侯云霞 吳婷 于立娟

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

疼痛為五大生命體征之一，初診癌癥患者中25% 的報告有疼痛; 晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為 60% ～80% ，1 /3 的患者為重度疼痛[1]。疼痛不僅影響患者的身心健康，同時還會影響癌癥的治療，降低生存期限，最終影響患者的生活質(zhì)量[2]。盡管癌痛治療藥物越來越多，仍有50%～80%的患者癌痛未得到完全緩解[3]。非藥物治療在癌痛管理中也發(fā)揮重要作用，其中正念減壓療法是卡巴金以“正念”為概念建立的，最初是為緩解治療無效的癌痛而建立的一種心理治療方法[4]，國內(nèi)外已開展關于正念減壓療法緩解疼痛的研究，現(xiàn)就正念減壓療法治療癌癥患者疼痛的機制以及對疼痛治療效果綜述如下。

1 正念減壓療法

正念減壓療法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR） 是在1979年由馬薩諸塞大學醫(yī)學中心的 Kabat-Zinn 教授以“正念(mindfulness)”為核心概念建立的一種心理治療方法。正念是對此時此刻有目的地、不加評判地注意。正念減壓療法是一種通過系統(tǒng)的正念冥想訓練，減輕個體壓力，加強情緒管理，進而提高個體心身調(diào)節(jié)能力，促進個體臨床適應性的自我管理方法。正念減壓療法的標準課程如下：①訓練時間：連續(xù) 8 周，每周2.5～3.5 小時，并在第6周“正念日”進行全天（7.5 小時）訓練。②訓練技術包括正式方法和非正式方法，正式方法有軀體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、正念行走等，非正式方法有察覺愉悅事件及非愉悅事件、察覺呼吸、察覺吃飯、行走、人際交往等日?；顒?，也就是將注意力轉移到此時此刻的感知。每日家庭作業(yè)包括45 分鐘正式訓練方法和 5～15 分鐘非正式訓練方法。③訓練形式：15～40個參與者進行團體訓練。在實際應用中，研究者會根據(jù)患者的具體情況對8 周的正念減壓課題進行調(diào)整，并且將正念減壓課程錄制音頻和視頻，通過手機或者CD 的形式幫助患者在家練習，以及提供家庭作業(yè)記錄本讓患者堅持寫感恩日記和描述積極事件等[5,6]。

2 評估正念水平的工具

2.1 五因素正念量表（five facet mindfulness questionnaire FFMQ） 該量表由Baer 等編制，共有39 道題目，包括5 個分量表：觀察、描述、覺知地行動、不判斷、不反應。采用Likert5 級評分法，“一點也不符合=1 分”、“較少符合=2 分”、“有些符合=3 分”、“非常符合=4 分”、“完全符合=5 分”，得分越高表示正念水平越高[7]。

2.2 弗萊堡正念量表 （Freiburg Mindfulness Inventory FMI） 該量表由Buchheld 等編制和修訂，主要測量當下正念、無評判的接納、開放體驗和洞察力，量表共30 個條目，包括當下能夠正確辨識的注意（12 個條目）、對自己和他人不批判、不評價的態(tài)度（7 個條目）、對負面心理狀態(tài)的開放性（7 個條目）和面向過程地洞察力的認識（4 個條目）。該量表應用于有冥想經(jīng)驗者，對于無冥想經(jīng)驗者，可以使用14 個條目的精簡版量表[8]。

2.3 正念注意覺知量表 （mindful attention awareness scale MAAS） 該量表由 Brown 等編制，是 15 條目的單維度量表，評估注意和覺知，忽略了正念的其他方面，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面?！? 分”到“6 分”依次按照程度變化代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”，得分越高表示水平越高。該量表由陳思佚等人翻譯為中文并在大學生群體中進行了信效度檢驗，大學生群體中文版MAAS 的內(nèi)部一致性信度為α=0.890，重測信度為r=0.870, 中文版MAAS 具有良好的信效度[9]。

2.4 肯塔基州正念量表（Kentucky inventory of mindfulness skills KIMS） 該量表由 Baer 等編制的，共39 個條目，包含觀察（12 個條目）、描述（8 個條目）、知覺的行動（10 個條目）、不判斷的接納（9 個條目）四個子量表； 該量表采用Likert 5 級評分法，從“1分=完全沒有”到“5 分=總是”，分數(shù)越高表示正念水平越高[10]。

2.5 多倫多正念量表（Toronto mindfulness scale TMS） 由Bishop 等編制,共13 個條目，兩個維度，分別為去中心化（7 個條目）和好奇（6 個條目），測量冥想練習后即刻的對于在練習當中體驗的認知和接納程度。TMS總量表的Cronbach a 系數(shù)為0.85，好奇分量表Cronbach a 系數(shù)為 0.88，去中心化分量表Cronbach a 系數(shù)為0.740 ，采用TMS 評估工具的測量者，必須有一定的正念體驗或者練習的基礎[11]。

2.6 其他量表 除此之外還有正念問卷量表（the Mindfulness Questionnaire MQ）、認知和情感正念量表（Cognitive and Affective Mindfulness Scale CAMS）等。不同的量表有不同的側重維度，研究者可根據(jù)研究內(nèi)容選擇合適的評估正念水平的工具，并且國內(nèi)已經(jīng)有漢化的評估正念水平的量表。

3 正念減壓療法影響癌癥患者疼痛的機制

3.1 降低癌癥患者疼痛災難化認知 疼痛恐懼-回避模型理論認為[12]：在機體受到傷害時，機體產(chǎn)生疼痛體驗（疼痛性質(zhì)、部位、強度、不愉快情緒等）,有疼痛災難化的患者會對疼痛產(chǎn)生回避和過度警覺，造成機體功能失用，情緒低落，同時加上負性情緒和威脅信息增加疼痛災難化，從而形成一個維持疼痛和造成機體功能失用的惡性循環(huán)； 而無疼痛災難化的患者則對疼痛體驗沒有恐懼，積極面對，最后達到康復。疼痛災難化是指堅信自己無法忍受疼痛，或者反復思考疼痛可能帶來的最糟糕后果的過程。正念減壓療法可以直接降低癌癥患者疼痛災難化，同時通過正念減壓療法減輕患者負性情緒和改變患者的認知，間接降低患者疼痛災難化，通過直接或間接作用打破疼痛恐懼—回避模式，進而減輕患者疼痛。Schutze 等[13]在慢性骨骼肌疼痛患者中的研究中發(fā)現(xiàn)，正念水平與疼痛災難化呈負相關，正念可以減弱疼痛程度與疼痛災難化的關系，即正念可以緩和高強度疼痛災難化的趨勢。Patricia 等[14]對76 名患有慢性神經(jīng)性疼痛的乳腺癌和胃腸道癌患者的研究表明：隨著正念水平的提高，患者疼痛程度與疼痛災難化的相關性降低，即疼痛程度高時的疼痛災難化水平比疼痛程度低時水平還低，此研究結論是正念可能打破疼痛恐懼—回避模式。這是傳統(tǒng)認知行為療法干預疼痛的關鍵，也是正念減壓療法干預疼痛的心理機制。

3.2 提高患者心理靈活性 關系參照理論指出，人類具有極強的衍生和聯(lián)合刺激物之間關系的能力。人類可以通過非機體形式的機制建立隨意刺激關聯(lián)，同時還衍生出很多新的聯(lián)系，這種聯(lián)系還具有功能傳遞性，即某一事件功能的改變會導致相關事件功能的改變，比如聽到與恐懼對象相關的語句也能引起恐懼感[5]。接納與承諾療法旨在通過以下6 個關鍵過程來提高心理靈活性，即更多地與此時此刻聯(lián)結，在改變與堅持某種行為之間保持靈活，進而實現(xiàn)有價值的結果。接納、認知去融合、情景化自我、此時此刻、澄清價值觀和承諾的行動這6 個關鍵過程，都從不同的側面改變原有的語言帶來的影響[4]。研究證實接納與承諾療法模型的設想，即提高心理靈活性與更好的的生活質(zhì)量及其他積極結果變量之間具有緊密關系[15]。正念減壓療法核心理念與接納承諾療法一致，正念冥想主要練習專注注意（focused attention）和開放覺察（open monitoring），通過對注意力穩(wěn)定性和靈活性的訓練，可用接納的態(tài)度重新評估短暫的、不間斷的干擾事件[16]。有研究者在疼痛相關威脅言語對纖維肌疼痛患者影響的研究中發(fā)現(xiàn)： 通過8 周正念減壓療法后，患者降低了對疼痛相關言語的回避[17]。因此正念減壓療法可以提高患者的心理靈活性，以開放接納和不加評判的態(tài)度地去關注此時此刻的感受，減輕痛苦普遍性、認知融合和經(jīng)驗性逃避所帶來的不良結果。

4 正念減壓療法對癌癥患者疼痛的效果

4.1 正念減壓療法降低疼痛程度 正念減壓療法最早開始于30年前，在馬薩諸塞州大學設計的8 周課程，用來管理精神健康和對傳統(tǒng)治療沒有反應的慢性疼痛患者。規(guī)律的冥想練習不僅能減輕患者報告的疼痛強度，而且能夠改善個體應對日常生活中疼痛的方式，降低在情感上的痛苦體驗，更重要的是這種改善的狀況往往在接下來的幾年內(nèi)都較穩(wěn)定[5]。Maja Johannsen 等[18]對 129 名疼痛評分≥3 的乳腺癌治療后疼痛的患者的進行8 周正念認知療法的研究顯示：疼痛程度、神經(jīng)痛和疼痛負擔在正念認知干預前后均有統(tǒng)計學意義，但多因素分析結果僅疼痛程度還有統(tǒng)計學意義，表明正念認知療法可能對乳腺癌患者治療后疼痛程度的降低有較強的、持久的作用。

4.2 正念減壓療法可減少疼痛引起的困擾 關于癌癥伴有慢性神經(jīng)痛患者中正念水平、疼痛程度、疼痛災難化、抑郁與生活質(zhì)量關系的研究中發(fā)現(xiàn)：正念總得分與疼痛程度、疼痛災難化和疼痛干擾呈負相關，多重回歸分析結果顯示：隨著正念水平的提高，疼痛程度與疼痛災難化的關聯(lián)性降低，疼痛程度與疼痛干擾的關聯(lián)也隨之降低，正念可能中斷了疼痛恐懼-回避循環(huán)模式，減輕了患者疼痛災難化的水平，進而減弱了癌癥患者對神經(jīng)痛的疼痛體驗的影響[19]。Lengacher 等對322 名乳腺癌患者實施6 周正念減壓療法，結果顯示正念減壓療法可緩解患者疼痛、疲乏等軀體癥狀以及焦慮、抑郁等心理問題[20]。Mohammed等[21]研究中同樣顯示正念減壓療法可提高疼痛的耐受程度以及減少焦慮抑郁等負性情緒。

5 小結

綜上所述，正念減壓療法在一定程度上可減輕癌癥患者的疼痛程度，降低患者的疼痛體驗以及疼痛災難化認知的水平。自正念減壓療法開展以來，國內(nèi)外研究者應用于癌癥患者的研究逐漸增多，研究內(nèi)容包括癌癥患者心理狀況、單一癥狀或者癥狀群以及患者的生命質(zhì)量，針對癌癥患者疼痛癥狀研究相對較少，并且關于正念減壓療法對癌癥患者疼痛控制的作用機制以及效果尚未證實，因此，今后在臨床中開展正念減壓療法對癌癥患者疼痛的研究很有必要。