郭思彤 周婧 周慧芳

前庭康復治療(vestibular rehabilitation therapy,VRT)是針對前庭受損患者所采用的非藥物、非創(chuàng)傷性、具有高度專業(yè)化設計的訓練方法，屬于眩暈的特殊治療，可有效緩解前庭疾病患者的眩暈或頭暈等不適癥狀[1],患者的這些癥狀往往持續(xù)較長時間且常規(guī)藥物治療無效。VRT是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來實現(xiàn)，其機制包括前庭適應、替代和習服，通過腦干、小腦通路的再組織，重調(diào)眼動及姿勢控制程序。Brandt-Daroff訓練、Cawthorne-Cooksey訓練、姿勢控制訓練及眼動訓練等是VRT的主要手段，目的是通過一系列有針對性的康復訓練方案，重建患者的視覺、本體感覺及前庭傳入信息整合功能，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償能力,減輕或消除患者的眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。訓練核心是伴隨著軀體姿態(tài)變化及活動的頭-眼運動、減少支撐面站立的同時進行頭部和軀體變化并盡量維持平衡，不斷重復執(zhí)行可以誘發(fā)眩暈的活動[2]。訓練計劃應根據(jù)患者眩暈的病因以及前庭中樞代償功能狀態(tài)等由具有前庭康復專業(yè)知識的醫(yī)師制定，并由經(jīng)過專業(yè)培訓的康復師來完成。

據(jù)統(tǒng)計，約有30%的70～80歲的老年人受到眩暈癥狀的困擾，其中男性占比22%，女性36%，且其患病率隨著年齡的增長而增長[3]。良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的外周前庭疾病[4]，其終生患病率為10%[5]，有9%的老年患者發(fā)生了干擾生活質(zhì)量和增加跌倒以及抑郁風險的事件[6]。大量的隨機對照試驗研究了VRT對眩暈患者治療的臨床意義，表明以運動為基礎的前庭康復對成人患者的慢性眩暈癥狀、跌倒風險、身體平衡和情緒狀態(tài)均有明確改善[7]。本文就VRT的機制、治療進展、臨床應用等方面分別進行綜述。

1 前庭康復治療的機制

1.1前庭適應 前庭適應是建立在可塑性基礎上的調(diào)節(jié)反應，通過反復刺激使前庭系統(tǒng)適應長期由外周前庭不對稱信息的傳入，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭損傷的適應能力，促使前庭功能得以重新適應。廣義來說，前庭適應是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對包括前庭-脊髓反射(vestibule-spinal reflex,VSR)及前庭眼動反射(vestibule-ocular reflex,VOR)等前庭反射產(chǎn)生的適應性控制，但狹義上通常指的是對于VOR的調(diào)節(jié)。VOR是以三個半規(guī)管嵴和內(nèi)耳耳石器官中的毛細胞感受頭部運動為基礎，通過前庭神經(jīng)節(jié)和第八對顱神經(jīng)傳至中樞，由第八對顱神經(jīng)來的纖維大多終止于前庭核，少數(shù)纖維直接終止于小腦，并將該信息轉(zhuǎn)換成運動信號支配眼外肌[8]。單側(cè)前庭功能低下的患者VOR增益減低[9]，視覺圖像在視網(wǎng)膜上的滑動，這種滑動生成信號反復刺激前庭系統(tǒng)，導致前庭中樞整合信息，增加VOR增益，從而達到前庭適應。重要的是，VOR的靈敏度或增益是精確可調(diào)的[8]，這說明通過視覺場景的遠近、大小和運動的頻率等促進前庭適應是行之有效的。

1.2感覺替代 通過一種感覺系統(tǒng)彌補另一種感覺系統(tǒng)的不足[10]，如本體感覺及視覺，或者通過其他反射來彌補VOR的不足，如頸-眼反射(cervico-ocular reflex，COR)[11]，Schubert等[12]認為，COR是除VOR外促成凝視穩(wěn)定的不同機制。單側(cè)和雙側(cè)前庭功能喪失的患者均可以通過視覺和本體覺的信息傳入維持視覺的穩(wěn)定性，視覺依賴的患者不能通過本體覺及殘余的前庭功能在視覺目標移動或者黑暗的視覺環(huán)境下保持姿勢平衡[13]。平穩(wěn)視覺跟蹤系統(tǒng)及掃視跟蹤系統(tǒng)是人體視覺跟蹤的兩種不同形式，受視覺-眼動系統(tǒng)的控制，其反射通路的任何部位出現(xiàn)障礙均可導致視跟蹤能力的異常，其可在最高頻率為0.5～1 Hz的范圍內(nèi)發(fā)生作用，較VOR的2 Hz而言具有局限性。COR是刺激頸部肌肉、肌腱時引起的眼動反射，但其僅在小于0.5 Hz的頻率時起作用，以補償慢速而簡短的頭部運動中VOR的不足[14]。

1.3前庭習服 是指將人體反復暴露于可能誘發(fā)眩暈及姿態(tài)不穩(wěn)等情況的環(huán)境當中,使機體針對刺激的反應能力降低從而癥狀逐漸減輕的現(xiàn)象，主要改善位置引起的眩暈[13]。前庭習服依賴于形成環(huán)境，對視覺敏感或頭動敏感的穩(wěn)定性前庭病變患者較為有效。

2 前庭康復治療方法

外周前庭功能減退患者的主要治療方法是以運動訓練為主。對于前庭神經(jīng)炎或迷路炎的急性期患者的治療包括藥物治療，如前庭抑制劑或?qū)ΠY治療藥物。然而證據(jù)不支持通過藥物治療管理慢性病程的患者[15]。無法用其他方法治療的反復發(fā)作性眩暈及波動性前庭功能障礙者可采用手術及前庭毀損的方法治療，目的是通過將其轉(zhuǎn)換為穩(wěn)定性前庭功能障礙的方式建立單側(cè)前庭功能低下的代償[16]。

前庭康復訓練最早是Cawthorne和Cooksey在20世紀40年代提出。 Cawthorne-Cooksey訓練是前庭康復的一般方法，包括一系列以眼動訓練為主的標準化練習，從而完成睜眼或閉眼的頭部運動，彎腰、坐立、扔球、走路等日常活動。目前的前庭康復訓練是一種以運動為基礎的，通常包括4種不同的訓練方式：①促進凝視穩(wěn)定性的訓練；②習服訓練；③平衡及步態(tài)練習；④活動耐力。

2.1凝視穩(wěn)定性練習 是基于前庭眼反射適應和替代原理而提出的。前庭適應訓練的目的是減輕癥狀并促進凝視穩(wěn)定性和姿勢穩(wěn)定性。主要方法包括適用于外周性前庭康復方法：①搖頭固視：水平或垂直方向轉(zhuǎn)動頭時，眼睛要一直注視正中位固定的視靶，頭眼方向相反；②交替固視：在兩個固定靜止的視靶之間水平或垂直方向轉(zhuǎn)頭時，眼睛隨著交替注視兩個不同方向的視靶，頭眼方向相同；③分離固視：兩個固定靜止的視靶，頭眼同時對準一側(cè)視靶，頭不動；眼睛轉(zhuǎn)向另一側(cè)視靶，造成頭眼之間的分離距離，看清視靶后再快速轉(zhuǎn)頭，過程中保持視靶清晰；④反向固視：手持視靶水平或垂直方向移動，眼睛固視視靶并隨之移動，頭向視靶移動相反的方向移動；以上訓練均應持續(xù)1～2分鐘，并盡可能快速。適用于中樞性前庭康復方法：①VOR抑制：視靶緩慢水平或垂直移動，頭眼同時同步跟蹤視靶，持續(xù)1～2分鐘；②反掃視：隨機示意兩個視靶中一個視靶，頭靜止不動，眼睛向示意視靶相反的方向快速掃視，以能看清反向視靶為宜；③記憶VOR：頭眼同時對準中心靜止視靶，閉目轉(zhuǎn)頭(任意方向)，眼不隨頭動，固視記憶視靶位置，睜眼時記憶視靶距離中心視靶越近越好，轉(zhuǎn)頭幅度由小到大，持續(xù)5分鐘；④記憶掃視：在各個方向和位置設置多個視靶，記住其中一個視靶后閉目，頭眼轉(zhuǎn)至正中位，在閉目的情況下，頭保持不動，通過眼動掃視重新固視記憶中的視靶。視靶距離有兩種，遠視靶可在1～2 m的墻上或物體上，近視靶可拿在手上，一臂距離。視靶上最好有字，能看清為好。而基于替代原理的凝視穩(wěn)定性練習的目的是通過激活平穩(wěn)視追蹤及眼動預編程來替代缺失的前庭功能，這類康復手段主要應用于雙側(cè)完全性外周損害及混合性損害的患者，例如：①反射性掃視:兩靜止視靶，頭保持不動，眼睛快速交替向兩個視靶掃視，反復訓練2分鐘；②COR：兩靜止視靶，轉(zhuǎn)頸后頭先對準視靶，眼睛隨后跟進固視同一視靶，反復訓練2分鐘，當VOR完全損害時，常通過促進COR代替低頻VOR；③記憶VOR；④記憶掃視。適應和替代練習都是在水平和垂直平面上進行頭部運動。

2.2習服訓練 指的是在相當一段時間內(nèi)反復暴露于刺激環(huán)境中，從而達到減少與前庭系統(tǒng)相關的刺激癥狀的目的。治療過程中應根據(jù)引起癥狀的特定運動或環(huán)境來制定習服訓練方案。訓練過程中，個體進行多次姿勢或視覺運動，從而激發(fā)輕度至中度癥狀；這種反復暴露的系統(tǒng)性運動會導致癥狀隨著時間的推移而明顯減輕。最近常用的方法包括虛擬現(xiàn)實訓練或視動刺激，這兩種方法通過操縱刺激參數(shù)(如：速度、刺激運動的方向、刺激的大小/顏色以及對參與者的指示)提供不同等級的刺激。這類康復方法適用于視覺性、高敏感性反應。

2.3敏感環(huán)境及動態(tài)條件下的平衡和步態(tài)訓練 該方法旨在促進使用視覺和/或本體感覺來替代缺失的前庭功能。平衡練習包括改變視覺(例如，視力分散或移除)和/或輸入本體感覺(例如，軟墊或移動的表面)的條件下維持平衡狀態(tài)，并可進一步增加難度，在改變支撐基礎的環(huán)境下進行上述訓練(例如：romberg、tandem、單腿靜態(tài)站立)，通過站立時重心偏離穩(wěn)定位置改善重心控制和平衡恢復功能。平衡及步態(tài)練習主要讓患者在行走時穿插頭部運動(如：扭頭、轉(zhuǎn)彎等)或在行走時完成相應的任務。近年來的一些前庭康復裝置也可用于平衡及步態(tài)練習，如：視覺鼓及虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)等，相對于一般訓練，虛擬現(xiàn)實訓練可在安全和相對容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的環(huán)境，從而大大增強了訓練效果。

2.4活動耐力的訓練 如：有氧訓練等，同樣屬于康復的影響因素，外周前庭功能障礙患者為避免癥狀激發(fā)經(jīng)常限制身體活動，而一般的運動本身未被發(fā)現(xiàn)對前庭功能減退的患者有益[15,17]。

近年來感覺增強性技術，例如：前庭電刺激、電觸覺刺激、聲和振動傳感器生物反饋刺激也開始應用于前庭康復，前景還在不斷探索中。

3 前庭康復治療在各類疾病中的應用

大量研究表明，前庭康復對于非進行性的、自發(fā)性前庭功能代償不良的前庭疾患均有治療意義，包括：①病變穩(wěn)定的、位置誘發(fā)性眩暈為特征的外周性前庭病變的患者，如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)；②多種因素所致的前庭功能障礙的患者，常見于老年人；③各種破壞性前庭手術術后，如迷路切除術、前庭神經(jīng)切除術，所形成的急性單側(cè)前庭功能障礙而代償不全或代償延遲的患者；④頭部外傷后伴前庭功能障礙患者及心理疾患患者等的輔助治療。

3.1梅尼埃病 梅尼埃病(Meniere’s disease,MD)是一種原因不明的，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和/或耳脹滿感的內(nèi)耳疾患。前庭康復對于前庭功能穩(wěn)定的MD患者有效[18]。有研究表明[19]可對以下三種情況的梅尼埃病患者進行前庭康復：①前庭神經(jīng)切斷術后的急性單側(cè)前庭功能低下患者；②“未經(jīng)治療的”梅尼埃病或鼓室內(nèi)注射慶大霉素后的進行性單側(cè)前庭功能低下患者；③雙側(cè)發(fā)病的梅尼埃病患者。有學者指出對于發(fā)作頻繁的急性期梅尼埃病的患者也應該早期進行前庭康復，但治療目的以教育、預防和自我能力的提高為主，而非單純的改善癥狀[20]。近年來提出的三維虛擬現(xiàn)實互動康復系統(tǒng)由訓練和評估兩個主要部分組成，訓練部分類似于根據(jù)改良的Cawthorne-Cooksey前庭康復訓練設計的游戲，包括四項訓練任務：①頭部運動：旋轉(zhuǎn)頭部，同時保持眼睛固定在物體上；②眼部運動：盡可能地將眼睛移到側(cè)面而不旋轉(zhuǎn)頭部；③伸展運動：通過投籃等運動讓患者將手臂抬高到指定的位置；④協(xié)調(diào)運動:該練習旨在模擬投球和接球的過程鍛煉雙臂的協(xié)調(diào)能力。在每次訓練時，患者通常在30分鐘內(nèi)完成游戲程序。目前的研究結(jié)果表明，通過三維虛擬現(xiàn)實康復系統(tǒng)可以改善失代償梅尼埃病患者的眩暈狀態(tài)[21]。

3.2良性陣發(fā)性位置性眩暈 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性、易復發(fā)性。研究表明，BPPV年發(fā)病率占周圍性眩暈發(fā)病率的17%～20%[22]，耳石復位是目前BPPV的主要治療手法，但仍有34%～61%患者在復位后表現(xiàn)為以頭暈、漂浮感、不穩(wěn)及惡心為主的殘余癥狀，持續(xù)時間不等[23]。老年BPPV患者因周圍前庭感受器及視覺、深感覺的退行性改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合功能的減退，殘余癥狀的發(fā)生率更高[24]。研究表明手法復位后早期行前庭康復治療有助于患者眩暈癥狀的改善,耳石復位及前庭康復訓練具有協(xié)同作用，兩者結(jié)合能在短時間內(nèi)改善患者的癥狀。前庭康復(vestibular rehabilitation，VR)可以在患有合并癥(頸椎或胸椎疾病)的BPPV患者中發(fā)揮關鍵作用，這些患者禁用耳石復位并且可以減少抗眩暈藥物的攝??；VR不會降低復發(fā)率，可能是因為它不能作用于BPPV的病理生理機制，但它增加了BPPV癥狀發(fā)作時的耐受性[25]。后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV):主要采用Epley復位法[29]及改良Semont復位法[27]進行復位治療；水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPC)(向地性眼震)主要采用Barbecue復位法、Gufoni復位法[28]及李氏水平半規(guī)管快速復位法[30]進行復位治療；HC-BPPV(離地性眼震)主要采用Gufoni復位法[26]及李氏水平半規(guī)管快速復位法[30]進行復位治療；前半規(guī)管BPPV(AC-BPPV)主要采用李氏前半規(guī)管快速復位法[31]進行治療。

3.3前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis,VN)是單側(cè)前庭神經(jīng)炎性病變而導致的疾病，臨床表現(xiàn)不盡相同，其特征性癥狀主要包括：突發(fā)性持續(xù)性眩暈，伴惡心、嘔吐，站立時有倒向患側(cè)的趨勢，朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震[32]；這些不適癥狀可突然出現(xiàn)，也可在數(shù)小時內(nèi)逐漸發(fā)展而來，其病變主要發(fā)生于前庭神經(jīng)節(jié)或前庭神經(jīng)分支[33]?；颊卟〕坛掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，在藥物治療后仍有部分患者仍存在不同程度的眩暈，在運動狀態(tài)或前庭刺激的情況下為著[34]。Goudakos 等[35]在前庭康復治療及激素治療間進行單盲研究，提示在不采用激素治療的背景下，前庭康復治療與使用激素治療效果相當。有研究表明，具有針對性的前庭康復治療能顯著提高前庭中樞的代償能力，從而改善前庭神經(jīng)炎患者的預后。搖頭固視、交替固視、分離固視和反向固視等外周康復治療可改善受損的凝視功能；頭動訓練、平衡協(xié)調(diào)訓練、靶向移動訓練和行走訓練可重新建立前庭反射,提高前庭位置覺和視覺反應能力?；颊呙刻煨枰毩?次,每次訓練至少持續(xù)30分鐘[36]。

3.4前庭性偏頭痛 前庭偏頭痛(vestibular migraine,VM)一種常見的原發(fā)性前庭性偏頭痛。前庭性偏頭痛是很常見的疾病，多見于中年女性，女性與男性之比為5∶1～7∶1，頭痛病史比頭暈病史平均早7.3年，前庭癥狀通常在頭痛幾年后開始減弱或者消失后出現(xiàn)，多于女性更年期開始出現(xiàn)[37]。VM的病理生理學仍然不確定，但很可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)起源，偏頭痛和前庭功能障礙之間的關聯(lián)已被提出并得到廣泛認可[38]。VM的前庭癥狀主要表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈，位置性眩暈或頭動誘發(fā)性眩暈，其次常見的癥狀為不耐受頭動，也就是頭動時可誘發(fā)或加劇不穩(wěn)，運動錯覺，以及惡心的癥狀，中重度的前庭癥狀每次可持續(xù)5 min～72 h[39]。一些研究證明了前庭物理治療在改善VM患者主觀和客觀預后方面的價值[39～44]，具有偏頭痛病史的患者中有50%報告了運動敏感性[42]，在具有運動誘發(fā)癥狀的VM患者中，特定的習慣性運動通常可以減少與運動相關的頭暈[40]。存在平衡功能障礙癥狀的VM患者中，高達38%的人表現(xiàn)出感覺組合測試(SOT)異常[45]；在這種情況下，個性化的康復訓練被證明是有益的[41]。前庭物理療法同樣可用于提高VM患者的一般活動水平和降低跌倒風險[40]，然而前庭康復作為一種治療方法仍未被充分利用[46]。Sugaya等[47]提出的VRT方案包括VOR和VSR的重復訓練，VOR訓練包括七項練習：①水平反射性掃視；②垂直反射性掃視；③水平VOR抑制；④垂直VOR抑制；⑤水平搖頭固視；⑥垂直搖頭固視；⑦傾斜搖頭固視；每項運動重復20次。VSR訓練包括八項靜態(tài)和五項動態(tài)練習，八項靜態(tài)練習分別是：①睜眼站立、坐下3次；②閉眼站立、坐下3次；③閉眼雙腳張開站立20 s；④閉眼雙腳并攏站立20 s；⑤右腳在前站20 s(左右腳在一條直線)；⑥左腳在前站20 s；⑦右腳獨立20 s；⑧左腳獨立20 s。五項動態(tài)練習分別為：①腳固定，骨盆左轉(zhuǎn)180°，3次；②腳固定，骨盆右轉(zhuǎn)180°，3次；③雙腳按直線步行10 m；④水平搖頭步行10 m；⑤垂直搖頭步行10 m。

3.5多種綜合因素所致的前庭功能障礙 該類患者多見于老年人， 他們的ENG檢查往往無前庭方面異常，但仍會出現(xiàn)眩暈和反復發(fā)生跌倒，大多是因為多系統(tǒng)功能障礙而引起的。VR對于這類患者有很大幫助，尤其當無法進行其他療法或其他療法無效時，其重要性更為突出。首先需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的個體情況對病情進行完整且正確的測評，從而做出適當?shù)慕逃椭笇?，如：老年平衡障礙的患者合并黃斑變性、青光眼及白內(nèi)障等眼科疾患，會影響患者的深感覺及視覺,治療師應提醒其照明對增加視覺信息的重要性；糖尿病及其他神經(jīng)病變的患者會導致步態(tài)變化，此時的本體感覺練習對患者的康復起到至關重要的作用，治療師可提醒患者穿薄底鞋提高本體感覺信息[48]。

4 存在的問題及展望

前庭康復治療對于前庭功能障礙患者的治療安全有效。盡管部分患者在接受前庭康復訓練早期會產(chǎn)生癥狀加重的可能，但前庭康復早期干預的意義仍受到肯定。前庭相關疾病的解剖結(jié)構、發(fā)病機制、檢測技術和治療儀器都取得了突破性的進展，從而使前庭疾病在精準化診斷和精準化治療等方面都取得了顯著成效，但很多變量會影響前庭康復的成功率，臨床醫(yī)生需要評估自己的實踐環(huán)境和臨床技能，以制定最佳的個體化康復訓練計劃，從而使精準康復成為可能?，F(xiàn)有的證據(jù)證明前庭康復對很多繼發(fā)性前庭功能障礙疾病的治療及預后有肯定效果，但仍有大量臨床醫(yī)生忽視了前庭康復治療的轉(zhuǎn)診；與轉(zhuǎn)診來源建立關系，以鼓勵早期轉(zhuǎn)診患有外周前庭功能減退的患者顯得尤為重要。由于患者的個體化康復方案的實施離不開治療師的監(jiān)督，因此，個體化的康復訓練方法的制定和實施需要在居住地周圍的社區(qū)醫(yī)療站普及；通過對前庭康復的研究，希望患有前庭功能障礙的不同人群都能在這種安全有效的治療方法中盡快獲益，改善心理狀態(tài)、眩暈癥狀、維持姿勢穩(wěn)定、步態(tài)平衡，從而恢復正常的工作及生活。