李艷紅 天津海濱人民醫(yī)院 泌尿外科（普外科） （天津 300280）

內(nèi)容提要： 膽囊切除術(shù)作為外科常見術(shù)式，常用于臨床各類急、慢性膽囊炎，有癥狀表現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊隆起病變等。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)式為開腹治療，近些年來(lái)，隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床之中，并受到廣泛關(guān)注。與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相比較，采取腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者影響少，后期并發(fā)癥發(fā)生率少，利于患者預(yù)后。本文就將近些年來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合本院實(shí)際開展情況進(jìn)行以下總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

膽囊性疾病主要包括膽結(jié)石、膽息肉等，為外科中常見疾病，因膽囊疾病常見性，并在全國(guó)范圍內(nèi)超出純粹，上述疾病成為特定社會(huì)意義問(wèn)題，因此，對(duì)膽囊疾病相關(guān)治療顯得尤為重要?，F(xiàn)階段對(duì)膽囊疾病相關(guān)治療多采用手術(shù)干預(yù)，該術(shù)式臨床應(yīng)用過(guò)程中，存在一定局限性，且對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢[1]。取而代之為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中常用且認(rèn)可程度較高的腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式，應(yīng)用過(guò)程中能減少手術(shù)創(chuàng)傷面積，減少術(shù)中出血量、術(shù)后感染，進(jìn)一步緩解患者痛苦，且美觀程度更高。目前我國(guó)術(shù)式應(yīng)用中以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主，參閱文獻(xiàn)資料中發(fā)現(xiàn)，對(duì)直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)相關(guān)報(bào)道較少，并且未被學(xué)術(shù)界認(rèn)可[2]。探討手術(shù)方法、技巧，利用較小的創(chuàng)傷作為患者治療膽囊疾病發(fā)展方向。本文就膽囊疾病采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.膽囊切除術(shù)相關(guān)膽囊疾病概述

膽道系統(tǒng)中包含肝臟內(nèi)的膽道和肝臟外的膽道，具有分泌、貯藏、運(yùn)送膽汁及其參與膽汁代謝作用。而對(duì)肝外膽道組成部分分為以下：左右肝管、膽總管、膽囊管、膽囊。膽囊作用為貯存膽汁、濃縮膽汁、分泌黏液功能。當(dāng)機(jī)體處于正常狀況時(shí)，會(huì)由肝臟產(chǎn)生膽汁，儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)，后經(jīng)過(guò)膽囊并對(duì)膽汁濃縮，利于后期機(jī)體進(jìn)食后分泌足量膽汁成分，利于食物中脂肪成分消化[3]。作為一類我國(guó)常見疾病，膽囊疾病常見類型分為膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉等，該病發(fā)病率居高不下，近些年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。臨床常見膽類疾病常見為膽汁積聚、膽囊炎癥、膽囊結(jié)石及其息肉、膽道內(nèi)各種良惡性腫物、先天發(fā)育性疾病等。外科術(shù)式治療過(guò)程中，常見膽囊疾病分為膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉等。

2.傳統(tǒng)開腹術(shù)式

膽囊良性疾病經(jīng)典術(shù)式為膽囊切除術(shù)。是由1882年在“T”型切口下做成了第一例開腹膽囊切除術(shù)。該術(shù)式為一種安全、可靠手術(shù)方式。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療器械發(fā)展不斷進(jìn)步，多數(shù)醫(yī)院逐漸應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院，尤其為二級(jí)、二級(jí)以下醫(yī)院仍然應(yīng)用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)。該術(shù)式應(yīng)用過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)成功率高，但術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，且后期引起并發(fā)癥會(huì)造成嚴(yán)重后果[4]。該術(shù)式應(yīng)用是以右肋緣下切口實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)，對(duì)臨床存在結(jié)石患者可聯(lián)合膽道探查取石術(shù)，術(shù)中采取順逆相結(jié)合方式切除膽囊。常見于急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作等疾病患者。

3.傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

該術(shù)式是利用四孔操作法通過(guò)穿刺針經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔，并注入CO2氣體形成人工氣腹，利用手術(shù)器械通過(guò)其他穿刺方式引入腹腔，并分別采取分離、電凝、結(jié)扎、夾閉步驟取出膽囊。該術(shù)式操作過(guò)程中切口位置為臍部、劍突下、鎖骨中線、右肋緣下或右腋中線肋緣下切口，四孔操作術(shù)式應(yīng)用過(guò)程中，術(shù)中能將膽囊三角位置充分暴露出來(lái)，并快速開展術(shù)式[5]。洪水英[6]研究中對(duì)臨床收入50例實(shí)施傳統(tǒng)四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行治療，結(jié)果提示，上述患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。并隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，手術(shù)操作過(guò)程中手術(shù)切口逐漸變小、變少，三孔操作方式流行。在臍輪上緣位置做10mm弧形切口，并插入氣腹針，利用切口位置將腹腔鏡置入，確定可實(shí)施手術(shù)后，并在劍突下及鎖骨中線右肋下2～3cm分別作10、5mm切口。單強(qiáng)，胡娟英，許明輝等[7]研究中對(duì)臨床150例實(shí)施四孔膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行分析，結(jié)果提示，相比較四孔手術(shù)操作，三孔術(shù)式操作療效比較無(wú)顯著性差異。且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量少于四孔操作法。因此，對(duì)臨床普通膽囊切除術(shù)患者實(shí)施三孔操作法安全可行。

三孔操作法實(shí)施過(guò)后，人們并研究是否進(jìn)行雙孔膽囊切除，雙孔操作省去了右肋緣下切口，并在臍上做1.5mm橫弧形切口，將氣腹針、腹腔鏡置入其中，將膽囊三角位置暴露過(guò)后并將無(wú)損傷抓鉗置入其中，可輔助牽拉膽囊進(jìn)行操作，并從臍部切口取出標(biāo)本。相比較三孔、四孔操作，二孔操作切口小，出血量少，對(duì)患者影響程度更小，能滿足患者對(duì)美觀需求。與傳統(tǒng)四孔術(shù)式相比較，雙孔操作手術(shù)時(shí)間相差不大，但因術(shù)中減少右肋緣下切口，因此，能有效降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少引流管刺激，避免術(shù)后傷口疼痛[8]。單孔方式應(yīng)用能進(jìn)一步減少對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)良好，美容效果佳，但上述術(shù)式應(yīng)用過(guò)程中操作難度大，因此逐漸成為外科術(shù)式熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)院已實(shí)施單孔操作，是經(jīng)臍部單一皮膚切口將多枚獨(dú)立Trocar置入其中，利用多操作孔道系統(tǒng)，以新型單孔腹腔鏡操作平臺(tái)完成術(shù)式。但上述術(shù)式對(duì)醫(yī)生要求高，且操作過(guò)程中，手術(shù)器械昂貴，我國(guó)應(yīng)用例數(shù)較少，同時(shí)，若術(shù)中對(duì)解剖位置不清晰，易出現(xiàn)出血情況，因此，無(wú)法采取單孔操作，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)方式或開腹手術(shù)。

4.直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)

1982年小切口膽囊切除術(shù)開展背景下，通過(guò)后期對(duì)解剖學(xué)研究、手術(shù)器械、操作技術(shù)不斷改進(jìn)，直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)應(yīng)用于肝膽外科。利用特殊光源、改造后器械，直視下通過(guò)腹壁2～3cm小切口，按照一定微創(chuàng)操作規(guī)范，完成膽囊切除手術(shù)。右肋緣下經(jīng)腹直肌中外2/3縱行或斜形切口，長(zhǎng)度約為2.0～3.0cm。入腹腔后，往內(nèi)填入兩塊帶線紗布，分別隔離結(jié)腸、十二失常及其網(wǎng)膜，并將Calot三角顯露出，利用冷光源拉鉤并對(duì)深部進(jìn)行照明，利用手術(shù)進(jìn)行探查，如膽囊過(guò)大通過(guò)減壓或取石后進(jìn)行切除[9]。切除膽囊后，利用紗布止血壓迫，放置止血靈，仔細(xì)檢查后無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏后，逐層縫合切口。龍勝林等[10]研究中表明，直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)專用設(shè)備設(shè)計(jì)具有更高科學(xué)性、合理性、有效性，臨床操作簡(jiǎn)單，直視下進(jìn)行操作，且具有微創(chuàng)，利于后期傷口恢復(fù)。但由于我國(guó)實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，該術(shù)式尚不完善，實(shí)際應(yīng)用不廣泛，仍需后期不斷發(fā)展，將其應(yīng)用于臨床之中。

5.小結(jié)

目前我國(guó)腹腔鏡術(shù)式應(yīng)用技術(shù)相當(dāng)成熟，相比較國(guó)外新技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。腹腔鏡實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，在減少、降低并發(fā)癥上發(fā)揮著重要作用，能體現(xiàn)出微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用膽囊外科疾病治療優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)我國(guó)20多年努力，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致將腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科發(fā)展代表，但目前研究來(lái)說(shuō)，腹腔鏡切除術(shù)應(yīng)用需解決問(wèn)題較多。首先為專業(yè)操作人才培養(yǎng)，醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)解剖位置、適應(yīng)癥及其禁忌癥，依據(jù)患者實(shí)際情況選取最佳術(shù)式，避免因手術(shù)方式不當(dāng)造成并發(fā)癥。其次，基礎(chǔ)研究有待加強(qiáng)。盡管臨床上對(duì)輕基礎(chǔ)傾向仍然存在，但國(guó)內(nèi)仍然做了很多工作。術(shù)后注重氣腹對(duì)患者機(jī)體臟器功能影響，術(shù)后膽道功能變化及其患者恢復(fù)情況。最后，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和處理，能有效避免并發(fā)癥影響整體治療效果及其預(yù)后。