都可以直接對患者產(chǎn)生深遠的影響。對老年THR患者采用快速康復(fù)外科理念進行圍手術(shù)期護理，不僅能有效的恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而且還可以在一定程度上減輕醫(yī)院的醫(yī)療資源的壓力，提高病房周轉(zhuǎn)率和患者滿意度，為優(yōu)質(zhì)護理打好基礎(chǔ)。同時護理在整個過程中與多學(xué)科的積極互動，也非常有利于護理學(xué)科的完善和發(fā)展。