張宏文 劉黎黎 王玉燕 齊建光

隨著科技的進步和教育體制的改革，網(wǎng)絡信息化工具在各種教育中的作用越來越廣泛。而作為信息量巨大且又飛速發(fā)展的醫(yī)學學科，其教學過程中對于網(wǎng)絡教育資源的依賴更是必不可少的。近年來，隨著智能手機等通訊工具的發(fā)展，相應各種教育軟件的推出和完善，“掌上教育”的優(yōu)勢和重要性尤為突出。本文根據(jù)多年來的臨床經(jīng)驗，綜述了“UpToDate”和“臨床指南”兩種軟件在兒科臨床教學中的應用。

一、UpToDate和臨床指南簡介

UpToDate醫(yī)藥網(wǎng)站于1992年在美國創(chuàng)建，目前已成為全球最具影響力的醫(yī)藥專業(yè)數(shù)據(jù)知識網(wǎng)站之一[1]。UpToDate各數(shù)據(jù)庫中所有數(shù)據(jù)均是基于臨床實證，提供即時實證醫(yī)學與臨床醫(yī)療資訊，采用一系列科學的證據(jù)評價方法對證據(jù)分級，結合各專業(yè)領域專家的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，兼顧患者具體情況，制定出患者的醫(yī)療措施，將其撰寫成獨立專題，來協(xié)助醫(yī)師們進行診療上的判斷和決策[2-3]。該醫(yī)藥網(wǎng)站的特點是以客觀研究結果為主要依據(jù)，基于循證醫(yī)學理論做出臨床決策，尊重專家意見，更重視患者意愿，是醫(yī)生和患者、客觀數(shù)據(jù)和主觀經(jīng)驗、科學研究和臨床應用等有機結合的網(wǎng)絡，這是UpToDate的優(yōu)勢所在，但缺點為均為英文文獻，缺乏國內臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)和資料，且目前尚不能免費應用。

臨床指南是“醫(yī)脈通”旗下一款醫(yī)療指南工具，主要提供各種臨床指南、指南解讀、指南翻譯的檢索和下載，其優(yōu)點是可以免費使用，數(shù)據(jù)以國內的各種臨床指南為主，相對來說不夠全面。

UpToDate和臨床指南目前均有各種版本的計算機應用程序(application,app)適用于不同介質和系統(tǒng)，如手機(安卓或蘋果系統(tǒng))、平板電腦(windows或Mac OSX系統(tǒng))、電腦(windows或Mac OSX系統(tǒng))等。

二、UpToDate和臨床指南的教學功能

UpToDate在美國被廣泛應用，已呈現(xiàn)出強大的教學功能，作為有效工具提供證據(jù)以及基于證據(jù)的臨床決策，可以避免過多依賴專家意見等非客觀的證據(jù)進行診療方案的討論與制定，使教學查房內容更準確、客觀、規(guī)范。UpToDate另一特點為時效性，可以及時了解相關專業(yè)和領域國外最新進展、動態(tài)，與時俱進。最后，UpToDate還提供豐富的圖片庫和視頻庫，通過多媒體展示更生動、形象、真實，有助于理解和記憶。當然，對于UpToDate數(shù)據(jù)，我們不能機械化一成不變的生搬硬套，必須結合不同患者的臨床實際情況，根據(jù)個體化原則，制定即時有效的療效方案。有研究顯示，美國、德國等高年級醫(yī)學生和住院醫(yī)師更傾向于選擇UpToDate作為首選的檢索系統(tǒng)，因為其相對更省時、高效、專業(yè)、可靠、實用[6-9]。本課題組的初步研究顯示，我國高年級醫(yī)學生、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師也傾向于選擇UpToDate作為首選的檢索系統(tǒng)之一，相關成果待發(fā)表。

據(jù)目前而言，臨床指南可以作為UpToDate的有效補充，結合我國實際經(jīng)驗，更符合國情和習慣。例如小兒腎病綜合征，收錄了國內最新中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組2016年兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南和激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南，以及相關解讀，但可惜的是有些內容全文尚不能下載；當然小兒腎病綜合征同樣也收錄了相關國際指南，如意大利兒科腎臟病學會(Italian society for pediatric nephrology，SINePe)2017共識文傳：兒童腎病綜合征的管理、日本兒科腎臟病學會(Japanese society of pediatric nephrology，JSPN)2013臨床實踐指南：小兒原發(fā)性腎病綜合征一般性治療和藥物治療各一篇，且都是英文全文可下載。臨床指南和UpToDate二者的有機結合，取長補短，有利于我們與國際接軌及獲得較為完整的臨床信息資源。

三、UpToDate和臨床指南在兒科臨床教學工作中的應用

1．以問題為基礎的學習和以案例為基礎的學習

以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)是一種以病人的疾病問題為基礎、以學生為中心、以教師為引導、以小組討論和自學為主的目前國際上較流行的教學模式[10-11]。以案例為基礎的學習(case-based learning，CBL)是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組內討論式教學[12]。二者的授課對象都是已經(jīng)學習過相關理論知識的醫(yī)學生，即見習、實習階段的醫(yī)師[13]。我們在PBL和CBL實施過程中，會遇到很多疑問，涉及每一種疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、鑒別診斷、治療方案和預后等，教科書內容可能不夠全面或過于陳舊，因此最方便的莫過于現(xiàn)場手機檢索，而最迅速、高效、可靠的途徑非UpToDate莫屬；而對于相關國內進展，則可以同時參考臨床指南，與國外資料進行對照、比較，更有利于學習和記憶。比如新生兒細菌性腦膜炎的病原，檢索UpToDate發(fā)達國家最常見的為B族鏈球菌、大腸埃希菌和其他革蘭氏陰性桿菌，而臨床指南中我國則稍有不同，早發(fā)性(7天以內)病原與國外相同，晚發(fā)性(7天后)則以肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌等多見。

2．日常教學查房

應用上述軟件的教學查房，主要針對住院醫(yī)師，目的是傳授系統(tǒng)的疾病知識和診療護理念，協(xié)助進行臨床決策，解決不同病人的實際問題。對于不常見或不熟悉的疾病，住院醫(yī)師可以快速查詢UpToDate，根據(jù)自己掌握的醫(yī)學知識、結合實際病例的臨床特征以及檢索結果，提出自己的診斷、治療初步方案，再由上級醫(yī)師進行補充、修正，對于有疑問的部分可以再檢索、討論，最后根據(jù)病人具體情況制定個體化的診療方案。當然，同時參考臨床指南，結合國內實際情況。比如關于腎病綜合征頻復發(fā)的定義，中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組臨床指南定義為“半年內復發(fā)2次，一年內復發(fā)3次”[14]，有醫(yī)師提出疑問，“此處半年、一年指任意病程還是僅指發(fā)病初？一年內復發(fā)3次，肯定有至少2次在半年內，那么后者有沒有存在的意義？”這些大家都沒有正確答案。于是現(xiàn)場求助UpToDate，改善全球腎臟病預后組織(kidney disease improving global outcomes,KDIGO)腎病綜合征頻復發(fā)定義為“病初半年內復發(fā)2次及以上，或任意病程1年內發(fā)作4次及以上”。通過比較，提示我們雖然沒有明確指出，但國內臨床指南這一定義的病程時間特指“發(fā)病初半年、一年內”，而這一時間段也是腎病綜合征復發(fā)高發(fā)時間。通過比較，現(xiàn)場所有醫(yī)師對腎病綜合征頻復發(fā)概念的理解和記憶就會更加深刻。

3．專業(yè)組查房

包括住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師不同級別的所有專業(yè)組人員，如果在查房過程中，對于某些罕見病或者疑難病，有不同觀點、分歧或疑問時，可以現(xiàn)場求助并參考UpToDate或臨床指南，避免臨床經(jīng)驗主義。比如根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組臨床指南，紫癜性腎炎的臨床分型包括孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型、急性腎小球腎炎型、腎病綜合征型、急進性腎小球腎炎型、慢性腎小球腎炎型共七型[15]，有醫(yī)師提出異議“血尿和蛋白是否等同于腎小球腎炎？”、“急性、急進性和慢性腎小球腎炎型三者是否可統(tǒng)稱腎小球腎炎型？”針對這些問題，不同主任意見各不相同，有人持肯定回答，但也有人持否定回答。我們現(xiàn)場進一步檢索UpToDate，國外紫癜性腎炎臨床分孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、腎小球腎炎型、腎病綜合征型，也就是說，該醫(yī)師異議正確，腎小球源性的血尿和蛋白即可診斷腎小球腎炎，腎小球腎炎型如果根據(jù)病程分型可分為急性、急進性和慢性三種，只是國內臨床習慣與國外不同，但本質上國內外臨床分型并無本質差別。

總之，在醫(yī)學教育改革日漸深入的背景下，在科技信息化飛速發(fā)展的前提下，探索新型的教學理念、教學方法及教學手段，是目前臨床教學方向之一。我們推薦在兒科臨床教學工作，采用基于循證醫(yī)學的UpToDate系統(tǒng)作為教學工作之一，高效、客觀、實用，而臨床指南系統(tǒng)則可以作為結合我國國情的必要補充部分。