任 明，李樹茂

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

張?jiān)s主任是第三、四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，天津市名中醫(yī)，他從事醫(yī)療、科研和教學(xué)工作近50年，擅治內(nèi)科疑難雜癥，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)形成了十余種中藥院制劑，療效顯著。筆者作為張?jiān)s主任的學(xué)術(shù)繼承人，跟師學(xué)習(xí)多年，受益良多。現(xiàn)將張?jiān)s主任對(duì)亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎）治療經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下，以期與同道分享。

1 亞甲炎概述

亞甲炎30～50歲成年患者居多，女性發(fā)病率較高。多數(shù)亞甲炎繼發(fā)于流行性腮腺炎、流行性感冒等，故一般認(rèn)為與病毒感染有較大關(guān)聯(lián)。該病發(fā)病初期，為甲狀腺熱毒癥階段。典型的亞甲炎起病快，病情發(fā)展迅速，在甲狀腺腫大、疼痛的同時(shí)，多伴畏寒、發(fā)熱，以及咽喉疼痛等上呼吸道癥狀。此時(shí)多數(shù)患者尚有心悸、怕熱、多汗、多食易饑，大便次數(shù)增多，體質(zhì)量減輕，精神緊張、急躁易怒、手抖等甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）的表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，因甲狀腺細(xì)胞被大量破壞，甲狀腺激素被消耗后缺乏補(bǔ)充，機(jī)體進(jìn)入甲狀腺功能減退階段，該階段患者往往有甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）的表現(xiàn)，如：喜暖畏寒、疲乏無(wú)力、腹脹便秘、食欲不振、困倦嗜睡、顏面蒼白、體質(zhì)量增加、機(jī)體水腫等。

張?jiān)s主任認(rèn)為雖然亞甲炎目前的治療手段是服用強(qiáng)的松等腎上腺皮質(zhì)激素，但從臨床看激素尚無(wú)法改變亞甲炎疾病進(jìn)程，僅可以緩解癥狀。在癥狀改善后如果較快減量或較早停藥，病情又會(huì)出現(xiàn)反復(fù)，以至于進(jìn)一步延長(zhǎng)了甲狀腺的恢復(fù)時(shí)間。他強(qiáng)調(diào)越早開始中醫(yī)中藥治療，患者恢復(fù)的越快越好，同時(shí)對(duì)于服用強(qiáng)的松等激素后病情反復(fù)的患者，可以用中藥逐步替代激素治療，進(jìn)而逐漸治愈。

2 病因病機(jī)

張?jiān)s主任在多年對(duì)甲狀腺疾病中醫(yī)診療中，基于《諸病源候論》言：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，《素問(wèn)》言：“精氣奪則虛”，以及《濟(jì)生方》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，逐步體會(huì)總結(jié)出癭瘤的發(fā)生與七情內(nèi)傷有關(guān)，認(rèn)為該病病原在腦。患者平素由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不暢，津血失于正常輸布，凝集成痰瘀，痰氣壅結(jié)于頸前，發(fā)為癭瘤。而亞甲炎最富特征的表現(xiàn)是甲狀腺腫大疼痛，則是長(zhǎng)期情志內(nèi)傷導(dǎo)致精明失養(yǎng)，累及相關(guān)臟腑，又遭外感風(fēng)熱疫毒之邪，內(nèi)傷七情所致。

3 辨證施治

張?jiān)s主任在對(duì)亞甲炎治療中，強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行辨證施治。

3.1 亞甲炎急性期階段 熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣郁痰阻期亞甲炎急性期可見甲狀腺突然腫大疼痛，伴頭面部放射痛、發(fā)熱，并有惡寒、發(fā)熱、出汗、咽干而痛、周身酸楚、倦怠乏力等。此階段可以運(yùn)用張?jiān)s主任自行研制的中藥制劑“君康合劑”以清熱解毒。“君康合劑”中藥組成包括黨參、麥門冬、丹參、羌活、石菖蒲、玉竹、赤芍、茯苓、連翹、蚤休、生甘草十余味中草藥。方中蚤休、連翹清熱解毒為君；羌活、丹參、赤芍祛風(fēng)活血為臣；佐以黨參、玉竹、麥門冬益氣養(yǎng)陰，石菖蒲、茯苓化濕行氣；另以甘草清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、緩急止痛兼調(diào)和諸藥為使?！熬岛蟿迸湮樘攸c(diǎn)，重用清熱解毒藥，同時(shí)配伍益氣健脾養(yǎng)陰之品，清熱的同時(shí)，護(hù)胃斂陰，攻補(bǔ)兼施，諸藥合用可清熱養(yǎng)陰，解毒消腫。

隨著病程發(fā)展，甲狀腺濾泡遭到破壞，大量甲狀腺素被釋放，此時(shí)患者會(huì)明顯出現(xiàn)心悸、易激動(dòng)、多汗、體質(zhì)量減輕、震顫、怕熱等甲狀腺亢進(jìn)癥狀，該階段大約持續(xù)1～3個(gè)月。針對(duì)這些特點(diǎn)，張?jiān)s主任在運(yùn)用“君康合劑”的同時(shí)配合使用另一種院內(nèi)制劑“甲安合劑”，以健腦寧心、柔肝滋腎?！凹装埠蟿敝校底幽芤鏆庑袣饣钛B(yǎng)肝為君藥；生黃芪、生地、元參、枸杞子益氣滋陰、扶正固本為臣藥；山慈菇、土貝母、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，桂枝、白芍、苦參調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，寧心安神為佐?！熬岛蟿?、“甲安合劑”共同使用，清熱解毒同時(shí)健腦寧心、柔肝滋腎，使疾病得除。

3.2 亞甲炎慢性期階段

3.2.1 甲亢階段——精明失養(yǎng)，肝腎陰虛期 若亞急性甲狀腺炎遷延日久，則會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)消退緩慢、局部隱疼等不適感覺，以及心悸，多汗，納食多等甲亢癥狀；此階段使用“甲安合劑”健腦寧心，柔肝滋腎。張?jiān)s主任根據(jù)該病之始為“七情內(nèi)傷，精明失養(yǎng)”致肝失條達(dá)，心氣不寧，水火不濟(jì)，腎陰虧耗，進(jìn)而加重精明失養(yǎng)，故提出了“健腦”為本的治療方法，以改善腦疲勞為本，同時(shí)滋補(bǔ)肝腎從而達(dá)到調(diào)節(jié)甲狀腺功能的目的。“甲安合劑”抓住健腦這一根本治則，有別于傳統(tǒng)中醫(yī)針對(duì)該病采取的“軟堅(jiān)散結(jié)”、“益氣養(yǎng)陰”、“滌痰化瘀”的治法。該種治療在實(shí)際臨床運(yùn)用中能夠避免傳統(tǒng)散結(jié)消癭類中藥由于含碘高，可能引起甲狀腺體變硬的弊端，實(shí)現(xiàn)多維度治療本病，可以從根本上調(diào)整甲狀腺功能，經(jīng)臨床驗(yàn)證在改善易激動(dòng)、心悸、多食、消瘦、多汗、腹瀉、甲狀腺腫大等臨床癥狀、降低三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺氨酸（T4）的療效顯著[1]。

3.2.2 甲減階段——?dú)庋蛔?，脾腎陽(yáng)虛期伴隨著甲狀腺組織被不同程度的破壞，大約有25%～50%的亞急性甲狀腺炎患者會(huì)進(jìn)展到甲狀腺功能減退期，該階段會(huì)持續(xù)1～6個(gè)月。甲減期的患者會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力、飲食偏少、喜暖畏寒、肢體腫脹等表現(xiàn)。針對(duì)甲減期，可給予張?jiān)s主任研制的另一中藥院制劑“心腦血脈寧”治療，用以健腦寧心活血通絡(luò)?！靶哪X血脈寧”主要由黃芪、丹參、茺蔚子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭組成。該制劑以生黃芪大補(bǔ)脾胃后天之氣，使氣旺則血行順暢，另以茺蔚子活血養(yǎng)肝、益氣行氣，再輔以當(dāng)歸養(yǎng)血活血、瘀祛而好血不傷之效，更以赤芍、川芎、水蛭協(xié)助當(dāng)歸共達(dá)活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功。在治療中“心腦血脈寧”可迅速緩解患者肢體腫脹、無(wú)力、怕冷等癥狀，臨床療效明顯。臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究也顯示，“心腦血脈寧”改善腦疲勞為本，通過(guò)對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的良性調(diào)節(jié)，促使甲狀腺功能的逐步恢復(fù)，使用得當(dāng)可以預(yù)防永久性甲狀腺功能低下的出現(xiàn)[2]。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，39歲，2017年2月11日初診。患者訴于2017年1月底感冒后發(fā)現(xiàn)頸腫，并疼痛，并持續(xù)低熱就診某醫(yī)院，未明確診斷，給予頭孢類藥物抗菌治療，2月10日于某醫(yī)院診治，細(xì)胞學(xué)穿刺示：考慮亞甲炎。給予潑尼松20 mg，每日1次，患者未服藥，今來(lái)診。癥見：頸部腫大伴疼痛，低熱，心煩，無(wú)明顯心悸、納可，夜寐欠佳，月經(jīng)延后。查體：一般情況可，無(wú)眼突、手抖，體溫37.5℃，甲狀腺I度腫大，質(zhì)韌，右側(cè)可捫及一大小約1 cm×1 cm 結(jié)節(jié)，壓痛（+），心率 78次/min，律齊，雙下肢不腫，舌紅苔黃膩，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能示 T34.25 ng/mL，T416.94 g/dL，游離（F）T39.6 pg/mL，F(xiàn)T42.48 ng/dL，促甲狀腺激素（TSH）0.16 mIU/L。紅細(xì)胞沉降率53 mm/h。西醫(yī)診斷：亞甲炎急性期。中醫(yī)診斷：癭瘤。證候診斷：熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣郁痰阻。辨證分析：患者由于外感風(fēng)溫之邪，衛(wèi)表不和而發(fā)熱。風(fēng)溫夾痰結(jié)毒，壅滯于頸前，則見頸腫，結(jié)聚日久以致氣血阻滯而不暢，導(dǎo)致痰瘀毒邪互結(jié)，則見頸腫堅(jiān)硬而痛。患者平素焦慮，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火上炎，擾亂心神，可見心煩、失眠。肝失疏泄，沖任失調(diào)，故女子可見月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)亦為陰虛熱盛之證。以清熱解毒，健腦寧心柔肝滋腎為治則，給予“君康合劑合甲安合劑”。處方如下：君康合劑50 mL，每日2次，甲安合劑50 mL，每日2次。2診：2017年2月18日?；颊叻幒蟀Y狀明顯改善，不發(fā)熱，甲狀腺腫痛減輕，納食正常，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。繼續(xù)服原方治療，并囑患者堅(jiān)持服藥。3診：2017年3月12日?；颊唧w溫正常，無(wú)發(fā)熱，甲狀腺腫緩解，無(wú)疼痛，納食正常，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。治療給予“甲安合劑”50 mL，每日2次。4診：2017年3月26日?；颊甙Y狀平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，甲狀腺無(wú)腫痛，舌脈同前。復(fù)查甲狀腺功能：T31.48 ng/mL，T49.43 g/dL，F(xiàn)T33.51 pg/mL，F(xiàn)T41.29 ng/dL，TSH 1.75 mIU/L。紅細(xì)胞沉降率12 mm/h。已恢復(fù)正常，病告痊愈。

按語(yǔ)：該醫(yī)案患者未服用西藥而直接來(lái)本院治療，為亞甲炎急性期。張?jiān)s主任認(rèn)為亞甲炎的發(fā)病和之前的病毒感染具備一定的關(guān)聯(lián)性，患者發(fā)病前有感冒等病毒性感染的病史。該病熱邪挾痰結(jié)毒，壅滯于頸前，則見頸腫；結(jié)聚日久以致氣血阻滯而不暢，導(dǎo)致痰瘀毒邪互結(jié)，則見頸腫堅(jiān)硬而痛。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展甲狀腺濾泡被破壞后，大量甲狀腺素釋放入血液，患者會(huì)出現(xiàn)心悸、乏力等甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀。故患者頸部腫脹疼痛同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，遂因證立法，因法定方，因方施藥，治療予“君康合劑”清熱解毒散結(jié)，同時(shí)給予“甲安合劑”健腦寧心，柔肝滋腎，此亞甲炎急性期患者中藥治療下逐漸好轉(zhuǎn)并最終痊愈，由此可見該治法治療亞甲炎急性期有很好的療效。

4.2 病案2 患者女性，52歲。2017年10月22日初診。1年前因感冒后頸部疼痛至某醫(yī)院就診，診斷為“亞甲炎”，給予潑尼松10 mg，每日3次，口服，服藥后疼痛即止，減量至每日5 mg時(shí)，疼痛復(fù)發(fā)，近一年來(lái)間斷服用潑尼松，今來(lái)本院就診。癥見：頸部隱痛不適，時(shí)有乏力，納食少，雙下肢腫，嗜睡，二便調(diào)。目前服用潑尼松5 mg，每日1次。既往體健。查體：甲狀腺腫大不明顯，右側(cè)壓痛（+），無(wú)血管雜音，心率62/min，無(wú)手顫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT31.55 pg/dL↓，F(xiàn)T40.60 ng/dL↓，TSH 7.26 mIU/L↑。西醫(yī)診斷：亞甲炎慢性期甲減階段。中醫(yī)診斷：癭病。證候診斷：脾腎陽(yáng)虛，瘀痰互結(jié)。辨證分析：患者由于原有宿疾，耗傷氣血，氣虛而致氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀痰互結(jié)，故頸部隱痛；心氣不足則乏力；脾虛運(yùn)化失常，水谷不化則納食少；脾腎陽(yáng)虛水濕不運(yùn)則水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)為之脾腎陽(yáng)虛，瘀痰互結(jié)證。治予健腦寧心，活血通絡(luò)散結(jié)。給予張?jiān)s教授自擬經(jīng)驗(yàn)方“君康合劑合心腦血脈寧”。囑患者潑尼松減量2.5 mg，每日1次，處方如下：君康合劑50 mL，每日2次，心腦血脈寧50 mL，每日2次。2診：2017年11月5日?；颊叻幒蟀Y狀改善，乏力及甲狀腺腫痛減輕，雙下肢腫緩解，納食正常，寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。囑患者停服潑尼松，繼續(xù)服原方治療。3診：2017年12月1日。患者甲狀腺無(wú)腫痛，無(wú)乏力，納食正常，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。治療予心腦血脈寧50 mL，每日2次。4診：2018年1月5日?；颊邿o(wú)不適主訴，復(fù)查甲狀腺功能：FT33.52 pg/mL，F(xiàn)T41.45 ng/dL，TSH 3.75 mIU/L，已恢復(fù)正常，病告痊愈。

按語(yǔ)：此患者1年前感冒后患亞甲炎，間斷服用潑尼松治療，現(xiàn)診為亞甲炎慢性甲減期。張?jiān)s主任認(rèn)為繼甲狀腺組織被不同程度的破壞后，大量甲狀腺素釋放入血液，經(jīng)過(guò)甲亢期后，部分患者又會(huì)進(jìn)展到甲狀腺功能減退期。患者自覺頸前隱痛，并有乏力，嗜睡，食欲不振，納少等甲減的癥狀。當(dāng)證，患者既有宿疾，耗傷氣血，氣虛而致氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀痰互結(jié)，故頸部隱痛，心氣不足則乏力，脾虛運(yùn)化失常，水谷不化則納食少，脾腎陽(yáng)虛水濕不運(yùn)則水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)為之脾腎陽(yáng)虛，瘀痰互結(jié)證。故以“君康合劑”為主，輔以“心腦血脈寧”健腦寧心，活血通絡(luò)，經(jīng)治療最終甲減期亞甲炎好轉(zhuǎn)并痊愈。