李士林，孫偉銘，趙娜，董香麗

1.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西南昌市330006；2.南昌大學第一臨床醫(yī)學院，江西南昌市330006；3.南昌市醫(yī)學科學研究所附屬醫(yī)院，江西南昌市330000

吞咽是指食物經(jīng)口攝入后，經(jīng)過咽腔進入食管，最后傳送入胃的全過程[1]。下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官相關(guān)神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常，均可能導致吞咽障礙。流行病學調(diào)查顯示[2]，吞咽障礙在我國腦卒中(急性期46.3%、恢復期56.9%)、神經(jīng)退行性疾病(阿爾茨海默病40.8%、帕金森病46.2%、多發(fā)性硬化12.5%、脊髓側(cè)索硬化50.0%)、頭頸部腫瘤(鼻咽癌36.6%、喉癌58.4%)和老年人群(一般社區(qū)13.9%、養(yǎng)護機構(gòu)26.4%)中均具有較高的患病率。此外，吞咽障礙也是帕金森病患者常見的非運動癥狀之一[3]。吞咽障礙常導致患者營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎、心理和認知障礙等并發(fā)癥[4]，增加患者病死率和疾病復發(fā)率，影響其生活質(zhì)量[5-6]。目前，吞咽功能障礙治療包括營養(yǎng)管理、促進吞咽功能的物理治療、代償方法、外科手術(shù)等。門德爾松吞咽法是一種提高吞咽安全性和有效性的物理治療方法[7]，在吞咽障礙康復中廣泛應用。本文對門德爾松吞咽法的理論來源、生理機制、操作方式及臨床應用等進行綜述。

1 理論來源

門德爾松吞咽法最初為增強喉部上抬的幅度和時間而設(shè)計，通過增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度，起到氣道保護的效果[8]。目前，已有多個門德爾松吞咽法在吞咽障礙康復中應用并取得良好效果的報道[9-11]。

1987年，Mendelsohn等采用視頻測壓技術(shù)(Manofluorography)對9例正常人和11例建議行吞咽功能障礙檢查患者的食管段功能進行定量檢測。這是門德爾松吞咽法可追溯的最早理論來源[12]。

該研究發(fā)現(xiàn)，正常人在出現(xiàn)吞咽反射、食團通過喉扁桃體之前，喉部先抬高1個椎體加椎間盤以上的高度，促進E波產(chǎn)生；E波助推食團順利進入食管，減小食團殘留量和誤吸發(fā)生率。吞咽障礙患者吞咽反射延遲，喉部抬高功能受損，食團通過喉扁桃體前未出現(xiàn)E波，食團殘留量和誤吸率增大。認為喉部抬高在食管期吞咽功能中有重要作用。環(huán)咽肌切開術(shù)等環(huán)咽部手術(shù)并不能完全改善吞咽功能障礙。據(jù)此，Mendelsohn等提出了改善患者喉部抬高的吞咽療法，即“門德爾松吞咽法”。

2 操作方式

門德爾松吞咽法的重點在于促進患者喉部上抬，包括上抬的幅度和時間?？筛鶕?jù)患者的喉上抬情況，選擇主動或輔助運動方式進行[13]。若患者喉部可以上抬，在吞咽唾液時，讓患者在感覺有喉上提時保持后上抬位置數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌尖頂住硬腭、屏住呼吸，保持數(shù)秒；同時患者示指置于甲狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。若患者喉部上抬無力，治療師用手上推其喉部以促進吞咽[14]：一旦喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的示指與拇指上推喉部并固定。注意要先讓患者誘發(fā)和感到喉部上抬后，再輔以外力，以保持上抬位置[15]。

3 生理機制

3.1 影響吞咽相關(guān)肌群活動

Hoffman等[16]采用高分辨率測壓(high-resolution manometry,HRM)研究門德爾松吞咽法和用力吞咽法對吞咽時咽部壓力的影響，發(fā)現(xiàn)實施門德爾松吞咽法后，口咽壓力上升率降低，口咽松弛時間延長；舌根部壓力峰值降低；食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)松弛殘余壓降低，UES松弛時間延長。Doeltgen等[17]用表面肌電圖結(jié)合HRM的方法研究，結(jié)果也顯示門德爾松吞咽法能降低UES松弛殘余壓，增強舌肌活動。Ⅰnamoto等[18]采用三維動態(tài)CT運動學分析法、Kahrilas等[19]采用視頻測壓法進行的研究結(jié)果也一致。Fukuoka等[20]的研究顯示，門德爾松吞咽法使舌后圓周部與顎接觸更充分，時間延長，這可能是其促進舌骨-喉復合體上抬的機制之一。Bodén等[21]對三種不同吞咽方法的視頻測壓結(jié)果顯示，門德爾松吞咽法使咽部肌肉收縮峰值和收縮持續(xù)時間增加，促進食團向前流動。Gassert等[22]的吞咽肌肉活動功能磁共振研究顯示，舌骨舌肌在使用門德爾松吞咽法后信號活躍。McCullough等[23-24]采用視頻透視觀察門德爾松吞咽法對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽生理的影響，發(fā)現(xiàn)門德爾松吞咽法治療后，患者舌骨運動持續(xù)時間和食管上括約肌開放時間延長。

3.2 代償某些肌肉功能

Pearson等[25]應用肌肉功能磁共振對健康人進行研究，發(fā)現(xiàn)門德爾松吞咽法作用下，舌骨-喉復合體抬高充分，舌骨上肌群和咽縱肌群在舌骨-喉復合體抬高過程中十分活躍。因此，門德爾松吞咽法可代償舌骨上肌群和咽縱肌群的舌骨-喉復合體抬高功能。

3.3 激活大腦皮質(zhì)中吞咽相關(guān)區(qū)域

Peck等[26]采用腦功能磁共振對健康成年人進行研究，結(jié)果顯示，門德爾松吞咽法后大腦雙側(cè)中央后回、雙側(cè)中央前回、雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)額內(nèi)側(cè)回、左側(cè)頂葉下回、左側(cè)邊緣上回和右側(cè)島葉均有明顯激活。提示門德爾松吞咽法可能存在影響吞咽功能的中樞機制。

4 臨床應用

吞咽障礙的病因大致可分為神經(jīng)肌肉功能異常性和結(jié)構(gòu)異常性(器質(zhì)性)兩大類[27]。前者包含腦卒中、帕金森病等，后者包括感染、腫瘤等[1]。當前，門德爾松吞咽法一般聯(lián)合其他康復方法治療吞咽障礙，單獨應用門德爾松吞咽法較為少見。門德爾松吞咽法結(jié)合常規(guī)吞咽康復訓練[9]、生物反饋[10,28]、神經(jīng)肌肉電刺激[29]、球囊擴張術(shù)[6,30-32]和用力吞咽法[33]等，治療神經(jīng)肌肉功能異常性吞咽障礙或結(jié)構(gòu)異常性吞咽障礙。

陳艷紅等[9]的研究顯示，在常規(guī)吞咽康復訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合門德爾松吞咽法，可改善帕金森病并發(fā)吞咽障礙患者的洼田飲水試驗分級。

陳慧芳等[10]在生物反饋及常規(guī)吞咽康復訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合門德爾松吞咽法，腦卒中后假性球麻痹并發(fā)吞咽障礙患者洼田飲水試驗分級改善。郭羽[28]發(fā)現(xiàn)，生物反饋聯(lián)合門德爾松吞咽法對腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能的總有效率為70%(17/24)。

李寄婧等[29]對腦損傷患者分別采用單純吞咽功能訓練(包括門德爾松吞咽法)、單純神經(jīng)肌肉電刺激和兩者聯(lián)合治療，X線透視吞咽功能檢查顯示，綜合治療組吞咽功能優(yōu)于其他兩組。

環(huán)咽肌失弛緩癥是環(huán)咽肌常見疾病，常導致誤吸、反復感染、營養(yǎng)不良等嚴重后果，致病原因尚不明確[30]。目前，臨床常采用球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥引起的吞咽功能障礙[31]。尤愛民等[6]在球囊擴張的基礎(chǔ)上，結(jié)合門德爾松吞咽法治療腦干病變后環(huán)咽肌功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)兩組治療效果相似，但治療組治療時間縮短。劉淑芹[32]對環(huán)咽肌失遲緩癥致吞咽障礙患者采用導尿管球囊擴張聯(lián)合門德爾松、Shaker手法治療，患者吞咽功能明顯改善。施愛群等[33]的研究也有相似結(jié)論。另有報道[34]，門德爾松手法對喉部向上和向前動作不足的患者，有立竿見影的效果，對經(jīng)球囊擴張術(shù)和常規(guī)吞咽康復治療無效的患者療效顯著。

此外，Kim等[35]采用門德爾松吞咽法聯(lián)合用力吞咽法治療腦卒中后吞咽障礙，患者液體和半流體誤吸率有所下降。Lazarus等[36]采用熒光成像觀察發(fā)現(xiàn)，一例右磨牙后鱗狀細胞癌右側(cè)復合切除術(shù)后吞咽困難患者經(jīng)門德爾松吞咽法治療后，吞咽動作協(xié)調(diào)性明顯改善，氣道關(guān)閉與咽喉開放的配合趨于正常。Lazarus等[37]采用視頻透視法觀察3例頭頸部癌癥后吞咽障礙患者，同樣顯示門德爾松吞咽法對改善吞咽協(xié)調(diào)性有顯著作用，同時還發(fā)現(xiàn)門德爾松吞咽法能改善舌根后部運動。

5 小結(jié)

門德爾松吞咽法作為一種常用的吞咽功能訓練方法，對吞咽障礙治療有積極作用?，F(xiàn)有國內(nèi)關(guān)于門德爾松吞咽法的文獻中，小樣本臨床療效觀察占絕大多數(shù)，未見相關(guān)生理機制研究；國外文獻主要采用測壓和影像學等技術(shù)研究門德爾松吞咽法對人體吞咽相關(guān)肌群、中樞的生理影響[38]，鮮見門德爾松吞咽法的臨床療效觀察。

此外，門德爾松吞咽法的臨床應用指征和潛在風險的研究也不足。O'Rourke等[39]發(fā)現(xiàn)，門德爾松手法會造成食管瞬態(tài)流動阻塞，導致食管廣泛加壓和食管蠕動減少，這對于整體吞咽功能和消化道蠕動不利。Doeltgen等[17]發(fā)現(xiàn)，門德爾松吞咽法降低近端食管括約肌收縮力，可能導致食團流動緩慢，加重吞咽困難。這提示門德爾松吞咽法并非適用于所有吞咽功能障礙患者，正確把握其適應癥十分重要。

門德爾松吞咽法的治療理念自Mendelsohn團隊提出以來，被許多從事吞咽障礙治療的學者所運用，但并未形成標準化操作規(guī)范。目前臨床上采用的門德爾松吞咽法可能存在某些不足，如治療師輔助配合患者點頭吞咽時，治療師的手可能因患者下頜阻礙而無法充分幫助患者喉上抬；本課題組嘗試將治療師單手操作改為雙手定位于環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨處提拉，取得較好效果，可作為門德爾松吞咽法的補充手法之一。

隨著表面肌電圖、高分辨率固態(tài)咽食管段壓力測量等量化研究方法的推廣[40]，門德爾松吞咽法的臨床應用研究與作用機制闡明同時進行、相互促進，是未來發(fā)展的方向。