鄒國平 曾淵源 劉玲 謝建鴻 陳雙龍

[摘要] 目的 探討保留旋股外動脈降支遠端血管在四肢創(chuàng)傷應用股前外側(cè)游離皮瓣修復治療中的作用。 方法 將該院于2013年5月—2018年6月收治的40例四肢創(chuàng)傷患者為實驗對象，均給予股前外側(cè)游離皮瓣修復，期間均保留旋股外動脈降支遠端血管，觀察治療效果。 結(jié)果 分離旋股外動脈降支遠端血管耗時（4.53±1.02）min，均未發(fā)生相關并發(fā)癥，34例患者恢復行走功能，6例患者均恢復手部功能。 結(jié)論 四肢創(chuàng)傷在行股前外側(cè)游離皮瓣修復手術治療時，保留旋股外動脈降支遠端血管能改善患者的缺損部位修復效果。

[關鍵詞] 四肢創(chuàng)傷;旋股外動脈降支遠端血管;股前外側(cè)游離皮瓣修復;功能

[中圖分類號] R658 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0048-03

Application Value of Distal Vascular of Descending Femoral Artery in the Repair of Limbs with Anterolateral Thigh Free Flap

ZOU Guo-ping， ZENG Yuan-yuan， LIU Ling， XIE Jian-hong， CHEN Shuang-long

Department of Orthopaedics， First Hospital of Longyan， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective To investigate the role of distal vascular grafts in the reduction of the external femoral artery in the treatment of limb wounds with anterolateral thigh free flap. Methods Forty patients with limb trauma who were admitted to our hospital from May 2013 to June 2018 were treated with anterior lateral femoral free flap. All the distal femoral artery descending vessels were preserved during the period. effect. Results The distal vessels of the descending branch of the external femoral artery were separated（4.53±1.02） min. No complications occurred. 34 patients recovered the walking function， and 6 patients recovered their hand function. Conclusion In the treatment of limb anterior lateral free skin flap repair， the preservation of the distal vascular of the descending branch of the external femoral artery can improve the repair of the defect site.

[Key words] Limb trauma; Distal femoral artery descending branch; Distal anterior femoral free flap repair; Function

因人體與外界接觸最多的部位為四肢，且四肢是個體參與生產(chǎn)活動的主要媒介，因此較容易發(fā)生外傷，如機器卷壓等造成的撕脫傷、電灼傷等，造成四肢皮膚組織的缺損，患者因疼痛或缺少皮膚支撐、保護骨骼，導致功能障礙，降低了患者的勞動能力及生活自理能力，降低了患者的生活質(zhì)量[1]。在此類疾病的治療中，進行缺損皮膚組織的修復是關鍵;臨床較多的應用股前外側(cè)游離皮瓣進行缺損位置的修補，以恢復局部的血液供應及皮膚完整性，進而恢復肢體功能[2]。在股前外側(cè)游離皮瓣的切取中，是否保留旋股外動脈降支遠端血管一直是臨床爭議重點，有學者[3]認為旋股外動脈降支遠端血管在股前外側(cè)游離皮瓣手術中的作用不大，可進行穿支的遠端結(jié)扎或切斷，進一步減免分離血管用時，縮短手術時間;但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，旋股外動脈降支遠端血管與股前外側(cè)游離皮瓣之間的關系得到重新認識，該文以該院于2013年5月—2018年6月收治的40例四肢創(chuàng)面患者為研究對象，進行旋股外動脈降支遠端血管在股前外側(cè)游離皮瓣修復四肢創(chuàng)面中的應用價值探討，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在來該院就診的四肢創(chuàng)傷患者中方便選取40例納為觀察對象，其中男性21例，女性19例;年齡資料中，上限值為58歲，下限值為18歲，年齡均值為（38.61±5.02）歲;受傷時間至手術時間間隔天數(shù)1～78 d，平均（23.01±8.64）d。統(tǒng)計的創(chuàng)面缺損面積中，5.1 cm×4.6 cm～25.10 cm×14.65 cm;發(fā)生組織缺損部位中，手部6例，小腿部14例，20例足踝部位皮膚缺損。致傷原因統(tǒng)計中，撕脫傷14例，電燒傷9例，碾壓傷14例，熱壓傷3例。

入選標準：①均為外傷所致的創(chuàng)面缺失;②均為四肢部位的創(chuàng)面;③均需進行局部皮膚修補;④該研究中的患者及其家屬對研究目的均有知情權，并簽署了與之相關的文件說明;⑤經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

排除標準：①雙側(cè)肢體損傷;②免疫系統(tǒng)疾病;③血液系統(tǒng)疾病;④既往骨折;⑤骨質(zhì)疏松。

1.2 ?方法

入選的40例患者均進行保留旋股外動脈降支遠端血管的股前外側(cè)游離皮瓣進行四肢創(chuàng)面的修復，進行充分的術前準備，患者生命體征平穩(wěn)、在最佳的手術時間內(nèi)且無手術禁忌時，進行急診皮瓣手術，或者行二期皮瓣移植術。在超聲下進行穿支數(shù)量、位置的定位;手術切口設計在皮瓣內(nèi)側(cè)，探尋股直肌、股外側(cè)肌之間的肌間隙，將股直肌向內(nèi)牽引，暴露旋股外動脈降支以及相關穿支動脈，辨別穿支數(shù)量、管徑大小、穿支類型、穿支來源、血管蒂長度、管徑等，依據(jù)創(chuàng)面大小切取皮瓣[4]。

股前外側(cè)游離皮瓣中的穿支來源于降支，在皮瓣切取時一同切取降支、遠端血管，而且切取的長度及節(jié)段則依據(jù)修復目的實際確定，缺損血管采用降支、遠端血管進行修復時，此兩段血管作受區(qū)橋接血管，受損區(qū)域的血管長度決定需要截取的長度[5];受損區(qū)域血管存在連續(xù)性血管保留時，操作者可靈活地決定旋股外動脈降支遠端血管的長度，此時可考慮缺損區(qū)域的血管管徑、患者體位、操作難度等進行血管長度的抉擇;降支、遠端血管在術中作為備用血管時，其長度可根據(jù)術后探查出的受區(qū)、皮瓣、受區(qū)血管三者之間的距離而決定[6]。

當股前外側(cè)游離皮瓣穿支在降至以外的血管起源，降支血管則成為潛在的、內(nèi)定的橋接血管供應區(qū)，如此一來，可保留降支遠端血管的完整性。皮瓣重建方法包括Flow-through皮瓣重建、重組嵌合皮瓣及備用血管[7]。

在手術完成后，加強患者的保溫護理，囑患者絕對臥床休息;患肢以石膏托行外固定，常規(guī)應用抗感染、抗凝及解痙治療。動態(tài)觀察皮瓣顏色，及時緩解皮瓣張力，清除皮瓣下血腫。術后隨訪時間為6個月。

1.3 ?觀察指標

以治療效果作為觀察項目。統(tǒng)計術中旋股外動脈降支遠端血管分離耗時、血管長度及皮瓣存活性。統(tǒng)計40例患者術后的修復效果。

1.4 ?統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析數(shù)據(jù)， 計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

40例四肢創(chuàng)傷患者在進行股前外側(cè)游離皮瓣修復中，采用了旋股外動脈降支遠端血管，術中在進行遠端血管分離時，最短耗時2.8 min，最長耗時8 min，耗時均值（4.53±1.02）min。選取的降支遠端血管最短長度為1.5 cm，最長長度為6.1 cm，平均長度（3.89±1.20）cm，在隨訪結(jié)束時，均未發(fā)生切取旋股外動脈降支遠端血管而導致的并發(fā)癥，所有的皮瓣均成活，顏色、質(zhì)地良好，未發(fā)生感染、壞死。

30例皮瓣進行供區(qū)直接縫合，10例植皮。20例足踝部位皮膚缺損及14例小腿位置皮瓣缺損患者中，34例患者恢復行走功能，足趾端血運良好;另2例足踝缺損者修補無效。34例患者中，有5例患者出現(xiàn)皮瓣臃腫，進行皮瓣修薄術處理;2例患者發(fā)生骨折端愈合延遲，在外固定針眼處出現(xiàn)感染，改用石膏外固定，并給予針對性的感染處理，感染被有效控制，骨折端良好愈合。

6例手部皮膚組織缺損者中，3例患者經(jīng)過功能訓練后，能較好的進行物品抓持;2例患者進行斷指連接，在術后2個月左右能進行稍微的屈伸;1例患者出現(xiàn)肌腱粘連，給予肌腱松解術處理。

3 ?討論

股前外側(cè)游離皮瓣作為創(chuàng)面修補材料有其獨特的優(yōu)勢，在進行皮瓣切取時，供區(qū)損傷較小，血管管徑粗、血管蒂長，不干擾主干血管，在皮瓣切取、移植過程中，患者無需更換體位，皮瓣修補成功率高。既往股前外側(cè)游離皮瓣修復重要的阻礙因素為血管蒂、穿支之間的解剖學變異，隨著臨床經(jīng)驗的積累及理論知識的豐富，此問題得到良好的解決;與此同時，旋股外動脈降支遠端血管的作用強度被提出。

旋股外動脈降支遠端血管屬于旋股外動脈降支的遠端部分，在股直肌與股外側(cè)肌肌間隙中行走，遠端逐漸的并入股外側(cè)肌。目前，臨床有較多的報道均認可了旋股外動脈降支遠端血管在股前外側(cè)游離皮瓣手術中的作用，認為其可以進一步保證受區(qū)血管的連續(xù)性，充分改善局部血液供應，平衡皮瓣與原有遠端組織的血供，防止皮瓣過度的充盈，避免皮瓣臃腫，保持平穩(wěn)的愈合過程[8]。

該文中，為驗證四肢創(chuàng)傷患者在利用股前外側(cè)游離皮瓣進行組織缺損位置的修復中使用旋股外動脈降支遠端血管的效果，以該院四肢創(chuàng)傷患者為實驗對象，進行治療效果的統(tǒng)計。在旋股外動脈降支遠端血管選取中耗時（4.53±1.02）min，血管長度（3.89±1.20）cm，且不易發(fā)生相關并發(fā)癥，皮瓣成活較好。在利用此皮瓣進行缺損修復后，14例小腿損傷患者恢復行走功能且末端血運良好;20例足踝皮膚組織缺損患者中有2例在修補后出現(xiàn)皮瓣壞死，患者行走功能仍未恢復。在下肢創(chuàng)傷患者采用股前外側(cè)游離皮瓣修補后，術后發(fā)生的并發(fā)癥較少，僅出現(xiàn)皮瓣臃腫、感染等情況，經(jīng)過針對性處理后，均可有效逆轉(zhuǎn)。在上肢創(chuàng)傷患者應用經(jīng)過旋股外動脈降支遠端血管干預后的股前外側(cè)游離皮瓣修補后，均成功恢復了患者的運動功能。孫靈通[9]等學者對小腿及足踝部大面積組織缺損的患者采取游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合小腿橋式交腿皮瓣修復后的效果進行研究，8例患者均在術前均進行炎癥控制，對于伴有組織壞死的患者在一期手術時行清創(chuàng)處理及負壓封閉引流處理，待創(chuàng)面新鮮后行二期手術修復，在修復中進行皮瓣修整時均保留了旋股外動脈降支遠端血管，術后隨訪結(jié)束時，按Thermann量表進行下肢功能的評定，結(jié)果為優(yōu)者5例，良者2例，尚可者1例，皮瓣外形、彈性、色澤均恢復良好，患者的恢復程度較本文中患者恢復好，筆者分析可能與樣本量及病變部位等有關。而在何曉清等[10]的研究中則對接受股前外側(cè)游離皮瓣修復的14例患者進行了詳細的手術介紹，同樣均保留了降支遠端血管，在分離降支遠端血管時耗時3～7 min，該文研究結(jié)果與之基本一致。表明四肢創(chuàng)傷患者接受保留旋股外動脈降支遠端血管的股前外側(cè)游離皮瓣修復后，既不嚴重增加手術耗時，又能較好的恢復患者肢體功能，彌補組織缺陷，改善患者缺損部位的血流，促進局部的組織完整性。

綜上所述，在四肢創(chuàng)傷患者采用股前外側(cè)游離皮瓣手術修補時，保留旋股外動脈降支遠端血管，能改善創(chuàng)面修復效果，提高患者預后，且血管分離耗時較少。

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（收稿日期：2019-08-04）