魯昌坤 遼陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心 （遼寧 遼陽 111000）

內(nèi)容提要： 目的：分析上消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)治療效果，為后續(xù)臨床治療提供參考。方法：選擇2016年1月～2017年3月收治的30例上消化道黏膜下腫瘤患者，均給予患者內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，觀察治療效果。結(jié)果：10例行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），20例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)后病理顯示19例為平滑肌瘤，間質(zhì)瘤8例，異位胰腺3例，切緣均為陰性。術(shù)后隨訪12個月，創(chuàng)面愈合良好，無病變殘留及復(fù)發(fā)。結(jié)論：采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤，具有切除完全、安全等效果。

上消化道黏膜下腫瘤（Submucosal Tumor，SMT）是一種非黏膜層腫瘤物，其表面比較光滑，因內(nèi)鏡活檢難以達(dá)到黏膜層以下，因此該疾病的腫瘤情況難以判斷。而隨著超聲內(nèi)鏡進(jìn)步使得上消化道黏膜下腫瘤的診斷率獲得明顯提高[1]。目前臨床治療上消化道黏膜下腫瘤的微創(chuàng)方法主要為內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），根據(jù)以上情況本次筆者探討選擇這兩種微創(chuàng)方法治療SMT的臨床作用價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月～2017年3月收治的30例上消化道黏膜下腫瘤，其中男性患者13例，女性患者17例，年齡30～65歲，平均（42.3±13.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：同意本次治療方法；精神正常；無嚴(yán)重肝腎疾病以及心腦血管疾病；排除標(biāo)準(zhǔn)：黏膜下腫瘤屬于腔外型或者腫物直徑＞3.0cm不能耐受內(nèi)鏡下手術(shù)以及心功能異常患者，患者表現(xiàn)為上腹疼痛、腹脹等。本次治療方法患者均知情并簽訂知情協(xié)議書，本次研究方案經(jīng)過本院院辦一致同意。

1.2 方法

術(shù)中氣管插管，丙泊酚全身復(fù)合麻醉，麻醉成功后進(jìn)行內(nèi)鏡操作，在胃鏡前端加上透明帽。手術(shù)前對患者進(jìn)行全身檢查，如檢查結(jié)果顯示病變局限在黏膜肌層或者黏膜下層并且腫物直徑＜1.0cm，則選擇EMR治療；如果檢查結(jié)果顯示病變范圍1.0～3.0cm或者來源于固有肌層則使用ESD治療。如內(nèi)鏡下無法完全切除則轉(zhuǎn)為外科治療，從而保證治療效果。

EMR操作：在腫瘤根部多點注射稀釋后的腎上腺素，每個點注射2～4mL，將病變黏膜提起，用圈套器提起病變黏膜及周圍5mm組織負(fù)壓吸引，將圈套器收緊然后使用電切病變部位。

ESD操作：氬氣定位病灶及周圍組織，在病變根部黏膜多點注射甘油果糖和稀釋后的腎上腺素混合液，每點注射1～2mL，對于證實為非病變抬舉征陰性使用IT刀、Dual刀以及HOOK刀等沿著瘤體邊緣進(jìn)行剝離，然后將病灶逐漸切除。

進(jìn)行這兩種手術(shù)操作的患者術(shù)后給予質(zhì)子泵、黏液保護(hù)劑等治療。如果患者術(shù)后無腹痛以及出血等跡象可以給予流質(zhì)或者半流質(zhì)食物。將切除的標(biāo)本用4%甲醛固定，制片行HE染色以及免疫組化染色進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪

術(shù)后觀察患者具體情況，對于患者進(jìn)行為期12個月隨訪觀察創(chuàng)面愈合情況以及有無病變殘留及復(fù)發(fā)等情況。

2.結(jié)果

10例行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，20例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；30例患者中病變部位在食管患者17例（上段2例，中下段15例），胃部13例（胃底部2例，胃體7例，胃竇4例）。病變范圍1～3.0cm，平均（1.5±0.2）cm，EUS提示來源于黏膜肌層10例，14例黏膜下層，6例固有肌層；10例行EMR術(shù)，20例行ESD術(shù)，均完全切除術(shù)后病理顯示19例為平滑肌瘤，間質(zhì)瘤8例，異位胰腺3例，切緣均為陰性。術(shù)后隨訪12個月，創(chuàng)面愈合良好，無病變殘留及復(fù)發(fā)。

3.討論

上消化道黏膜下腫瘤是臨床比較常見的一種疾病，具體發(fā)病率國內(nèi)尚未見報道，國外統(tǒng)計顯示上消化道SMT的發(fā)病率為0.3%[2]。上消化道SMT一般臨床癥狀不明顯，只有當(dāng)腫物過大或者伴隨其他并發(fā)癥影響患者吞咽、導(dǎo)致上消化道出血等才會被重視。該疾病一般為良性，臨床對于該疾病的檢查一般為內(nèi)鏡，普通內(nèi)鏡可以較好發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起的病變，然后用活檢鉗拖動腫物，如果腫物在黏膜下移動則可判斷為SMT。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展使得超聲內(nèi)鏡（EUS）在上消化道黏膜下腫瘤檢查中獲得廣泛應(yīng)用。EUS可以借助高頻技術(shù)提高檢查圖像分辨率，清晰區(qū)分消化道管壁血管以及黏膜層情況，相關(guān)研究顯示EUS診斷上消化道SMT的準(zhǔn)確率可以達(dá)到100%，因此目前臨床較多使用EUS診斷上消化道SMT[3]。

對于上消化道SMT治療方法除了存在巨大腫瘤的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)或者雙鏡聯(lián)合手術(shù)外，其余患者可以使用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。EMR以及ESD為最常見的兩種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式均可一次性完整切除腫物。在本次臨床資料中，對于病變局限在黏膜肌層或者黏膜下層并且腫物直徑＜1.0cm患者選擇EMR治療；對于檢查結(jié)果顯示病變范圍1.0～3.0cm或者來源于固有肌層則使用ESD治療。術(shù)后病理顯示19例為平滑肌瘤，間質(zhì)瘤8例，異位胰腺3例，切緣均為陰性。術(shù)后隨訪12個月創(chuàng)面愈合良好，無病變殘留及復(fù)發(fā)，說明內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方式安全可靠。但需要注意內(nèi)鏡下治療上消化道SMT會有少量出血，此時可以給予電凝止血，如果創(chuàng)傷面積比較大出血量較多則可以使用鈦夾夾閉血管，該種方法可以減少出血同時減少術(shù)后穿孔以及遲發(fā)型出血。對于創(chuàng)面較大、張力較高的患者使用鈦夾止血比較困難，此時可以在創(chuàng)面黏膜層用HOOK刀標(biāo)記，然后在標(biāo)記部位使用鈦夾從而減少張力過大所導(dǎo)致鈦夾滑落。在使用HOOK刀時，電凝力度適中，避免穿透黏膜層。本次使用兩種內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)在黏膜層下注射腎上腺素等混合液，其中因甘油果糖不容易被吸收使得病變部位長時間隆起，利于手術(shù)切除或者剝離減少穿孔發(fā)生。本次治療后隨訪12個月均未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)以及復(fù)發(fā)等情況，說明采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療上消化道黏膜下腫瘤具有較好臨床療效，并且安全系數(shù)高，遠(yuǎn)期效果良好，研究結(jié)果與前人報道基本一致[4,5]。最后，根據(jù)本次研究結(jié)果結(jié)合前人報道，筆者認(rèn)為：采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤，具有切除完全、安全等效果，值得臨床使用。