劉宏艷

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的改革發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給醫(yī)院病案管理工作帶來極大的挑戰(zhàn)，目前醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種方式支付結(jié)算，即普通定額結(jié)算、專項(xiàng)定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算等。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)科學(xué)技術(shù)水平不斷創(chuàng)新，病案不但服務(wù)于醫(yī)院在醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科研、管理等方面產(chǎn)生的醫(yī)療記錄也隨之增多，而且為公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)在工傷事故或醫(yī)療糾紛等事情的處理上提供了重要支持，加強(qiáng)病案管理工作有助于醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，下面文章就對(duì)在醫(yī)保費(fèi)用審核過程中病案管理工作的重要性展開探討。

病案是患者在診斷和治療過程中所產(chǎn)生的所有信息匯總，其中包括對(duì)使用藥物的記錄、輔助檢查和其他相關(guān)細(xì)節(jié)。在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中醫(yī)療記錄發(fā)揮著重要作用，驗(yàn)證醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性能夠保證醫(yī)保結(jié)算工作的有序進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)需要對(duì)疾病記錄進(jìn)行匯總、評(píng)估，從而結(jié)合實(shí)際情況修訂相應(yīng)條款，能夠有助于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)核算標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，能夠有助于保險(xiǎn)費(fèi)用審計(jì)、分析、身份認(rèn)證等多方面發(fā)展。針對(duì)特殊疾病，可能存在某種意義上的欺詐或者消除疾病，不屬于保險(xiǎn)報(bào)銷的覆蓋范圍，這些原始記錄在其中更是有著至關(guān)重要的作用。因此，病案管理是否真實(shí)、全面、可靠性，直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率與質(zhì)量。

一、病案質(zhì)量管理工作的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)按病種實(shí)行“動(dòng)態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式，是建立在病種核算的基礎(chǔ)上，而病種核算則離不開疾病的分類，疾病分類與費(fèi)用管理都是不能缺少的一部分，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在并發(fā)癥、治療效果等諸多因素，直接或者間接成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，這部分疾病分類工作尤為重要。如果病案管理不夠嚴(yán)格或者存在問題，都有可能影響醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的順利進(jìn)行。從當(dāng)前來看，根據(jù)病種核算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要內(nèi)容，也是醫(yī)保人員費(fèi)用核算的主要依據(jù)。因此，在具體工作中，醫(yī)保人員需要根據(jù)各種病種醫(yī)療費(fèi)用的變化進(jìn)行調(diào)整，特別是對(duì)于一些傳染病或惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病。在這種情況下對(duì)病案進(jìn)行科學(xué)的管理工作，并準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)參數(shù)，核算醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用，針對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)，能夠提升醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的整體水平。

二、病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)里的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用運(yùn)行機(jī)制要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠做好監(jiān)督工作與醫(yī)療費(fèi)用的審核，其中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、參保人等方面。病案信息直接反應(yīng)患者享受醫(yī)療服務(wù)中的整個(gè)過程，同時(shí)也反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平與管理水平，通過對(duì)病案進(jìn)行審核，能夠減少患者與醫(yī)院等方面的不良行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的利用率，保證醫(yī)療費(fèi)用的合法權(quán)益。另外，通過病案信息保管，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的核算水平，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，當(dāng)存在問題時(shí)可以隨時(shí)抽取病案進(jìn)行核實(shí)，確保準(zhǔn)確無誤。通過綜合分析計(jì)算機(jī)系統(tǒng)病例索引、對(duì)比分析，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化的管理工作，及時(shí)反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，方便相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)情況、費(fèi)用情況進(jìn)行了解，保證醫(yī)院費(fèi)用的透明化、公開化，有助于和諧醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該集合當(dāng)前形勢(shì)對(duì)常見疾病和基本治療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)的判斷，針對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)采取科學(xué)方法進(jìn)行優(yōu)化。

三、提高病案質(zhì)量管理的方案

雖然當(dāng)前電子檔案的工作水平不斷提高，但紙質(zhì)醫(yī)療記錄的管理工作仍舊尤為重要，病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)保障，需要加強(qiáng)這方面的重視，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證、醫(yī)?？?、身份證、患者姓名、性別、年齡、工作單位等多方面入手，保證病案信息的完整性、規(guī)范性，準(zhǔn)確反映醫(yī)療患者的真實(shí)情況。醫(yī)生的各項(xiàng)檢查記錄、確診記錄、醫(yī)囑記錄等等，需要從源頭上進(jìn)行控制，消除一切不良行為，提高病案質(zhì)量的整體水平。其次，加強(qiáng)質(zhì)量管理工作，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)病案編制與管理，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)，禁止任何人私自偽造、篡改、銷毀、竊取病案，杜絕各種醫(yī)師代簽或冒名簽字等違法行為，切實(shí)提高病案管理的整體水平。另外，針對(duì)當(dāng)前環(huán)境，病案室還可以采取全面檢查與個(gè)別科室抽查相結(jié)合的方法，完善病案質(zhì)量管理體系，對(duì)病例書寫情況進(jìn)行評(píng)估、評(píng)分，并判斷整個(gè)醫(yī)療記錄的價(jià)值。相關(guān)工作人員在工作中應(yīng)該以質(zhì)量為原則，妥善保管病案，完整真實(shí)地提供病案，確保病案為醫(yī)療保險(xiǎn)提供依據(jù)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病案作為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療記錄的質(zhì)量直接對(duì)醫(yī)保費(fèi)用核算工作產(chǎn)生影響，而作為一個(gè)醫(yī)院來講，其也面臨的較為激烈的競(jìng)爭(zhēng)壓力，如果要保證醫(yī)療行業(yè)安全、提升自身品牌信譽(yù)，就需要重視醫(yī)療記錄的管理與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。雖然目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍不斷擴(kuò)大，涉及部門逐漸增多，但相信在醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與管理下，就能夠取得不錯(cuò)的成功，重視病案管理是打好基礎(chǔ)的第一步，相關(guān)部門應(yīng)該給予更多的關(guān)注。（作者單位：彰武縣人力資源和社會(huì)保障事務(wù)服務(wù)中心）