吳玉濤

（云南昆明 云南省中醫(yī)醫(yī)院 650000）

“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”［1］是《內(nèi)經(jīng)》病機十九條中之一。該論對于中醫(yī)的臨床實踐，特別是對于急性胃腸疾患的診治更有實用價值?，F(xiàn)就學習和實踐體會，談?wù)剛€人對該論的認識。

1.經(jīng)文釋義

嘔，即通常所言胃氣上逆之嘔吐；吐酸，泛指嘔吐酸水。

暴注，金·劉完素謂：“暴注，卒暴注泄也”［2］。清·高士宗也謂：“暴注·卒然洞泄也”［3］。暴者，形容起病急重；注，一泄如注，形容瀉勢頗甚?，F(xiàn)在多將暴注釋為：卒然發(fā)作，瀉下如注的泄瀉或下利［2］。暴注可以理解為嚴重的急性腹瀉。

下迫，明·張景岳謂：“后重里急迫痛也”［2］。下迫，即肛門的窘迫癥狀?，F(xiàn)在一般將迫下釋為：是形容泄瀉下利時，直腸肛門部有一種窘迫痛熱、欲瀉不瀉的不適感，即通常所說的里急后重［4］。

本條病機明確指出：嘔酸、吐酸，或發(fā)作急促的腹瀉下利并伴有里急后重之狀者，其病因病機為熱，病性屬熱證。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問析義》所述：“諸嘔吐酸，有因飲食停滯，有因熱邪犯胃，或肝氣犯胃，氣郁化火所致。暴注下迫，則多因濕熱傷及腸胃，致傳化失常而生。諸癥既可以同時出現(xiàn)，也可以個別發(fā)生”［2］。

2.癥之病機

本條病機發(fā)生機理，前賢醫(yī)家們曾有較多地分析和論述。諸如：朱丹溪《丹溪心法》謂：“吞酸者，濕熱郁積于肝而出，伏于肺胃之間……飲食入胃，被濕熱郁遏，其食不得傳化，故作酸也 ”［5］。明·方隅《醫(yī)林繩墨》在論吞酸、吐酸時也謂：“皆由濕熱積聚于腸胃，停滯飲食，致胃不能傳化……清氣不能上升，濁氣不能下降，清濁相干，氣逆于內(nèi)，蘊蓄而成酸”［6］，在論及下迫時謂：“假瀉不便，后重窘痛，此因濕熱蘊積，二便不利，氣滯有助于火也”［6］。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》謂：“胃熱則嘔，酸者肝之味也，火盛金傷，不能制木，則肝木自甚”［7］，“暴注者，卒暴注泄 者，后重里急也，胃腸有熱，傳化失常，火性急速，故如是也，下迫者，后重里急也”［7］。

綜觀前人之論，“嘔吐酸，暴注下迫”之癥，其發(fā)生之因皆為濕熱蘊結(jié)于腸胃。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，現(xiàn)熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，故致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導失常，故而腹瀉，暴注下迫。而酸味屬肝，肝郁化熱，肝氣橫逆，也是導致胃腸升降失常的重要機理之一。因此，可以認為嘔酸吐酸，暴注下迫產(chǎn)生的主要機理在于肝失疏泄，肝郁化火，肝氣橫逆，犯及胃腸，使胃腸升降傳導失常，清濁不分，濕熱內(nèi)蘊，上逆于胃則嘔酸吐酸，下迫于腸則泄瀉下利。凡此，皆為實熱之證，故曰皆屬于熱。

3.治則用藥

基于歷代醫(yī)家對“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”的理解認識，嘔酸吐酸產(chǎn)生的機理為肝胃郁熱、肝胃失和，胃氣上逆所致。治療應(yīng)以清肝和胃、降逆止嘔為主要治則。暴注下迫，源于胃腸蘊熱，熱迫于腸，傳導失固。治療則應(yīng)以清腸瀉熱、固澀止瀉為主。在這方面，前人曾創(chuàng)制了一些治療嘔酸瀉利的有效名方以傳世。諸如：張仲景的黃芩湯（黃芩、芍藥、炙甘草）、劉河間的芍藥湯（芍藥、當歸、黃連、檳榔、木香、甘草、大黃、黃芩、官桂）、朱丹溪的左金丸（黃連、吳萸）、陳師義等《和劑局方》的戊己丸（黃連、吳茱萸、白芍）等。清·汪昂曾以“左金茱連六一丸，肝經(jīng)火郁吐吞酸，再加芍藥名戊己，熱瀉熱痢服之安”之句教諭于后學。

4.臨床實踐

嘔酸、吐酸、暴注泄利之癥，多見于急性胃炎、腸炎、痢疾或傷食腹瀉等疾患，而且常以實熱證較為多見。先賢對于各癥的治療曾積累了一些值得借鑒的經(jīng)驗，對于我們的臨床實踐很有啟發(fā)。

嘔酸、吐酸常見于胃病疾患過程中。朱丹溪《丹溪心法》論治吞酸謂：“二陳湯加茱萸、黃連各炒，隨時令迭其佐使，蒼術(shù)、茯苓為輔佐”［5］；方隅《醫(yī)林繩墨》論治嘔酸、吐酸時更謂：“宜清胃中之濕熱，兼以健脾理氣可也。用二陳湯加蒼、樸、術(shù)、附、姜汁炒黃連治之，無不愈矣”［6］；現(xiàn)代中醫(yī)學家岳美中則有以《傷寒論》生姜瀉心湯治療消化不良下利、胃酸過多癥的經(jīng)驗。藥用：生姜12克，炙甘草9克，黨參9克，干姜3克，黃芩9克，黃連3克（忌用大量），半夏9克，大棗4枚。水煎服，日一劑。［8］受此啟發(fā)，我們在臨床過程中，則以《和劑局方》平胃散、二陳湯合方的平陳湯加黃連、白芍、香附等，用于治療胃腸疾患的嘔酸、吐酸。常用藥為：茯苓、蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、黃連、白芍、甘草、香附、竹茹、生姜。方中以法半夏、黃連清胃降逆，苦以制酸為主藥；輔以茯苓、蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕；陳皮、白芍、香附舒肝和胃；甘草、竹茹、生姜和中止嘔。通過臨床實踐觀察，該方對于治療胃炎或消化不良引起的嘔酸、吐酸之癥，確有較為理想的治療效果。

急性腹瀉并伴有里急后重之癥者，多見于飲食不潔引起的腸炎或痢疾，也常以實熱證較為多見。正如清·馮楚張在《錦囊秘錄》所言“蓋暴瀉非陰，久瀉非陽”［7］；明·張景岳也謂：“泄瀉之暴病者，或為飲食所傷，或為時氣所犯，無不由口腹，必各有所因，宜察其因而治之”［7］；方隅《醫(yī)林繩墨》論泄瀉治療時謂：“泄瀉之癥，必須健脾燥濕，蓋脾喜燥而惡濕，喜溫而惡寒，宜當平胃二陳為主……火加炒連，氣加木香，或者氣欲和之加香附，血欲養(yǎng)之加歸芎”，又謂“瘕瀉不便，后重窘痛，此因濕熱蘊積，二便不利，氣滯有動于火也，宜以利氣之劑，兼用清涼”［6］；《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》介紹蒲老治痢經(jīng)驗謂：“古方救絕神丹治療休息痢效果較好。其方以當歸、白芍為主，檳榔、廣木香、萊菔子、枳殼為輔，甘草和中解毒為佐，薤白通陽利水為使，滑石利竅以導邪外出”［9］。在學習借鑒先賢經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們在臨床實踐中，治療暴瀉兼見里急后重者，常以健脾化濕、消食導滯、清腸利濕為主要治則。多以《內(nèi)外傷辨惑論》枳實導滯丸化裁治之。常用藥為：茯苓、白術(shù)、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、山楂等。方中茯苓、白術(shù)健脾燥濕；枳實、神曲、山楂行氣化滯；黃芩、黃連、澤瀉清熱利濕。若屬痢疾瀉下者，依據(jù)前人“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”［7］之論。我們在上方基礎(chǔ)上，則常加用當歸、白芍、木香以調(diào)氣行血，或適當加用白頭翁、老鸛草或仙鶴草等以增強其抗痢疾樣菌及止血作用。通過幾年的實踐觀察驗證確有較好的治療效果。

治驗舉隅：張某，男，24歲，農(nóng)民。2018年5月16日初診。因嘔酸、厭食、腹瀉兩天來診?，F(xiàn)癥：食呆納差，伴見嘔食臭，脘滿吐酸，腹痛便瀉，日瀉七至八次，呈水瀉狀，肛門窘熱灼痛。舌苔厚膩，脈滑而數(shù)。擬診：急性腸炎，傷食泄瀉。治以消食導滯，清腸止瀉。處方：茯苓、白術(shù)、厚樸、車前草、老鸛草各20克，法半夏、焦楂、枳實、白芍、黃芩、木香、生甘草各12克。水煎服，兩日一劑?；颊叻巸蓜?，20日復診，諸癥悉平。再以香砂六君湯兩劑以調(diào)理善后。

5、實踐感悟

嘔酸、吐酸及暴瀉窘迫諸癥，在臨床實踐中，確實以實證、熱證較為多見，但也并非絕對。例如有些體弱多病者，特別是老年人或幼兒，由于脾胃功能虛弱，稍有飲食失當或過食甜食，常會出現(xiàn)食積不化的噯氣吐酸、嘔酸。再如某些胃腸功能紊亂的疾患，或結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)后，也常會出現(xiàn)反復暴瀉或肛門窘痛不適之狀。凡此種種皆不可單純以熱論治。

“審察病機，無失氣宣”之論，雖然對于中醫(yī)治病用藥具有重要指導意義，但由于時代和科學水平的局限，《內(nèi)經(jīng)》時代的病機認識，與現(xiàn)代醫(yī)學、現(xiàn)代中醫(yī)學的認知已不可同日而語。因此，治病用藥，既要繼承前人的有用經(jīng)驗，但又不可過分拘泥于《內(nèi)經(jīng)》的病機所屬。審證求因、辨證論治、隨癥遣藥、臨證制方，才是中醫(yī)臨床必須遵循的治病原則。

以上僅是個人臨床實踐的粗淺體會，欠妥之處，敬請同道予以斧正。