高琪 高璐

2017年7月，國務院辦公廳印發(fā)《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出了明確的意見[1]。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合下發(fā)了《關于開展制定醫(yī)院章程試點工作的指導意見》，明確要求到2020年，全國所有醫(yī)院完成章程制定工作[2]。公立醫(yī)院作為當前中國醫(yī)療服務的主力軍，其章程的制定關系到公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的落實，因此公立醫(yī)院章程的制定在法律和管理層面上具有非常重要的意義。目前，公立醫(yī)院章程制度工作正處于試點階段。通過調(diào)研和分析發(fā)現(xiàn)，由于公立醫(yī)院缺乏獨立法人意識，以及缺少必要的法律和管理人才，其章程內(nèi)容上出現(xiàn)了許多問題。這些問題必然會對公立醫(yī)院改革以及現(xiàn)代醫(yī)院管理產(chǎn)生不利影響。因此，有必要對公立醫(yī)院的章程進行研究，以保證章程具有合法性和合理性。

1 公立醫(yī)院章程中存在的問題

目前，公立醫(yī)院章程制定處于試點之中。北京、河北、深圳等地部分三級醫(yī)院和重慶、廣西、寧夏等地部分縣級醫(yī)院制定了章程[3]。通過分析試點醫(yī)院的章程可以發(fā)現(xiàn)存在以下共性問題。這些問題可以概括為兩類問題，第一類是合法性問題，第二類是合理性問題。

公立醫(yī)院章程合法性問題主要表現(xiàn)為以下幾個方面：

（1）章程條款與現(xiàn)行法律法規(guī)等相抵觸。公立醫(yī)院章程的內(nèi)容應符合國家法律、政府法規(guī)、行政部門規(guī)章以及地方性法規(guī)。然而研究發(fā)現(xiàn)，有些公立醫(yī)院章程中存在明顯與法律、法規(guī)相抵觸的內(nèi)容，例如，禁止醫(yī)務人員兼職、禁止醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等規(guī)定。此外，部分公立醫(yī)院章程的內(nèi)容缺乏相關黨組織的條款，例如沒有對黨政監(jiān)察組織做出規(guī)定。在少數(shù)民族地區(qū)的公立醫(yī)院章程還要增加尊重當?shù)氐拿褡辶晳T內(nèi)容。

（2）章程的制定過程不合法，導致章程整體無效。公立醫(yī)院章程不但要內(nèi)容合法合規(guī)，同時其制定程序也應符合法律規(guī)定。公立醫(yī)院章程作為醫(yī)院的根本性院內(nèi)規(guī)范，需要通過職工大會的表決。同時，作為公立醫(yī)院，要堅持黨的領導，因此，章程應經(jīng)過黨委審議。目前，對于職工大會的通過方式并沒有明確的規(guī)定。參考《憲法》的修改程序，公立醫(yī)院章程應經(jīng)過全體職工三分之二同意才能通過。有的公立醫(yī)院僅將章程在職工代表大會上通過，未經(jīng)職工大會通過，則此章程并不具有法律效力。此外，還有公立醫(yī)院為了便于章程通過職工大會，采取將本應規(guī)定在章程中的內(nèi)容以“實施細則”、“管理辦法”的形式規(guī)避經(jīng)職工大會表決程序。對于公立醫(yī)院的根本性規(guī)范，如組織結(jié)構(gòu)、重大事項的議事規(guī)則以及辦事程序內(nèi)容必須要在醫(yī)院章程中做出規(guī)定，如以其他形式通過則沒有法律效力。

公立醫(yī)院章程中出現(xiàn)的另一問題是內(nèi)容缺乏合理性。合理性是一種較高的要求，既需要公立醫(yī)院領導對章程的制定足夠重視，又要求編寫組具有較高的管理水平。在研究中發(fā)現(xiàn)，合理性問題主要表現(xiàn)為以下幾個方面：

（1）章程內(nèi)容缺乏針對性。有些公立醫(yī)院的章程沒有根據(jù)自身情況或特點進行制定，而是簡單的模仿和照搬其他醫(yī)院的章程。例如，有的縣級醫(yī)院在章程里寫到“努力打造成具有國際影響力的醫(yī)院”。還有?？漆t(yī)院的章程中出現(xiàn)了多學科發(fā)展的內(nèi)容。這些內(nèi)容反映出醫(yī)院領導對于章程的制定不夠重視，只是簡單的照搬應付[4]。還有些公立醫(yī)院在章程中直接重復法律法規(guī)的內(nèi)容。例如有公立醫(yī)院在章程中規(guī)定醫(yī)院財務的內(nèi)容，其中寫道“會計機構(gòu)、會計人員必須按照國家統(tǒng)一的會計制度的規(guī)定對原始憑證進行審核，對不真實、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受，并向單位負責人報告；對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并要求按照國家統(tǒng)一的會計制度的規(guī)定更正、補充?！币陨蟽?nèi)容完全是照抄了《會計法》的內(nèi)容，完全沒有必要寫入公立醫(yī)院章程。

（2）章程中缺少公立醫(yī)院自主運營管理權(quán)限的內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，大部分的公立醫(yī)院章程中都沒有規(guī)定自主運營管理權(quán)限的內(nèi)容。其原因在于，公立醫(yī)院長期處于缺乏自主運營的行政環(huán)境，其習慣于服從上級行政部門的指令，缺少自主意識。同時，上級行政部門對于事權(quán)的劃分缺少規(guī)范性，從而導致行政機關與公立醫(yī)院之間管理權(quán)限不清，公立醫(yī)院無法明確自主運營管理的權(quán)限范圍。例如，按照《事業(yè)單位人事管理條例》的規(guī)定，解除聘用合同的權(quán)限在于公立醫(yī)院，但在現(xiàn)實中，公立醫(yī)院仍需向上級本部請示。這就造成了行政機關與公立醫(yī)院間的管理權(quán)限的不明。這種基于行政管理傳統(tǒng)，公立醫(yī)院對自主運營管理權(quán)限問題多采取了回避的作用。

（3）章程對于公立醫(yī)院內(nèi)部管理組織結(jié)構(gòu)、自主管理議事規(guī)則、辦事程序規(guī)定等內(nèi)容沒有規(guī)定，或者其規(guī)定較為混亂。公立醫(yī)院章程中，應該對醫(yī)院的決策機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)做出規(guī)定。然而，公立醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)缺乏共識性、標準化的范式。以公司的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)作為對比，《公司法》對于公司基本的治理結(jié)構(gòu)做出了規(guī)定。而公立醫(yī)院則缺乏相應的上位法作為指引。故此，在章程中，公立醫(yī)院對于內(nèi)部管理組織結(jié)構(gòu)的規(guī)定五花八門，例如對于日常決策機構(gòu)的規(guī)定就有如職工代表大會、行政班子會、黨政聯(lián)席會、院領導辦公會、理事會等多種形式。其下具體的內(nèi)部議事規(guī)則和辦事程序就更加的無章可循了[5]。

（4）公立醫(yī)院章程對于公益性的體現(xiàn)不足。公立醫(yī)院的本職是履行政府醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責。由于在較長時間內(nèi)，公立醫(yī)院實行自給自足的財政政策，導致其自身公益性淡漠。時至今日，部分公立醫(yī)院依然不能擺脫“營利”的經(jīng)營性思維。因此在章程中，有的公立醫(yī)院并未體現(xiàn)其公益性屬性。根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求，公立醫(yī)院章程要體現(xiàn)“堅持以人民健康為中心，把社會效益放在首位”。然而有的公立醫(yī)院擔心，一旦章程中明確了社會效益的核心地位，將影響醫(yī)院自身的發(fā)展。

2 存在問題的原因分析

公立醫(yī)院在章程制定中所顯露出的問題，折射出我國公立醫(yī)院行政化管理的弊端。在公立醫(yī)院改革尚未取得根本性進展的背景下，公立醫(yī)院章程制定的合法性與合理性很難得到保障。具體而言，公立醫(yī)院章程中所暴露出的合法性與合理性問題，主要源于以下原因。

（1）公立醫(yī)院管理制度存在頂層設計缺陷。目前，我國衛(wèi)生行業(yè)以及醫(yī)療機構(gòu)的管理均缺少法治化的頂層設計?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》尚處于立法過程之中?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》已經(jīng)不適應新常態(tài)下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀。公立醫(yī)院沒有專門的法律、法規(guī)進行規(guī)范。基于缺乏法治化的治理現(xiàn)狀，公立醫(yī)院缺乏制定章程的基礎性標準。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在進行之中，制度和政策體系尚未穩(wěn)定，公立醫(yī)院存在章程與未來政策相抵觸的擔憂。另一方面，由于缺乏上層規(guī)范，公立醫(yī)院章程也表現(xiàn)出一定的隨意性[6]。此外，由于政府對于公立醫(yī)院補償機制的改革尚未完成，公益性往往還是一種口號。有的公立醫(yī)院擔心，如將公益性寫入章程，可能影響醫(yī)院未來的發(fā)展以及職工待遇等，所以在章程中對于公益性的宗旨進行淡化或徹底的回避。

（2）公立醫(yī)院管理尚未脫離行政化模式。自2000年以來，公立醫(yī)院去行政化成為政府和學界普遍關注的問題。對于去除行政化、建立公立醫(yī)院的自主管理模式，得到了新醫(yī)改政策的認可。然而，至今公立醫(yī)院去行政化的道路還遠遠沒有走完。衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院間的管理權(quán)缺乏明確劃分。公立醫(yī)院管理中還存在著依賴心理，事事請示上級部門，逃避承擔決策責任等不愿去行政化的現(xiàn)象[7]。另一方面，行政機關對于自身權(quán)力約束依然不足，向公立醫(yī)院下放權(quán)力不充分、不明確。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和自主管理機制未能穩(wěn)定形成。進而導致公立醫(yī)院章程中對于內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運行規(guī)則的規(guī)定普遍比較模糊。

（3）公立醫(yī)院缺少章程制定的相關專業(yè)人員。通過分析試點公立醫(yī)院章程起草小組的人員背景可以發(fā)現(xiàn)。起草小組成員主要以黨政領導班子以及黨委辦公室和院長辦公室的工作人員為主。成員專業(yè)背景單一，基本上均是醫(yī)學背景。起草小組中缺乏管理、法律和財務專業(yè)的人員。我國公立醫(yī)院長期處于較為封閉的行業(yè)環(huán)境之中，醫(yī)院管理者也是從醫(yī)療崗位晉升而上，人員專業(yè)領域單一[8]。然而，制定章程需要管理、法律和財務方面的專業(yè)人員。專業(yè)人才的短板導致公立醫(yī)院章程從技術(shù)層面具有先天的不足。缺乏專業(yè)人員參與章程的制定是導致公立醫(yī)院章程存在合法性與合理性問題的直接原因。

3 政策建議

公立醫(yī)院章程是建立現(xiàn)代管理制度的關鍵一環(huán)，也是公立醫(yī)院管理從傳統(tǒng)人治模式邁向現(xiàn)代法治模式的重要一步。面對在試點過程中所暴露出的問題，行政管理部門和公立醫(yī)院都應積極應對。在政策方面，要從宏觀和微觀兩個層面尋求解決之道。

宏觀層面的解決方法在于政府對于公立醫(yī)院管理制度的改革和完善。自2009年新一輪醫(yī)改開始，公立醫(yī)院改革的進程推進較慢。對于公立醫(yī)院的人事、收費、財政補助等核心問題沒有實際性的觸及。公立醫(yī)院公益性模糊、定位不準確，管理體系上存在管辦不分、政事不分的現(xiàn)狀使醫(yī)院缺乏真正的經(jīng)營自主權(quán)[9]等問題未得到根本解決。因此，推進公立醫(yī)院改革，盡快確立未來公立醫(yī)院管理制度的新模式，才是解決根本問題之道?！奥鋵嵑谜畬⑨t(yī)院的舉辦、監(jiān)管權(quán)責清單和公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)清單”是當務之急[10]。此外，從法治化的角度而言，公立醫(yī)院章程應是制度建設的末端。在國家層面要對公立醫(yī)院的管理制度有基本的設計，政府在行業(yè)管理層面也應有法規(guī)、規(guī)章等[11]。然而正如前文所述，目前公立醫(yī)院管理制度的頂層設計缺失，是導致章程合法性與合理性問題的制度性原因。因此，加強公立醫(yī)院制度建設，出臺專門針對公立醫(yī)院的法律、法規(guī)，將公立醫(yī)院的行政治理模式通過法治化的方式固定下來。國家層面應盡快出臺《醫(yī)院章程制定暫行辦法》，為各級各類醫(yī)院制定章程提供統(tǒng)一指導[12]。

微觀層面的解決方法在于要調(diào)動公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的主動性。章程只是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一種手段。公立醫(yī)院領導對于制定章程的輕視，其背后的原因在于對于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的回避。只要解決了思想觀念問題，技術(shù)問題可以通過“外腦”解決。公立醫(yī)院可以聘用管理咨詢公司、律師事務所、會計師事務所等專業(yè)機構(gòu)協(xié)助起草章程。然而，解決思想觀念上的問題則比較困難。首先，政府應合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦和監(jiān)督職責，明確公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限。讓公立醫(yī)院清楚自身的職責和權(quán)力范圍。其次，應通過干部任免權(quán)力為公立醫(yī)院配備有創(chuàng)新能力的干部。最后，通過績效考評督促公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

4 公立醫(yī)院章程的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

為了提升公立醫(yī)院章程制定的可操作性，通過分析國內(nèi)外非營利性組織的章程，并結(jié)合行政部門的要求，對公立醫(yī)院章程的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出以下建議。公立醫(yī)院章程的基本結(jié)構(gòu)應包括序言、總則、管理體制與組織機構(gòu)、職工的權(quán)利與義務、科室及職能部門的設置原則與主要職責、醫(yī)院經(jīng)費資產(chǎn)、醫(yī)院標識等內(nèi)容。對于一些承擔特殊社會職能的醫(yī)院應增加相應的章節(jié)，如基本公共衛(wèi)生服務、醫(yī)學教學、科研管理等。

公立醫(yī)院章程的基本內(nèi)容如下。第一部分序言，闡述醫(yī)院的歷史、現(xiàn)狀與未來發(fā)展目標。第二部分總則，包括醫(yī)院的名稱、英文名稱、地址等基本信息，以及行政隸屬關系、基本職責、醫(yī)院的權(quán)利與義務，應在總則中明確，公立醫(yī)院實施黨委領導下的院長負責制。第三部分管理體制與組織機構(gòu)。首先確定黨委的領導核心，明確醫(yī)院黨委的主要職責，黨委書記的職責，以及醫(yī)院黨的委員會的產(chǎn)生和工作原則。其次，確定紀律檢查委員會的監(jiān)督機構(gòu)職責。再次，確定院長的主要職責，以及院長辦公會的行政議事決策機構(gòu)地位和工作程序。再次，要規(guī)定各專業(yè)委員會的職責及組成方式等。再次，要對職工大會或職工代表大會的主要職權(quán)作出規(guī)定。最后，要對工會、共青團、民主黨派的活動作出規(guī)定。第四部分規(guī)定職工的權(quán)利與義務，以及職工參與醫(yī)院管理的具體形式等。第五部分規(guī)定科室及職能部門的設置原則與主要職責。第六部分規(guī)定醫(yī)院經(jīng)費、資產(chǎn)與后勤等事宜。可以在此部分規(guī)定基金會的相關內(nèi)容。第七部分規(guī)定醫(yī)院標識，如院訓、院徽、院旗和院歌等。第八部分是附則，對章程的生效、修改、解釋等事項做出規(guī)定。

目前，公立醫(yī)院章程制定工作還處于試點階段，尚有進一步規(guī)范和完善的空間和時間。中央行政管理部門應從頂層設計入手，出臺公立醫(yī)院章程范本，以指導基層公立醫(yī)院制定具有合法性與合理性的醫(yī)院章程，以章程促進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，形成公立醫(yī)院運行的新常態(tài)。