陳沿林

（西安電力中心醫(yī)院 陜西西安 710032）

一、DCS理論的形成

《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2017》［1］報(bào)告中明確指出，近10年我國(guó)因生態(tài)環(huán)境、工業(yè)化以及生活方式的變化等因素造成疾病死亡率及死因構(gòu)成比中損傷和中毒穩(wěn)居前位，導(dǎo)致的死亡和殘疾給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。同樣，創(chuàng)傷給急診外科帶來(lái)一系列新的挑戰(zhàn)，對(duì)其發(fā)展、技術(shù)問(wèn)題面臨著重大及長(zhǎng)遠(yuǎn)急需解決的問(wèn)題。DCS手術(shù)在急診實(shí)踐中一直存在，隨著諸多學(xué)者的不斷研究探討與臨床實(shí)踐，這一理念也就逐漸從傳統(tǒng)模式中擺脫出來(lái)[2]。諸多研究表明：DCS手術(shù)在急診實(shí)踐中是近年來(lái)有效提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者搶救成功率的可行性方法，針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷中旨在避免患者發(fā)生致死三聯(lián)征，即凝血障礙、代謝性酸中毒、低溫，引起不可逆生理?yè)p害。在患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)情況下，必須針對(duì)患者創(chuàng)傷情況，改變以往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用簡(jiǎn)單、快捷有效的操作手段進(jìn)行先處理，使創(chuàng)傷部位先得到有效的控制，避免傷情進(jìn)一步惡化，使二次創(chuàng)傷減輕，為患者獲得復(fù)蘇提供有效時(shí)間，同時(shí)為后期再行完整修復(fù)或再次分期手術(shù)打下基礎(chǔ)，提高臨床救治率、存活率。

二、DCS手術(shù)病理生理基礎(chǔ)

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷系多發(fā)性重癥疾患，就內(nèi)臟出血者而言，腸道破損若未能及時(shí)有效的處理，極易增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者機(jī)體處在于生理極限的狀態(tài)下，其生理平衡已嚴(yán)重失調(diào)。創(chuàng)傷多發(fā)病患者預(yù)后也應(yīng)由生理極限決定，而并非單純外科解剖上的修復(fù)達(dá)到成功獲救的目的，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)性重癥疾患中外科手術(shù)起到復(fù)蘇過(guò)程中重要一環(huán)節(jié)[3]。DCS手術(shù)適應(yīng)證是公認(rèn)的患者出現(xiàn)致死三聯(lián)征。首要目的也就是先挽救患者生命。首先盡可能的完善患者生理狀態(tài)以及機(jī)體損害控制，再進(jìn)一步行確定性手術(shù)。

①低體溫：是指機(jī)體組織溫度低于35℃，可抑制血小板功能,對(duì)凝血機(jī)制造成損傷,致凝血障礙，若低溫時(shí)間越長(zhǎng),病死率越高。據(jù)相關(guān)學(xué)者通過(guò)動(dòng)物研究結(jié)果所示，開腹時(shí)機(jī)體熱量散發(fā)快，體溫相對(duì)下降快，機(jī)體溫度低下導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙、心肌功能障礙及凝血障礙等，當(dāng)體溫降至32℃以下時(shí)，死亡率可達(dá)100%，關(guān)腹后可立即減少腹腔熱量的喪失。

②凝血障礙：機(jī)體溫度過(guò)低是引起凝血功能障礙的直接因素。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查研究表明：當(dāng)患者體溫低下時(shí)，其血小板數(shù)量減少，其功能受損，凝血因子減少，而對(duì)溫度敏感的絲氨酸酯酶活性降低,從而影響凝血功能，若患者出血時(shí)間延長(zhǎng),纖溶系統(tǒng)亦受一定的影響。

③代謝性酸中毒：PH值＜7.25，是代謝性酸中毒特征。臨床最為突出的表現(xiàn)即為呼吸變得深而快，呼出氣體中帶異味（酮味），危害可累及心血管、呼吸、消化及神經(jīng)各大系統(tǒng)。同時(shí)，相關(guān)研究指出：患者發(fā)生酸中毒的程度，可作為預(yù)后預(yù)測(cè)因子。

可見，在上述三聯(lián)征聯(lián)結(jié)在一起惡性循環(huán)下,患者血容量丟失，組織持續(xù)性灌注不足，組織從有氧代謝迅速變成無(wú)氧代謝，乳酸堆積等，給傷者生命帶來(lái)巨大威脅。同樣若等到3種因素達(dá)到極限，再?zèng)Q定采取DCS手術(shù)策略常常為時(shí)已晚。應(yīng)當(dāng)在患者出現(xiàn)其中的某項(xiàng)因素時(shí),即可施行DCS手術(shù)。

三、DCS手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷方案

DCS手術(shù)與急診常規(guī)手術(shù)不同，視患者傷情先急后緩的原則進(jìn)行階段性修復(fù)理念，確保生存率為首要目標(biāo)，對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者較適用，以快捷、簡(jiǎn)單的操作手段及時(shí)有效控制傷情，避免機(jī)體惡化，再行ICU復(fù)蘇，最后行確定性手術(shù)，提高生存率和治愈率。DCS手術(shù)技術(shù)原理，初次手術(shù)目標(biāo)是止血、控制感染，阻斷致死三聯(lián)征的進(jìn)展，方案可分三步驟：首先在復(fù)蘇同時(shí)快速評(píng)估，采取簡(jiǎn)短手術(shù)剖腹探查處理，首要目標(biāo)是止血，控制污染、穩(wěn)定生命體征。然后開展ICU綜合性復(fù)蘇，進(jìn)一步糾正致死三聯(lián)征，以及對(duì)重要臟器功能進(jìn)行保護(hù)，控制感染等。最后再次進(jìn)行二期確定性手術(shù)，對(duì)損傷臟器進(jìn)行全面探查、處理遺留問(wèn)題等修復(fù)或重建。車瀟[4]等人，在應(yīng)用DCS手術(shù)對(duì)腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)傷患者研究中，其搶救效率達(dá)96.37%。游錦華[5]等人，在DCS手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用研究中，結(jié)果顯示：DCS手術(shù)組有效率95.7%；而非DCS手術(shù)組有效率73.7%。而馬吾浪[6]的在研究結(jié)果中表明：針對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，救治關(guān)鍵是在原發(fā)性腹部損傷進(jìn)行控制基礎(chǔ)上，盡可能的減少確定性手術(shù)治療，避免造成繼發(fā)性損傷及影響，才能確保患者救治成功率。

四、DCS應(yīng)用前景和發(fā)展方向

DCS手術(shù)理念把外科手術(shù)看作為復(fù)蘇過(guò)程中重要一環(huán)節(jié)，把創(chuàng)傷復(fù)蘇擴(kuò)展到手術(shù)室，以患者的生存為目標(biāo)，合理應(yīng)用可有效降低死亡率。DCS手術(shù)理念是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者救治思路的一個(gè)大的進(jìn)步。近幾年DCS手術(shù)雖得到廣泛應(yīng)用,但也存在諸多問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。相信隨著臨床實(shí)踐的不斷深入以及基礎(chǔ)研究探討，DCS手術(shù)在急診救治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。