張莉 天津市黃河醫(yī)院 核磁室 （天津 300110）

內(nèi)容提要： 作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)骨折治療不當(dāng)容易引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，進(jìn)一步增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整性與韌帶完整性恢復(fù)是治療的關(guān)鍵。在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)飛速發(fā)展下，X射線影像已經(jīng)難以滿足臨床診斷需求，基于螺旋CT三維重建診斷方法更為可靠，已經(jīng)成為臨床普遍采用的診斷技術(shù)。文章將具體對(duì)脛骨骨折診斷分型中CT的應(yīng)用、趨勢(shì)等作如下綜述。

在脛骨平臺(tái)骨折治療中易出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，一直是骨折臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。如果能對(duì)骨折全面、準(zhǔn)確分型與診斷，由此制定科學(xué)的手術(shù)方案提供依據(jù)，將對(duì)預(yù)后有重要意義。X射線影像已難以滿足臨床診斷需求，基于螺旋CT三維重建診斷方法已成為臨床普遍采用的診斷技術(shù)。現(xiàn)對(duì)CT在脛骨平臺(tái)骨折診斷分型中的應(yīng)用作如下綜述。

1.解剖概要

鞍形關(guān)節(jié)面是脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的一個(gè)顯著特征，并且內(nèi)外側(cè)平臺(tái)有著不同形狀，外側(cè)凸面狀、內(nèi)側(cè)凹面狀，并且內(nèi)側(cè)平臺(tái)要整體比外側(cè)平臺(tái)大。有7°外翻角，這是膝關(guān)節(jié)解剖軸線特征，也是外側(cè)平臺(tái)易骨折關(guān)鍵所在。脛骨關(guān)節(jié)面后傾角為10～15°，外側(cè)平臺(tái)后傾角小于內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角，使得外后踝骨骨折率較高。由踝間隆起分開，在兩個(gè)平臺(tái)面間，并有兩個(gè)踝間嵴，作為脛骨上下關(guān)節(jié)軟骨摩擦面。外側(cè)踝骨骨折較多見，這是因?yàn)橥鈧?cè)纖維軟骨有更大覆蓋面積，比內(nèi)側(cè)，支撐內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)踝骨質(zhì)更強(qiáng)，并且并發(fā)軟組織損傷的情況也較為多見。

2.損傷機(jī)制

強(qiáng)大外翻應(yīng)力并發(fā)軸向壓縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折。此時(shí)，塌陷骨折或是劈裂骨折會(huì)在脛骨踝對(duì)下方脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面施加的壓縮力與剪切力下出現(xiàn)，兩種損傷同時(shí)出現(xiàn)的情況也有。外側(cè)平臺(tái)骨折會(huì)在膝關(guān)節(jié)伸直受單純外翻應(yīng)力下產(chǎn)生，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折會(huì)在受內(nèi)翻暴力時(shí)產(chǎn)生。屈膝時(shí)股骨外旋，形成20°角，左右移動(dòng)的前后2點(diǎn)連線，此時(shí)容易出現(xiàn)外后踝劈裂骨折。外后踝骨折以壓縮多見，而內(nèi)后踝骨折劈裂多見，但很少發(fā)生內(nèi)踝壓縮骨折。高能量損傷會(huì)造成復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，膝關(guān)節(jié)屈曲位受軸向暴力損傷是主要原因[1]。而交通事故、運(yùn)動(dòng)傷、高處墜落損傷這些高能量損傷還會(huì)合并半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶等組織類損傷，這些以年輕人多見。而老年人因不同程度骨質(zhì)疏松存在，也容易出現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折。

3.分型診斷

Ⅰ型：?jiǎn)渭兠劰峭鈧?cè)平臺(tái)劈裂骨折；劈裂合并部分平臺(tái)塌陷骨折為Ⅱ型；外側(cè)平臺(tái)中央塌陷骨折為Ⅲ型；脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)發(fā)生的骨折為Ⅳ型；Ⅴ型：脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折；Ⅵ型：脛骨拼圖骨折合并脛骨干垢端骨折。有研究基于CT成像水平截面的脛骨平臺(tái)骨折的分型，即三柱分型，具體為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱幾類，依據(jù)所累及柱數(shù)，分為Ⅰ型：零柱骨折；Ⅱ型：一柱骨折；Ⅲ型：二柱骨折；Ⅳ：三柱骨折。還有研究人員分型了后踝骨骨折，即內(nèi)外踝劈裂骨折，這兩種骨折歸屬于同一個(gè)類型，分別為Ⅰ型及Ⅱ型；后外踝劈裂及塌陷骨折又是兩種不同類型，分別為Ⅲ型及Ⅳ型[2]。

X射線片可多大部分脛骨平臺(tái)骨折診斷，但是因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折分型多樣，增加了診斷復(fù)雜性與難度，因圖像重疊及平臺(tái)中某些部位解剖結(jié)構(gòu)而影響到骨折全貌的觀察及分析。有研究認(rèn)為，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面大約有10°后傾角，包括塌陷程度小或骨折的小部分關(guān)節(jié)面等，X射線片上會(huì)有正常隱匿性骨折[3]。受脛骨前后兩平臺(tái)重疊投影的影響，難以準(zhǔn)確通過X射線側(cè)位片反映出各個(gè)平臺(tái)細(xì)節(jié)，且難以通過側(cè)位X射線片顯示出脛骨平臺(tái)向后10°的后傾角特征[4]。而比起X射線，CT更能提供X射線所難以提供的骨折信息，尤其是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。X射線檢查會(huì)碰到盲區(qū)，其中脛骨平臺(tái)后部呈前凹狀，這一特殊解剖結(jié)構(gòu)就是X射線檢查的一個(gè)盲區(qū)。而CT可以將整個(gè)骨關(guān)節(jié)情況顯示出來。而CT掃描不僅沒有盲區(qū)，而且影響重疊現(xiàn)象也非常少見，重建影像就可以顯示出脛骨平臺(tái)骨折全部形態(tài)。

周麗瓊[5]研究顯示，80側(cè)中有20側(cè)（25.0%）參考CT掃描結(jié)果后對(duì)分型更改。其中，有8側(cè)（10.0%）改為了內(nèi)固定術(shù)治療，有31側(cè)腓骨近端骨折用X射線檢查未發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)。

軸位CT掃描的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)出現(xiàn)影像重疊的情況，這一點(diǎn)是X射線檢查難以做到的，可以將正常隱匿性骨折顯示出來，對(duì)骨折作出全面診斷有顯著意義，但是仍會(huì)出現(xiàn)漏診橫斷骨折的情況，因?yàn)殡y以將病變立體結(jié)構(gòu)顯示出來。比起普通CT，螺旋CT數(shù)據(jù)處理能力更強(qiáng)，可以清晰將脛骨平臺(tái)骨折線走行顯示出來，通過多層螺旋CT（MSCT）與多平面重建（MPR）、三維等技術(shù)，同時(shí)還能對(duì)碎骨塊位移情況觀察，掌握關(guān)節(jié)面塌陷程度?？梢詫?duì)脛骨平臺(tái)骨折準(zhǔn)確評(píng)估與分型，為治療提供科學(xué)指導(dǎo)。苗煒宇[6]研究顯示，50例脛骨平臺(tái)骨折分別用X射線與64層螺旋CT掃描診斷，15例（30.0%）X射線分型更改，7例（14.0%）患者更改了治療方法，5例（10.0%）脛骨踝間嵴骨折漏診，2例（4.0%）腓骨近端骨折漏診。張琛[7]研究認(rèn)為，CT圖像可以將骨折碎塊與脛骨平臺(tái)骨質(zhì)缺損情況充分顯示出來，可以清晰將關(guān)節(jié)間隙變化、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面變化反映顯示出來，通過多平面重建（MPR）重建任意角度、任意方位，觀察到踝間隆突是否受累，從而將骨折碎塊大小、位置、數(shù)量、移位等情況顯示出。并且立體對(duì)膝關(guān)節(jié)諸骨大小、體積、外形解剖呈現(xiàn)出來，更為逼真、清晰、立體的切割處理尤其是利用VR技術(shù)，能夠顯示出SSD難以顯示的骨折移位情況。并且通過CT三維重建，能夠顯示出關(guān)節(jié)面塌陷位置、程度等，還能顯現(xiàn)出骨折劈裂情況，包括劈裂范圍、程度等。

4.小結(jié)與展望

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，脛骨平臺(tái)骨折近年來較為多發(fā)，其診斷引發(fā)臨床廣泛關(guān)注。脛骨平臺(tái)骨折不僅因解剖構(gòu)造復(fù)雜，使得診斷難度較大，并且因僅有少部分軟組織覆蓋，治療過程中非常容易引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到預(yù)后。做好術(shù)前的診斷工作及分型，對(duì)于手術(shù)方案制定及預(yù)后均有一定意義。采用二維X射線診斷脛骨平臺(tái)骨折，仍會(huì)出現(xiàn)一些誤差。有報(bào)道顯示，脛骨平臺(tái)骨折用X射線診斷成功率為70.0%[8]。

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院都已將CT作為脛骨平臺(tái)骨折診斷的首選方法。有研究認(rèn)為，對(duì)脛骨踝關(guān)節(jié)是否存在塌陷、骨折粉碎程度、移位程度等的顯示比X射線片更加精準(zhǔn)、全面[9]。有研究基于CT與三維CT重建分為了2個(gè)亞型，對(duì)于骨折術(shù)前的評(píng)估、手術(shù)方案制定、術(shù)后功能恢復(fù)等均提供了有效的指導(dǎo)。還有研究顯示，比起X射線平片，16排螺旋CT圖像重建可更全面地將脛骨平臺(tái)骨折部位解剖關(guān)系顯示出來，并能有效顯示出軟組織損傷情況，對(duì)損傷程度的判斷提供參考，為臨床醫(yī)師對(duì)以上內(nèi)容的評(píng)估提供依據(jù)，進(jìn)而更好地指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。有研究還認(rèn)為，CT重建在脛骨平臺(tái)骨折診斷分型中的應(yīng)用具有非常高的可信度，尤其是對(duì)于高能量造成的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折來說，可信度更高[10]。有國(guó)外研究學(xué)者認(rèn)為，三維CT重建在二維CT基礎(chǔ)上應(yīng)用，基本不會(huì)影響到術(shù)前治療計(jì)劃，還會(huì)增加醫(yī)療成本，但在其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中應(yīng)用發(fā)揮的價(jià)值將更大。還有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，比起普通的平片，CT與MRI對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷，精準(zhǔn)度更高，對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制定與實(shí)施更有指導(dǎo)價(jià)值。在不同觀察者之間具有一致性，應(yīng)用三柱分型，比起Schatzker分型重復(fù)性更好，以提供有效參考在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路方面。在臨床中對(duì)AO/TA聯(lián)合應(yīng)用可以將骨折損傷的嚴(yán)重度更客觀地反映出來，對(duì)臨床給予更加科學(xué)的治療指導(dǎo)，并且對(duì)預(yù)后能夠準(zhǔn)確判斷。此外，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折合并軟組織損傷的情況較為多見，采用多層螺旋CT進(jìn)行掃描，可以更好地預(yù)測(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并軟件組織損傷發(fā)生率。

綜上，CT在今后的一段時(shí)間內(nèi)將成為脛骨平臺(tái)骨折診斷分型中主要方法。但限于CT圖像密度投影的特點(diǎn)，難以準(zhǔn)確判斷軟組織損傷，需要進(jìn)一步加強(qiáng)在軟組織損傷方面的成像技術(shù)研究，以進(jìn)一步擴(kuò)寬CT在脛骨平臺(tái)骨折診斷中應(yīng)用。

5.結(jié)論

CT在脛骨評(píng)估骨折診斷分型中應(yīng)用，不僅直觀性、立體性強(qiáng)，漏診率低，敏感性及特異度也較高，通過CT平掃橫斷面圖像可以非常準(zhǔn)確、全面地顯示整個(gè)膝關(guān)節(jié)損傷情況，并且還能顯示骨折線走向、骨折塊體積等，三維CT對(duì)韌帶損傷的診斷參考價(jià)值也很大，對(duì)臨床治療及功能康復(fù)均可提供參考依據(jù)。