黃偉平 莊涵虛 蒲蕙 陳雪嬌

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是缺血性腸病中最常見的類型之一，是由于各種因素導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)脈供血不足、靜脈回流受阻，引起腸壁供血不足[1]，致缺血、細(xì)胞酸中毒、功能失調(diào)、壞死等一系列綜合征，其病情程度因缺血的時(shí)間、程度、及基礎(chǔ)血管條件不同而各異，且缺血及再灌注可引起雙重?fù)p傷。該病多見于中老年人，多合并一些基礎(chǔ)疾病如心腦血管疾病等。近來缺血性結(jié)腸炎發(fā)病趨勢逐漸增多，部分可引起結(jié)腸不可逆性的改變，需引起重視。筆者通過系統(tǒng)性回顧分析我科70例IC患者的臨床特征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到早診、早治，改善預(yù)后，避免延誤診治造成嚴(yán)重后果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入福建省漳州市醫(yī)院2015年2月—2018年8月收治的70例缺血性結(jié)腸炎患者，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)-缺血性腸病診治中國專家建議（2011）寫作組的《老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）》[2]，通過結(jié)合患者病史、體征、結(jié)腸鏡、病理，必要時(shí)進(jìn)行腸系膜血管造影或CTA建立診斷。

1.2 方法

通過病歷回顧收集所有IC患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、癥狀體征、住院天數(shù)、纖維蛋白原、D二聚體、結(jié)腸鏡表現(xiàn)及黏膜活檢病理、治療方法等。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡特征

70例患者中男23例，女47例，男女性別比約為1：2；年齡范圍40～84歲，平均年齡（65.3±11.7）歲。

2.2 基礎(chǔ)疾病

高血壓 24 例（34.2%），糖尿病5例（7.1%），糖耐量異常2例（2.9%），空腹血糖受損1例（1.4%）；腦梗死10例（14.3%），冠心病7 例（10%），慢性便秘6例（8.6%）；合并支氣管擴(kuò)張癥6例（8.6%）；慢性阻塞性肺疾病5例（7.1%）；原發(fā)性肝癌并門靜脈癌栓1例（1.4%）；行內(nèi)鏡檢查口服瀉藥后發(fā)病3例（4.3%）；既往有外科腹部手術(shù)史14例（20.0%）。有上述基礎(chǔ)疾病或情況54例（77.1%），同時(shí)存在兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病28例（40.0%）。

2.3 臨床癥狀

腹痛：有腹痛65例（92.9%），無腹痛5例（7.1%）。腹痛部位：左下腹部、臍周下腹部62例（95.4%），中上腹痛3例（4.6%）。腹痛性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛感62例（95.4%），隱痛感3例（4.6%）。消化道出血：血便60例（85.7%），為鮮紅色或淡紅色血水樣便、或者暗紅色血便，出血量20～400 mL不等；黑便3例（4.3%）。腹瀉23例（32.9%），可有3～10余次稀水樣便，開始排便量較多，后逐漸減少。伴隨惡心、嘔吐15例（21.4%），腹脹5例（7.1%），低熱有11例（15.7%）。

2.4 體征

腹部壓痛65例（92.9%），多表現(xiàn)為下腹部、左下腹部壓痛，伴有腹肌緊張及反跳痛2例（2.9%）。

2.5 結(jié)腸病變部位

共66例完成結(jié)腸鏡檢查，4例分別因合并急性心肌梗死、急性腦梗死、及較多基礎(chǔ)病、或懷疑腸壞疽，未作腸鏡檢查，經(jīng)腸系膜動(dòng)脈造影、腸系膜動(dòng)脈CTA或剖腹探查手術(shù)明確診斷。累及部位依次為降結(jié)腸46例（65.7%），乙狀結(jié)腸44例（62.9%），脾曲41例（58.6%），橫結(jié)腸8例（11.4%），肝曲3例(4.3%)，升結(jié)腸2例（2.9%），直腸2例（2.9%）。

2.6 內(nèi)鏡表現(xiàn)

均有充血、水腫，血管紋理消失，病變腸段與正常腸段界限清晰，可伴有出血結(jié)節(jié)。38例有糜爛，22例有潰瘍，糜爛、潰瘍沿著腸系膜側(cè)呈縱行或不規(guī)則地圖樣。

2.7 結(jié)腸黏膜活檢病理

黏膜糜爛，固有層見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫、出血，間質(zhì)血管充血。有14例見黏膜下層見增生的厚壁血管，內(nèi)皮腫脹，血栓形成，小血管壁纖維素性壞死或玻璃樣變性，3例見組織細(xì)胞吞噬含鐵血黃素。

2.8 實(shí)驗(yàn)室檢查

D 二聚體升高4 2 例（6 0.0%）；纖維蛋白原升高1 6 例（22.9%）。

2.9 住院天數(shù)、治療與結(jié)局

住院天數(shù)3～32 d，平均住院天數(shù)（11.2±5.3）d。5例經(jīng)單純的補(bǔ)液擴(kuò)容治療；7例未使用抗生素，經(jīng)抗凝和/或“罌粟堿/丹參”改善循環(huán)、補(bǔ)液支持等治療；57例經(jīng)抗凝和/或“罌粟堿/丹參”改善循環(huán)、抗感染、補(bǔ)液支持等治療；1例為壞疽型，入院12小時(shí)于全麻下行剖腹探查術(shù)+乙狀結(jié)腸切除術(shù)+降結(jié)腸造口術(shù)，住院13 d好轉(zhuǎn)出院。除腸壞疽手術(shù)患者外，發(fā)病時(shí)有腹痛的患者經(jīng)以上治療1～5 d內(nèi)腹痛緩解；所有內(nèi)科保守患者于治療3天內(nèi)血便黑便等消化道出血癥狀消失，腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀于治療1天內(nèi)消失。經(jīng)治療，于首次腸鏡檢查后9～21 d復(fù)查電子腸鏡，結(jié)腸完全恢復(fù)正常42例，結(jié)腸鏡下見病變減輕者，如黏膜節(jié)段性輕度充血、水腫減輕，糜爛、潰瘍縮小者共24例。

3 討論

老年人是IC的高危人群[3]，近年來人口老齡化其發(fā)病率逐漸增加。本組患者中老年人居多，女性多于男性，合并有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、吸煙、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等為IC的危險(xiǎn)因素[4]。慢性便秘致腸腔內(nèi)容物增加、壓力增大，造成腸黏膜血流減少、缺血損傷致IC發(fā)病；而結(jié)腸鏡檢查因操作時(shí)間長、過量充氣腸腔壓力高至黏膜-漿膜血液分流、腸道缺血而發(fā)病。國內(nèi)外有報(bào)道常規(guī)腸鏡檢查或腸息肉電切誘發(fā)IC的報(bào)道[5-6]，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在檢查過程中會(huì)避免過多注氣（壓力＞30 mm Hg），操作輕柔，以免加重結(jié)腸缺血，避免醫(yī)源性并發(fā)癥，提高結(jié)腸鏡檢查的安全性。既往腹部手術(shù)史患者占20%，可能與術(shù)后腹腔血管解剖改變，結(jié)腸對于缺血更為敏感有關(guān)。

本組患者以腹痛、血便、腹瀉為主要癥狀，當(dāng)接診具有類似空腔臟器痙攣性腹痛癥狀、并伴有下消化道出血癥狀的中老年患者，病史有合并上述基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素時(shí)，需考慮IC的可能。

研究發(fā)現(xiàn)[7-8]血漿D-二聚體的檢測可為缺血性結(jié)腸炎的診斷提供幫助。本組患者D-二聚體升高比例占60.0%，提示D-二聚體可作為腸鏡檢查前的早期識(shí)別的敏感指標(biāo)，因結(jié)腸供血不足可伴隨著凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，而D-二聚體是纖溶過程標(biāo)記物，可在血液高凝狀態(tài)或存在血栓情況下升高。但是血液中D-二聚體升高也可繼發(fā)于其他炎癥或感染性疾病，包括急性腹部癥狀為主訴的其他疾病[9]，因此，該指標(biāo)在診斷時(shí)具有其非特異性。而纖維蛋白原作為血栓及血管性疾病的促進(jìn)因素，在本組升高者比例較低，可見其敏感性較差，限制了該指標(biāo)在缺血性結(jié)腸炎的應(yīng)用。

結(jié)腸鏡檢查為IC簡便有效的診斷方法，目前已成為金標(biāo)準(zhǔn)，在具有較典型病史基礎(chǔ)上，大多數(shù)患者可通過該方法進(jìn)一步明確診斷，但在腸鏡檢查有禁忌時(shí)可結(jié)合腸系膜動(dòng)脈造影或CTA、腹部CT綜合診斷。IC內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為充血、水腫、糜爛、潰瘍及出血結(jié)節(jié)，沿著腸系膜側(cè)的縱行、孤立、炎癥性糜爛、潰瘍表現(xiàn)可稱作“單線征”，為IC的經(jīng)典內(nèi)鏡表現(xiàn)，具有很高的特異性，長度常大于5 cm[10]；而較嚴(yán)重的缺血可表現(xiàn)為青紫、發(fā)紺、甚至發(fā)黑。另外，病變呈節(jié)段性分布，與正常結(jié)腸黏膜界限清晰，也是IC與其他結(jié)腸疾病的內(nèi)鏡鑒別點(diǎn)。本組病變腸段主要位于左半結(jié)腸，因兩條不同的血管吻合處產(chǎn)生的分水嶺區(qū)較易出現(xiàn)缺血，在結(jié)腸中主要為脾曲（Griffiths點(diǎn)）和乙狀結(jié)腸（Sudeck點(diǎn)），且降乙結(jié)腸主要由管腔較細(xì)的腸系膜下動(dòng)脈供血，故也較容易發(fā)生缺血。而病變較少累及直腸，本組患者僅2例，是因?yàn)橹蹦c血供豐富，包括屬內(nèi)臟動(dòng)脈的腸系膜下動(dòng)脈、及屬軀體動(dòng)脈的直腸動(dòng)脈。右半結(jié)腸因血供豐富，較少發(fā)病，本組僅2例。

結(jié)腸黏膜活檢病理有助于診斷，其特征為黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞。本組患者14例出現(xiàn)特征性的血栓，3例見組織細(xì)胞吞噬含鐵血黃素，所占比例不高，F(xiàn)enster M等[11]總結(jié)提示缺血性結(jié)腸炎病理檢查可表現(xiàn)為炎癥、潰瘍、纖維化、壞死等，因此不能因病理結(jié)果未見特征性改變而排除該病的診斷，還需結(jié)合病史、內(nèi)鏡等綜合診斷。

對于非壞疽型的IC，多數(shù)經(jīng)改善循環(huán)、抗凝、抗感染、補(bǔ)液等內(nèi)科保守治療可好轉(zhuǎn)。美國胃腸病學(xué)院指南認(rèn)為大部分的非血管閉塞性的IC只是短暫的病程，很多患者可無需經(jīng)過任何治療而自行恢復(fù)[12]，提示其為自限性病程；本組患者共有12例因病情程度及感染指標(biāo)不高等原因，未使用抗生素，同樣好轉(zhuǎn)出院，抗生素的使用在于減少腸道細(xì)菌移位繼發(fā)感染等，美國胃腸病學(xué)院指南推薦在中重度的IC可考慮使用抗生素，本科室經(jīng)驗(yàn)為如合并基礎(chǔ)病較多、有感染征象、內(nèi)鏡下糜爛、潰瘍重甚至可疑黏膜壞死等，需應(yīng)用抗生素。本組絕大多數(shù)患者經(jīng)保守治療，甚至僅單純補(bǔ)液病情好轉(zhuǎn)。而懷疑壞疽型患者，若伴有高熱、低血壓、心動(dòng)過速、明顯的腹膜刺激征者，則不推薦行腸鏡檢查，可完善腹部影像學(xué)檢查盡早明確診斷并手術(shù)；壞疽型少見，本組患者僅1例。預(yù)后方面，右半結(jié)腸因供血較豐富，若出現(xiàn)該腸段的IC，往往會(huì)較多合并冠心病、慢性腎臟?、跗凇⑿姆款潉?dòng)等基礎(chǔ)病，其住院時(shí)間更長，更多需要外科手術(shù)的干預(yù)，死亡率更高，系統(tǒng)回顧認(rèn)為發(fā)生在右半結(jié)腸的缺血性結(jié)腸炎對于病情的嚴(yán)重性有預(yù)測意義[13]，需引起重視。而本組患者有2例于右半結(jié)腸，保守治療效果好，與文獻(xiàn)不符，考慮與總病例少有關(guān)。

綜上所述，IC的診斷需結(jié)合危險(xiǎn)因素、典型腹痛、便血及結(jié)腸鏡檢查，D-二聚體高有敏感性，但特異性差。大部分保守治療預(yù)后好，少部分需及時(shí)手術(shù)治療。