張湛 ，康立清

胎盤植入（placenta accreta，PA）是產(chǎn)科的危重癥，常與既往剖宮產(chǎn)、多次流產(chǎn)及宮內(nèi)操作導(dǎo)致局部蛻膜缺失有關(guān)，有時子宮蛻膜發(fā)育不全也會導(dǎo)致植入發(fā)生［1］。胎盤植入的病理機(jī)制與前置胎盤類似，故兩者常合并存在。產(chǎn)前胎盤植入的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，B超有較特異的征象，又因為價廉與便于操作，得以成為該病初篩的最佳選擇；但一些特殊的情況如產(chǎn)婦肥胖、后壁胎盤及一些不能明確診斷的病例就必須用MRI進(jìn)一步檢查以明確診斷。本文綜述了MRI在胎盤植入診斷過程中的作用及相應(yīng)的診斷難點(diǎn)疑點(diǎn)。

1 MRI診斷胎盤植入的可行性及推薦檢查時間

據(jù)文獻(xiàn)追蹤報道，既往30年的MRI檢查沒有對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響的記錄［2-3］。但由于磁場的熱效應(yīng)及其他因素影響，加之胎兒在孕早期生長較快，易受不良影響，故不建議孕3個月以內(nèi)做MRI檢查［2］。美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）推薦在孕24～30周進(jìn)行胎盤MRI檢查，可明顯提高胎盤植入診斷準(zhǔn)確率［4］。Horowitz等［5］通過對孕14～23周及24～41周的胎盤植入病例對比分析，指出MRI所提示的征象在24周以前并無很特異的診斷價值。Dighe等［6］認(rèn)為在孕24～32周進(jìn)行胎盤MRI檢查對確診胎盤植入的準(zhǔn)確率最高。并且，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建議胎盤植入患者終止妊娠的最佳時間是在孕34周以后［7］。綜合以上考慮，對疑似胎盤植入的病例規(guī)定特定檢查時間段是有必要的，一方面是出于安全性考慮，另一方面在于胎盤在發(fā)育過程中逐漸成熟與退化，每一階段的MRI信號不能一概而論。故在孕中期行胎盤MRI檢查既不會影響胎兒發(fā)育，又便于精確判斷胎盤植入征象，并為下一步終止妊娠提供合適時機(jī)。

2 常用序列及其參數(shù)

胎盤MRI檢查常在1.5 T MRI檢查儀上進(jìn)行，采用多通道體部線圈，檢查需要15～30 min；孕婦可采用平躺或左側(cè)臥位，適度充盈膀胱，不采用呼吸門控。檢查以下列4種序列為主：T2WI采用多平面單激發(fā)快速自旋回波序列（Single-shot T2-weighted echo-planar fast spin-echo sequences）和平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列（balance fast field echo,balance-FFE），T1WI（T1-weighted gradient-echo imaging）及 DWI也用以輔助診斷。采用的參數(shù)如下：FOV 320～400 mm，TR/TE 1 000/140，翻轉(zhuǎn)角50°，矩陣/橫斷位256×256，矩陣/冠狀位和矩陣/矢狀位384×256，平行圖像因子2，層厚4 mm，層間距1 mm［3］。是否采用釓增強(qiáng)檢查診斷產(chǎn)前胎盤植入存在著爭議，一般不建議使用釓劑［7］。

3 胎盤植入的常見MRI征象及其診斷價值

有較多文獻(xiàn)對胎盤植入的MRI征象進(jìn)行探討、總結(jié)，試圖尋找胎盤植入與MRI征象之間的關(guān)系。研究者們認(rèn)為胎盤信號及胎盤和子宮形態(tài)的改變似乎具有重要的提示作用。

胎盤信號包括T2低信號帶中斷、胎盤內(nèi)混雜信號（heterogeneity of placental signal intensity）、胎盤內(nèi)T2暗帶（abnormal dark interplacental bands）及胎盤內(nèi)出血等內(nèi)容。Bour等［8］、Alamo等［9］、Balcacer等［10］認(rèn)為T2低信號帶中斷是最有價值的征象，而曹滿瑞等［11］則認(rèn)為T2低信號中斷無意義。出現(xiàn)這種意見的分歧與孕晚期子宮增大導(dǎo)致子宮肌層明顯變薄有關(guān)，不容易判斷纖細(xì)的T2低信號帶是否中斷。而胎盤內(nèi)混雜信號、T2暗帶、胎盤內(nèi)出血等改變，代表梗死、纖維化、鈣化及異常血管增多等征象，是胎盤情況異常的一種多樣化表現(xiàn)，甚至反映了疾病發(fā)生過程的轉(zhuǎn)歸。多個文獻(xiàn)對這些信號改變進(jìn)行了分析，意見各有不同。Lax等［12］、Noda等［13］、曹滿瑞等［11］認(rèn)為混雜信號及T2暗帶較有價值，而Rezk等［14］、Riteau等［15］及 Balcacer等［10］推斷 T2暗帶最特異，曹滿瑞等［11］認(rèn)為胎盤內(nèi)出血無意義。而這些征象對胎盤植入的嚴(yán)重程度有重要提示作用，Thiravit等［16］分析穿透性胎盤植入時，發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)混雜信號與胎盤植入深度有相關(guān)性，但單獨(dú)的T2暗帶及胎盤血管增多則與植入深度無明顯的相關(guān)性。

胎盤及子宮形態(tài)的改變包括胎盤膨出（placental bulging）、子 宮 膨 出（abnormal uterine bulging）、胎盤收縮（placenta recess）、宮頸縮短等征象。子宮膨出被廣泛認(rèn)為有意義［10,12-13,15］。Chen等［17］更進(jìn)一步提出子宮膨出往往意味著穿透性胎盤植入，他認(rèn)為單純胎盤膨出要結(jié)合其他征象判斷是否是確切的胎盤植入征象，其原因可能在于僅僅胎盤膨出是胎盤植入一種比較早期的表現(xiàn)。Sato等［18］認(rèn)為胎盤收縮伴T2暗帶對診斷胎盤植入意義較大。胎盤收縮其實(shí)是胎盤內(nèi)多種信號改變導(dǎo)致的胎盤組織結(jié)構(gòu)的不規(guī)則改變，筆者認(rèn)為這是一種晚期胎盤結(jié)構(gòu)改變的征象。Rac等［19］提出伴有中央性前置胎盤的孕32～34周患者發(fā)生胎盤植入時其宮頸長度明顯縮短，往往在3 cm左右，短于不伴胎盤植入的患者。宮頸長度的變化在胎盤植入的診斷中是否有意義未見有其他文獻(xiàn)報道，但值得關(guān)注。

在對胎盤植入征象的進(jìn)一步研究中，胎盤植入與血管的關(guān)系近期被關(guān)注較多。Rahaim等［20］的Meta分析提出了胎盤血供紊亂（disorganised vasculature of placenta）的概念。Derman 等［21］發(fā)現(xiàn)，胎盤內(nèi)直徑大于6 mm新生血管是較有意義的胎盤植入征象。曹滿瑞等［22］把胎盤下增粗血管區(qū)分為單純增粗、不均勻增粗、增粗血管進(jìn)入胎盤3種類型，并判斷增粗血管可能是植入新征象，其有助于產(chǎn)前胎盤植入分型。Chen等［17］對胎盤的異常血管進(jìn)行深入分類及研究，把胎盤內(nèi)的血管分為橋接血管、非正常胎盤內(nèi)血管和漿膜下血管3種類型，其中漿膜下血管對診斷植入及判斷植入深度意義最大。胎盤本來就是一個血供豐富的器官，區(qū)分正常血管與異常增多的血管意義重大，圍繞著這一目標(biāo)開展了一系列的基礎(chǔ)研究。較多學(xué)者采用CT或MRI進(jìn)行離體胎盤3D成像的研究［23］，有學(xué)者采用在體胎盤3D血管成像研究胎盤血管［24］，亦有相關(guān)的胎盤后血池成像的小鼠模型的建立，目的是能明確地區(qū)分胎盤與子宮的分界，以進(jìn)一步明確胎盤植入的診斷［25］。這些研究為胎盤植入的影像學(xué)研究提供了新的思路，但其診斷效能仍有待大規(guī)模的臨床實(shí)踐和研究證實(shí)。

穿透性胎盤植入累及宮旁組織意味著手術(shù)范圍的增大及手術(shù)危險的增加，在治療上更加復(fù)雜，需要多學(xué)科會診（multidisciplinarydiagnosisand treatment，MDT）。穿透性植入的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胎盤信號達(dá)宮旁軟組織。胎盤植入常位于子宮前下壁剖腹產(chǎn)瘢痕處，故常累及膀胱，表現(xiàn)為膀胱“帳篷征”（tenting of the bladder），即膀胱局部成角狀或三角形改變［9］。但在程度不是太嚴(yán)重時與盆腔粘連所致膀胱后壁與周圍組織粘連而較難區(qū)分。后壁胎盤植入可累及直腸等部位，但較少見。

4 診斷難點(diǎn)

4.1 對植入深度的判斷 胎盤植入深度與治療方法及預(yù)后密切相關(guān)，通常依據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）及胎盤穿透（placenta percreta）。這種分類方法其實(shí)是一種病理上的分類方法，Teo等［26］認(rèn)為在沒有周圍臟器累及的征象時，MRI很難鑒別粘連、植入及穿透各型，其原因在于孕中晚期子宮肌層明顯變薄至幾乎不可見，超出MRI的圖像分辨率，故依靠植入的直接征象來探討植入深度是不可靠的。Kilcoyne等［3］指出胎盤粘連與植入這兩型鑒別困難，而且在治療方法上并無區(qū)別，其鑒別沒有臨床價值；但鑒別有無植入及有無穿透是有意義的；因此必須詳細(xì)記錄累及宮旁組織、膀胱、直腸、盆壁的情況。Chen等［17］發(fā)現(xiàn)Ⅱ型子宮膨出（子宮膨出而非胎盤膨出）和子宮漿膜下的團(tuán)狀血管同時出現(xiàn)時，即使沒有周圍組織受浸潤的征象也高度提示穿透性胎盤植入的可能。

4.2 對植入形態(tài)（面積及位置）的評估 相比對植入深度的研究，對植入形態(tài)的相關(guān)研究文獻(xiàn)較少。曾斯慧等［27］通過對46例兇險性前置胎盤病例的分析，提出了胎盤植入的3度分級法來描述胎盤植入范圍，取橫斷圖上最大植入面所占胎盤的比例進(jìn)行MRI分級：植入面≤50%為A級，植入面＞50%為B級，出現(xiàn)漿膜外侵犯為C級，作者綜合手術(shù)經(jīng)驗指出較低分級的病例采用保守手術(shù)治療成功率較高，對臨床治療方式的選擇有一定意義。Masselli等［28］采用一種新的分類方法描述植入位置，取膀胱后上方的垂直中軸線（upper bladder axis）將胎盤分為S1及S2兩部分，分別統(tǒng)計植入位于S1及S2的數(shù)量，可以較粗淺地對植入部位進(jìn)行定位。這種分類對影像醫(yī)生的意義較大，后壁植入B超不是很敏感，而MRI可能更清楚，后壁胎盤伴植入時易合并較多非典型征象［2］。在近期的研究中，基于胎盤的3D成像［29］及3D打印技術(shù)［30］能更加直觀地顯示胎盤及其植入病灶與子宮及周圍臟器的相對位置與關(guān)系，幫助臨床醫(yī)師設(shè)計手術(shù)入路。

后壁植入由于位置較深，不易被B超檢查到，故MRI具有較重要的診斷價值。Ishibashi等［31］提出一種特殊的判斷胎盤后壁植入的方法：計算宮頸后壁肌層厚度與胎盤與宮頸總厚度的比值，當(dāng)該值＜0.18時提示可能伴宮頸后壁的胎盤植入。與后壁胎盤植入相關(guān)的文獻(xiàn)較少，有待更進(jìn)一步的研究。

不典型部位的胎盤植入指胎盤植入發(fā)生在非剖宮產(chǎn)瘢痕部位。Bailit等［32］基于一項多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，18%的胎盤植入無既往生育史，37%無既往剖宮產(chǎn)史，而產(chǎn)前只有53%的相關(guān)病例可能被疑診有植入的發(fā)生。該類型胎盤植入往往發(fā)生在不典型部位，常與既往宮腔不正常操作［33］或蛻膜發(fā)育不良［1］有關(guān)。由于這種胎盤植入位置的不典型性（非剖宮產(chǎn)瘢痕處），往往容易漏診。這類植入往往病例數(shù)較少，診斷準(zhǔn)確率較低，其征象是否典型及有規(guī)律可循也未明確，是臨床診斷中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

5 與超聲診斷效能的比較

B超及MRI由于無電離輻射是診斷產(chǎn)前胎盤植入的首選檢查方法。有大量對兩者進(jìn)行比較的文獻(xiàn)認(rèn)為兩者在診斷上并無差別，但由于B超的價廉及掃描方便，可以作為首選檢查方法［10，34-35］。而更多的學(xué)者認(rèn)為MRI可以作為B超的輔助診斷方法［14-15，36］。在診斷過程中，MRI由于征象描述的主觀性，缺乏定量及半定量的標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)果不可避免地與醫(yī)生經(jīng)驗有關(guān)［9,37］，但由于MRI掃描視野較大、圖像分辨率較高，在植入部位定位上有優(yōu)勢［28］，在子宮外侵犯的診斷上比超聲更有優(yōu)勢［7，38］。

6 小結(jié)

總之，MRI是B超的有益補(bǔ)充，可以提高產(chǎn)前胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)該進(jìn)一步分析既有序列中能提示胎盤植入的征象，重點(diǎn)分析反映胎盤植入深度的征象，尤其是提示穿透的征象。有必要對植入面積進(jìn)行深入研究，探索新序列的應(yīng)用及可視化，為臨床診療提供方便與指導(dǎo)。對非剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入進(jìn)行深入研究并積累相關(guān)病例可以提高診斷準(zhǔn)確率。但胎盤植入屬于相對少見病例，缺少大樣本量分析及多中心研究，目前也沒有較一致的植入征象量表，故對胎盤植入的MRI診斷還有待繼續(xù)深入探索。