□上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、教授 胡小吾

患者李老伯，76歲，兩年前因不明原因的右下肢行走拖拽入院檢查，自述這種情況已持續(xù)2～3個(gè)月。詢問得知患者便秘、噩夢(mèng)已經(jīng)半年，觀察發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)作較慢，右下肢僵硬且伴有輕微抖動(dòng)，給予患者頭部核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，門診診斷為帕金森早期。遂對(duì)其進(jìn)行了一些帕金森病基本知識(shí)教育，并開了藥，囑其門診復(fù)查。隨后門診也都囑其服藥。然而，近來發(fā)現(xiàn)患者癥狀發(fā)展比較快：步履艱難，面無表情，情緒低落，駝背，四肢不自主抖動(dòng)，聲音低沉，洗澡穿衣都要老伴幫忙。正當(dāng)我們對(duì)病情的迅速發(fā)展感到困惑時(shí)，患者家屬告知，其并未用藥治療，以致病情發(fā)展。

勿因“三分毒”，丟了“七分效”

在醫(yī)學(xué)資訊觸手可及的今天，人們醫(yī)學(xué)科普知識(shí)較前大大提高，但也不乏李老伯那樣鉆牛角尖、“頑固不化”的。我們問他為啥不吃藥，李老伯說：“是藥三分毒，我想能不吃就不吃，看看自己能不能頂?shù)米。瑢?shí)在頂不住了再吃唄。”李老伯還強(qiáng)調(diào)，自己聽別人說“帕金森病吃藥的話，病情會(huì)越吃越重”，李老伯害怕病情加重，索性也就忍著。

沒錯(cuò)，中國(guó)早有“是藥三分毒”的民間諺語(yǔ)，但我們真的可以因?yàn)閾?dān)心藥物副作用就不吃藥嗎？帕金森是可以不用吃藥單靠忍的病嗎？顯然不是！左旋多巴類藥物作為帕金森病治療領(lǐng)域的基礎(chǔ)用藥，早期臨床運(yùn)用效果很好。然而，服用左旋多巴類藥物3～5年后，“開關(guān)現(xiàn)象”或者“異動(dòng)癥”就會(huì)出現(xiàn)。若出現(xiàn)這些副作用，患者可以在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物類型及劑量，切勿自行換藥、加減藥量。

若患者病情已經(jīng)發(fā)展很嚴(yán)重，如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)困難、行走無力等癥狀，無論患者如何改變服藥方案，都是于事無補(bǔ)的。想要帕金森癥狀得到最好的控制，需要進(jìn)行腦深部電刺激治療。換句話說，藥物和我們每日吃的食物一樣，既可能為我們提供營(yíng)養(yǎng)，也會(huì)制造毒性和垃圾。醫(yī)生的職責(zé)就是最大限度利用藥物好的一面，而將藥物壞的一面盡可能控制在患者可接受、醫(yī)生可控制的水平。

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左旋多巴的“開關(guān)現(xiàn)象”

指患者服用左旋多巴后期出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，突然在不可預(yù)料的“開”及“關(guān)”狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換（突然不能活動(dòng)或突然行動(dòng)自如）。此現(xiàn)象與左旋多巴服藥的時(shí)間無關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)后緩解，且一天中可反復(fù)交替出現(xiàn)這些現(xiàn)象。患者形容病情的變化就像電源的開和關(guān)一樣，所以臨床上稱這種現(xiàn)象為“開關(guān)現(xiàn)象”。

帕金森藥物治療應(yīng)盡早開始

當(dāng)然，你說李老伯全錯(cuò)了嗎？倒也不是。因?yàn)檫^去確實(shí)有這樣的治療理念，為了避免藥物運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥的提前出現(xiàn)，確診后并不立即治療，而是等到病情影響到生活質(zhì)量，造成行動(dòng)不便后才開始用藥。許多患者像李老伯那樣，擔(dān)心多巴胺類藥物的副作用，往往推遲服藥開始時(shí)間。臨床中甚至有病程8～10年，癥狀已經(jīng)是很嚴(yán)重的晚期患者，害怕藥物“太毒了”，還在苦苦煎熬，延遲服藥時(shí)間。但是，這種理念早已被更新和糾正了。

研究發(fā)現(xiàn)，藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥主要原因是與多巴胺受體突觸后膜的凋亡以及突觸前膜釋放囊泡能力的下降有關(guān)。運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)、發(fā)病年齡越輕、病程越長(zhǎng)，越易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥。目前最新研究認(rèn)為只要每天服用左旋多巴總劑量不超過400毫克，不會(huì)使藥物運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥提早出現(xiàn)。因此，帕金森病的藥物治療應(yīng)盡早啟動(dòng)，盡早干預(yù)，以達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能、改善生活質(zhì)量的目的。如果到癥狀很嚴(yán)重，再去吃藥，效果也不會(huì)好。有個(gè)病友講得好，比如有好的新鮮蘋果，你放著舍不得吃，等啊等，等到蘋果都爛了再去吃，顯然再也吃不到新鮮蘋果的味道了。

理智看待治療方案“壞”的一面

患者到底應(yīng)如何理性對(duì)待藥物的副作用？首先，看病應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院，一旦出現(xiàn)藥物副作用，不要驚慌失措，更不要無端猜忌。可以首先自行檢查一下藥物的有效期、包裝和外形是否符合規(guī)定。然后細(xì)心閱讀、對(duì)照一下說明書中有關(guān)副作用的描述。如果發(fā)現(xiàn)自己的癥狀在描述之列，說明你的副作用屬“意料之中”的不良反應(yīng)。如果不在，最好盡快向主診醫(yī)生反映情況，醫(yī)生會(huì)常規(guī)啟動(dòng)藥物副作用監(jiān)測(cè)機(jī)制，并及時(shí)告知你下一步該怎么做。如果副作用很明顯，并難以承受所造成的痛苦，建議立即停藥，并盡快向主診醫(yī)生反映。

對(duì)待包括藥物在內(nèi)的任何治療手段都應(yīng)該擺正心態(tài)，既不能寄以過高的期望值，又不能草率對(duì)待醫(yī)生的處方。理智的做法是尊重醫(yī)生的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和勞動(dòng)，認(rèn)真聽取和遵循醫(yī)生包括飲食、生活方式調(diào)整，服藥時(shí)間、劑量等等在內(nèi)的各種囑托，嚴(yán)格按照處方規(guī)定的要求按時(shí)足量使用藥物。

總之，藥物只是疾病治療的其中一種方式，藥物也和人一樣存在著好的和壞的多面性效應(yīng)。治好疾病是醫(yī)患雙方共同的目標(biāo)，醫(yī)生能做的只是全面評(píng)估和權(quán)衡某一種藥物對(duì)患者的可能獲益和可能危害，最大限度發(fā)揮藥物的治療性價(jià)值，同時(shí)規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。而作為患者，理應(yīng)擺正心態(tài)，并積極、耐心地配合醫(yī)生。

目前還有理論認(rèn)為帕金森病早期進(jìn)展較晚期快，究其原因是由于早期存在有害的代償機(jī)制，盡早開始藥物對(duì)癥治療，可能打斷有害代償，延緩病情發(fā)展。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)其大腦基底節(jié)區(qū)多巴胺能細(xì)胞已經(jīng)凋亡一半，如果多巴胺能細(xì)胞只剩20%，那醫(yī)生還能有什么作為呢？因此，目前主流觀點(diǎn)是一旦早期診斷，即應(yīng)該盡早開始治療，爭(zhēng)取掌握疾病的介入時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵作用。

帕金森病目前尚無法治愈，臨床上治療方法有藥物、手術(shù)、康復(fù)及心理治療，其中以藥物治療為首選，且貫穿整個(gè)治療過程始終，手術(shù)是治療的有效補(bǔ)充。所以，科學(xué)服藥還是很重要的。