籍建華 陳鋒 李紅日 吳廣眾 王文娟

（渭南創(chuàng)傷手足外科醫(yī)院骨顯微外科 陜西渭南 714000）

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月至2018年04月間，收治的85例足部外傷性組織缺損患者資料，男52例，女33例；年齡23歲～68歲，平均40歲；致傷因素分為車禍傷25例，機器擠壓傷28例，農(nóng)用機械傷27例，外傷后感染5例；創(chuàng)面大小4cm×3cm～20cm×18cm，均伴有不同程度的骨、肌腱外露缺損或血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 術(shù)前半小時靜脈應(yīng)用抗生素，采用腰麻或連硬外麻醉。應(yīng)用碘伏、雙氧水及大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，由淺至深徹底清創(chuàng)，明確皮膚軟組織、血管、神經(jīng)損傷情況，清除血供不良的組織，盡量保留肌腱及肌肉的腱性部分，清創(chuàng)結(jié)束后重新鋪單。

足背動脈、脛后動脈、趾總動脈等斷裂者，清創(chuàng)修建至健康部分，張力不大的情況下，直接顯微鏡下兩定點法吻合，如果張力較大就采取肢體末端直徑相當(dāng)?shù)臏\靜脈游離移植。足背感覺神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)等斷裂者，如果張力不大時就直接顯微鏡下行外膜吻合，如果張力過大或缺損時，就游離小腿后側(cè)腓腸神經(jīng)淺支進(jìn)行移植修復(fù)。

創(chuàng)面覆蓋：本組患者采用一期清創(chuàng)骨折內(nèi)固定血管神經(jīng)肌腱修復(fù)+一期穿支蒂皮瓣游離移植修復(fù)54例，采用二期穿支蒂皮瓣游離移植修復(fù)31例。其中二期皮瓣修復(fù)的病例中，受傷或擴(kuò)創(chuàng)到皮瓣覆蓋的時間為3～18d，平均5天。其中股前外側(cè)皮瓣46例，皮瓣大小10cm×5cm～25×10，背闊肌皮瓣7例，皮瓣大小18×6cm～25×8cm，腹股溝皮瓣20例，皮瓣大小12×8～18×12，足底內(nèi)側(cè)皮瓣12例，皮瓣大小8×6～12×8。受區(qū)動脈由足背動脈、經(jīng)前動脈、脛后動脈、足底內(nèi)側(cè)動脈、跗外側(cè)動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈供血，靜脈采用動脈的伴行靜脈和足部的皮膚淺靜脈。游離皮瓣攜帶神經(jīng)時，于受區(qū)的神經(jīng)斷端做外膜吻合修復(fù)，以利于良好的保護(hù)性感覺恢復(fù)。

二期術(shù)后抗生素的使用與一期術(shù)后相同，若有感染，則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果做響應(yīng)的調(diào)整。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后功能按照Maryland足部評分系統(tǒng)評定療效。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于 50分為差。

皮瓣感覺功能評定采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺恢復(fù)分級，S0:皮膚感覺完全喪失；S1:神經(jīng)絕對支配區(qū)深感覺恢復(fù)；S2:淺感覺和觸覺一定程度的恢復(fù)；S3:皮膚淺感覺和觸覺恢復(fù)；沒有痛覺過敏；S3+:感覺恢復(fù)至S3水平，亮點辨別覺部分恢復(fù)；S4:皮膚感覺完全恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組85例皮瓣均成活，全部保肢成功。其中2例股前外側(cè)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，后期處理1例清除黑痂后自行愈合，1例清除部分壞死組織后植皮；其中1例腹股溝皮瓣游離移植術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，發(fā)現(xiàn)后及時探查，去除靜脈栓塞段，游離淺靜脈橋接移植后，皮瓣順利成活；其中2例足部外傷后感染組織壞死病例，出現(xiàn)皮瓣下感染性滲出，經(jīng)過4～6周換藥后傷口愈合，無深部感染及骨感染發(fā)生。76例患者獲隨訪，時間為4～42個月，平均18個月。其中S2-16例，S3-52例，S4 17例。12例供區(qū)瘢痕增生明顯，其余73例無明顯瘢痕增生。其中3例足部骨缺損，于術(shù)后6個月以上行骨移植術(shù)。按Maryland足部評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)42例，良29例，可12例，差2例，優(yōu)良率為83.5%。

3 討論

3.1 清創(chuàng)的時機 徹底清創(chuàng)是開放傷處理成功的重要前提。只要傷口沒有明顯的急性感染的表現(xiàn)，我們建議一期徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)的原則是：由外而內(nèi)，由淺入深；合理使用止血帶；對清創(chuàng)效果存疑時或者感染創(chuàng)面可二期、三期反復(fù)清創(chuàng)；創(chuàng)面必須引流徹底。

3.2 創(chuàng)面覆蓋 早期覆蓋創(chuàng)面，可以有效的降低骨不連的發(fā)生。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)深部感染。這可能和創(chuàng)面的早期覆蓋，避免長期暴露及炎癥刺激造成組織水腫、粘連，長期骨外露造成骨感染、壞死有關(guān)。同時，早期覆蓋創(chuàng)面可以避免長期臥床，行早期功能鍛煉，有利于肢體功能恢復(fù)。

足部的高能量傷往往組織缺損比較大，一般無法應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移的方法進(jìn)行修復(fù)。穿支蒂皮瓣游離應(yīng)用更符合當(dāng)代組織移植的發(fā)展需要,供區(qū)損害少,供區(qū)一般比較隱蔽，不破壞供區(qū)外形,一般不切取肌肉,不影響運動功能，甚至有時也不切取深筋膜。一般血管蒂比較恒定，所以設(shè)計也比較靈活,可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織，病人術(shù)后康復(fù)快,住院時間縮短。

綜上所述，足部的全層組織缺損傷復(fù)雜多樣，在徹底清創(chuàng)的前提下，早期應(yīng)用穿支蒂皮瓣游離移植修復(fù)可以取得滿意的臨床效果，縮短治療周期，早期進(jìn)行功能鍛煉，減輕患者痛苦，最大限度的恢復(fù)肢體的外觀和功能。