林明

[摘要] 目的 分析抗生素降階梯治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并重癥肺炎的價(jià)值。方法 采用前瞻性研究，于2015年10月—2018年6月收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院COPD合并重癥肺炎患者80例，隨機(jī)數(shù)字法分為2組。對(duì)照組行常規(guī)抗生素治療，觀察組行降階梯抗生素治療，檢測(cè)治療前后肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比;檢測(cè)兩組T淋巴細(xì)胞亞群、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）;對(duì)比兩組呼吸困難緩解時(shí)間、治療前后圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）分值。結(jié)果 治療后觀察組FEV1[（1.60±0.21）L]、FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比[（43.02±0.37）%]均高于對(duì)照組[（1.27±0.07）L、（50.91±7.06）%、（32.60±1.87）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.98、7.89、13.11，P=0.029、0.000、0.000）。治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高;其中觀察組CD3+[（62.19±10.9）%]、CD4+[（39.02±7.66）%]較對(duì)照組高[（57.12±5.98）%、（34.34±4.98）%]，（t=14.54、14.21，P=0.000、0.000），應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)SOD[（78.54±10.54） pg/mL]、GSH-PX[（158.45±21.37） U/mL]、較對(duì)照組[（74.45±13.23）pg/mL、（147.87±15.07）U/mL]高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.99、21.21，P=0.000、0.000）。治療后觀察組SGRQ分值[（9.32±2.18）分]較對(duì)照組[（14.34±1.98）分]低，呼吸困難環(huán)境時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.93、11.32，P=0.000、000）。結(jié)論 抗生素降階梯法治療慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎能改善肺功能、免疫功能，減少應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，改善短期生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 抗生素降階梯治療;慢性阻塞性肺疾病;重癥肺炎;療效

[中圖分類號(hào)] R563 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0044-04

Antibiotic Ladder-down Therapy for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Severe Pneumonia

ZHAI Rong-fan，JIANG Xian-xun

Department of Critical Care Medicine，Second Affiliated Hospital of South China University，Hengyang，Hunan Province，421000 China

Abstract Objective To analyze the value of antibiotic ladder reduction in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with severe pneumonia. Method A prospective study was conducted to collect 80 COPD patients with severe pneumonia in our hospital from October 2015 to June 2018. The patients were randomly divided into two groups.The control group was treated with routine antibiotics，The observation group was treated with step-down antibiotics.The percentage of FEV1， FEV1/FVC and FEV1 in predicted value before and after treatment were measured;T lymphocyte subsets， stress response indicators， serum malondialdehyde（MDA）， superoxide dismutase（SOD）， glutathione peroxidase （GSH-Px） were detected in the two groups.The relief time of dyspnea and the score of St. George's Respiratory Questionnaire（SGRQ） before and after treatment were compared between the two groups. Result After treatment， the percentage of FEV1[（1.60±0.21）L]， FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]， FEV1 in the predicted value[（43.02±0.37）%] in the observation group were higher than those in the control group [（1.27±0.07）L， （50.91±7.06）%，（32.60±1.87）%]，The difference was significant（t=3.98，7.89，13.11， P=0.029， 0.000， 0.000）.After treatment， the levels of CD3+，CD4+，CD8+ in both groups increased， and the levels of CD3+ [（62.19+10.9）%]， CD4+ [（39.02±7.66）%] in the observation group were higher than those in the control group[（57.12±5.98）%，（34.34±4.98）%]，（t=14.54，14.21，P=0.000，0.000）.The stress response indexes SOD [（78.54±10.54）pg/mL]， GSH-PX[（158.45±21.37）U/mL]，were higher than those of the control group[（74.45±13.23）pg/mL，（147.87±15.07）U/mL].The difference was significant（t=7.99，21.21，P=0.000，0.000）.After treatment， the SGRQ score of the observation group[（9.32±2.18） points]was lower than that of the control group[（14.34±1.98）points]，The time of dyspnea environment was shorter than that of control group.The difference was significant（t= 6.93，11.32，P=0.000，0.000）.Conclusion Antibiotic ladder-down therapy can improve pulmonary function and immune function， reduce the risk of stress reaction and improve short-term quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with severe pneumonia.

Key word：Antibiotic ladder-down therapy;Chronic obstructive pulmonary disease;Severe pneumonia;Curative effect

慢性阻塞性肺病是近年來(lái)備受關(guān)注的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅人類健康和生命的第四大疾病，“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”預(yù)測(cè)該病在2020年將成為威脅人類生命的第三大疾病。該病臨床主要特征是氣流受限，表現(xiàn)有咳嗽、咯痰和呼吸困難[1]。急性加重期COPD可導(dǎo)致肺功能降低，使患者健康狀態(tài)惡化，后果嚴(yán)重。長(zhǎng)期呼吸機(jī)輔助通氣下，COPD患者容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重影響。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是常見(jiàn)院內(nèi)獲得性肺炎，有流行性和區(qū)域性，國(guó)外研究者報(bào)道VAP的致死率為20%～71%，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道為51.6%左右[2]?？股厥桥R床治療COPD合并重癥肺炎的重要方法，抗生素治療方案的選擇直接影響預(yù)后，合理有效地應(yīng)用抗生素是提高療效，確?；颊呱】档年P(guān)鍵。近年來(lái)關(guān)于抗生素降階梯治療COPD合并重癥肺炎的研究逐漸增多，但關(guān)于其效果及對(duì)患者的影響還需要進(jìn)一步明確，為此，筆者于2015年10月—2018年6月收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院80例COPD合并重癥肺炎患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)比分析抗生素降階梯治療COPD合并重癥肺炎的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

采用前瞻性研究收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院COPD合并重癥肺炎患者80例，隨機(jī)數(shù)字法分為2組。COPD診斷參考2013年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南[3];COPD嚴(yán)重程度參考GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD為GOLDⅡ～Ⅲ級(jí);年齡≥18歲且<70歲;經(jīng)胸X線檢查發(fā)現(xiàn)陰影符合肺部感染征象;簽署知情同意書;在隨訪期間無(wú)死亡、資料缺失;對(duì)該研究用藥無(wú)過(guò)敏癥狀;無(wú)心、腎、肝、腦疾病及造血系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD合并除重癥肺炎外的其他病變;過(guò)敏體質(zhì)或?qū)υ撗芯克幬镞^(guò)敏;哺乳期、妊娠期女性;精神疾病史。觀察組：40例，男23例，女17例;年齡40～68歲，平均（57.11±4.87）歲;體重指數(shù)（23.44±2.13）kg/m2;COPD病情，GOLDⅡ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例;單側(cè)肺部感染19例，雙側(cè)肺部感染21例;病程（5.12±0.43）d。對(duì)照組：40例，男21例，女19例;年齡42～67歲，平均56.07±4.94歲;體重指數(shù)（23.59±2.02）kg/m2;COPD病情，GOLDⅡ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)22例;單側(cè)肺部感染17例，雙側(cè)肺部感染23例;病程（5.15±0.39）d。兩組患者上述資料比較（P>0.05）。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

所有患者入院后均行祛痰、機(jī)械通氣、舒張氣管等干預(yù)。對(duì)照組采用20 g頭孢哌酮（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046090;規(guī)格：2.0 g）或青霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20003702;規(guī)格：2.4 g）聯(lián)合0.4 g左氧氟沙星（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20074166;藥品特性：5 mL：0.2 g）靜脈滴注，8 h/次，劑量根據(jù)肌酐清除率調(diào)整。給予觀察組抗生素降階梯治療：先行0.5 g亞胺培南（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20059132;規(guī)格：1.0 g）或西司他丁鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20059132;規(guī)格：1.0 g）靜脈滴注，12 h/次，或聯(lián)合2 g鹽酸去甲萬(wàn)古霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023137;規(guī)格：0.4 g）靜脈滴注，12 h/次。治療72 h后根據(jù)藥物試驗(yàn)、病原菌檢查結(jié)果調(diào)整劑量，連續(xù)用藥5 d后進(jìn)行痰培養(yǎng)，若呈陰性則采用頭孢或青霉素聯(lián)合酶抑制劑治療，減少藥物對(duì)肝腎功能的保護(hù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

檢測(cè)肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比;檢測(cè)兩組T淋巴細(xì)胞亞群、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）;對(duì)比兩組呼吸困難緩解時(shí)間、治療前后圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）分值。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，分別經(jīng)t/χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組患者肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組患者T淋巴細(xì)胞、應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

治療前兩組T淋巴細(xì)胞、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高，其中觀察組CD3+、CD4+較對(duì)照組高，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)SOD、GSH-PX較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ?兩組患者治療前后生活質(zhì)量對(duì)比

治療前兩組患者SGRQ分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組SGRQ分值較對(duì)照組低，呼吸困難緩解時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 ?討論

大部分COPD患者為老年人，合并呼吸衰竭的可能性大，呼吸道感染是引發(fā)該病的重要誘因，臨床主要給予抗菌藥物控制呼吸道感染。由于COPD病程長(zhǎng)，患者免疫力低下，住院治療期間肺部反復(fù)感染，加上抗生素、激素使用不合理，患者容易患醫(yī)院獲得性肺炎，COPD合并肺炎后患者病死風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[5-6]。濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株大量產(chǎn)生，加上反復(fù)感染，導(dǎo)致患者對(duì)多種抗生素耐藥，治療肺部感染的難度更高，進(jìn)一步發(fā)展呈重癥肺炎。由于臨床治療無(wú)法立刻獲取細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，如何選擇抗生素是目前治療COPD合并重癥肺炎的重要問(wèn)題[7]。

FEV1、FEV1/FVC、FEV1是臨床常用肺功能指標(biāo)，該研究中觀察組治療后上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)抗生素治療相比，降階梯抗生素治療更利于患者肺功能的改善，從而提高療效。治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高;其中觀察組CD3+、CD4+較對(duì)照組高（t=14.54、14.21，P=0.000、0.000），應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)SOD、GSH-PX較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.99、21.21，P=0.000、0.000）。提示與常規(guī)抗生素治療相比，采用降階梯治療的機(jī)體免疫力改善更佳，應(yīng)激反應(yīng)更輕。治療后觀察組SGRQ分值較對(duì)照組低，呼吸困難緩解時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.93、11.32，P=0.000、000）。SGRQ是目前國(guó)際廣泛應(yīng)用的測(cè)量呼吸性疾病成年患者健康損傷情況和生活質(zhì)量的量表，包括測(cè)量患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率，能引起氣促或氣促引起的活動(dòng)受限，對(duì)患者社會(huì)能力和心理障礙的影響，效度信度高。該研究結(jié)果提示采用降階梯抗生素治療更利于呼吸困難的緩解和患者健康、生活質(zhì)量改善?？紤]是因?yàn)椋杭韧委熤匕Y肺炎主要是采用“分別襲擊，逐代升級(jí)”抗生素療法，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方法并無(wú)法及時(shí)控制感染，反而會(huì)促使炎癥發(fā)展，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，導(dǎo)致病情惡化。該研究根據(jù)重癥肺炎菌株流行特征，早期給予亞胺培南，該藥是具有極強(qiáng)廣譜抗活性菌和較強(qiáng)抗革蘭陽(yáng)性作用的碳青霉稀類抗生素，此外對(duì)耐藥陰性桿菌、陰性桿菌也有極強(qiáng)抗菌活性，對(duì)糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌等極易耐β-內(nèi)酰胺類抗生素的細(xì)菌有較好抗菌活性。韓飛[8]等研究者指出，早期亞胺培南靜脈滴注抗生素等廣譜抗生素降階梯治療能抑制革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌，在給藥72 h內(nèi)，能控制病情;此時(shí)再通過(guò)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療，降低細(xì)菌耐藥性，從而進(jìn)一步改善肺功能指標(biāo)，治療后FEV1[（1.58±0.17）L]、FEV1/FVC[（54.97±7.49）%]、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比[（42.91±0.41）%]均高于對(duì)照組[（1.30±0.12）L、（50.08±6.07）%、（32.48±1.57）%，t=5.12、5.10、10.17，P=0.004、0.000、0.000]。

該研究中治療后觀察組FEV1[（1.60±0.21）L]、FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比[（43.02±0.37）%]均高于對(duì)照組[（1.27±0.07）L、（50.91±7.06）%、（32.60±1.87）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.98、7.89、13.11，P=0.029、0.000、0.000）。與上述研究者結(jié)論基本一致。這是因?yàn)槭褂媒惦A梯抗生素療法，初始治療是給予廣譜抗生素從而通過(guò)以上方式，能避免抗生素亂用，避免細(xì)菌耐藥性增加，降低患者對(duì)藥物耐受性，并減少應(yīng)激反應(yīng);且降階梯抗生素治療早期使用強(qiáng)效藥物與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用，能顯著催化T淋巴細(xì)胞成熟，維持機(jī)體免疫平衡，提高患者免疫功能，從而促使患者肺功能恢復(fù)。患者機(jī)體免疫得到更好改善，應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，病情改善，對(duì)機(jī)體的負(fù)擔(dān)和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更小，故觀察組SGRO分值較對(duì)照組低。

綜上所述，與常規(guī)抗生素治療相比，抗生素降階梯治療能更好改善肺功能、免疫功能，減少應(yīng)激反應(yīng)，避免抗生素濫用，及時(shí)控制肺炎，改善生活質(zhì)量。

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